病理性近視脈絡(luò)膜厚度與后鞏膜葡萄腫的關(guān)聯(lián)分析

周彥萍， 宋珉璐， 袁源智*， 汪楓樺*

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院眼科，上海 200032 2. 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院眼科，上海 200080

病理性近視后鞏膜葡萄腫是指眼球壁局部曲率小于周邊眼球的局限性向外膨出[1]。后鞏膜葡萄腫常伴發(fā)嚴重視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮的眼底病變，嚴重損傷視功能[2]。有研究[3-4]認為，后鞏膜葡萄腫是導致脈絡(luò)膜變薄的關(guān)鍵因素。脈絡(luò)膜循環(huán)為外層視網(wǎng)膜提供氧分和營養(yǎng)物質(zhì)[5]，脈絡(luò)膜受損可能是影響視功能的主要原因。近年來，隨著光學相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)設(shè)備的發(fā)展，增強深度掃描技術(shù)(enhanced depth imaging, EDI)[6]使得脈絡(luò)膜量化得以實現(xiàn)。脈絡(luò)膜萎縮受年齡、眼軸、性別等多種因素的影響。脈絡(luò)膜厚度下降是診斷近視早期眼底萎縮(豹紋狀眼底)的特異性指標之一[7]，但目前尚不確定脈絡(luò)膜萎縮是否為診斷后鞏膜葡萄腫的指標。因此，本研究通過對比分析伴和不伴后鞏膜葡萄腫的病理性近視患者的眼底特征，進一步探討脈絡(luò)膜厚度下降與后鞏膜葡萄腫的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性連續(xù)收集2013年4月至12月在上海市第一人民醫(yī)院眼科門診就診并診斷為病理性近視的患者129例。其中，男性37例、女性92例，年齡21～65歲，平均(44±13)歲。納入標準：未散瞳情況下近視度數(shù)超過-6.00 D或眼軸長度大于或等于26.5 mm的高度近視患者。排除標準：明顯屈光介質(zhì)渾濁而影響眼底檢查患者；有眼部手術(shù)史，包括接受任何一種近視矯正手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、內(nèi)眼手術(shù)和眼外傷手術(shù)史患者；除病理性病理改變之外的其他眼部疾病，如青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性、中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜動靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、眼部腫瘤等；半年內(nèi)接受光動力治療脈絡(luò)膜新生血管者或半年內(nèi)接受玻璃體腔注射貝伐單抗、雷珠單抗等抗血管內(nèi)皮生長因子生物制劑者；弱視、先天性近視患者；高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病患者；不能配合完成眼部系統(tǒng)檢查的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 眼部系統(tǒng)檢查 所有患者均完成以下檢查：(1)未散瞳情況下屈光度檢測，隨后由指定驗光師進行國際標準視力表驗光檢查，獲得最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)，BCVA轉(zhuǎn)換為logMAR視力(最小分辨視角，minimum angle of resolution，MAR)，記錄為logMAR=lg (1/小數(shù)視力)；(2)眼軸測量(IOLMaster, Carl Zeiss, 德國)；(3)眼壓檢查(TX-20, Canon, 日本)；(4)眼底照相(Canon CR-DGi 或Topcon TRC-50DX, 日本)；(5)眼部B超檢查(B-scan, Quantel Medical, 法國)；(6)對完成眼內(nèi)壓測量的患者用復方托吡卡胺滴眼液進行充分散瞳，由指定醫(yī)師進行雙目間接檢眼鏡檢查，明確后鞏膜葡萄腫及病變累及的范圍(圖1)。

圖1 病理性近視合并后鞏膜葡萄腫眼底所見

A：后鞏膜葡萄腫累及視盤鼻側(cè)及后極部，眼底表現(xiàn)為彌漫性萎縮；B：后鞏膜葡萄腫局限于后極部視盤顳側(cè)，視盤鼻側(cè)無累及，眼底表現(xiàn)為局灶性萎縮. 黃色箭頭為后鞏膜葡萄腫邊界范圍

1.3 OCT掃描和脈絡(luò)膜厚度測量 本研究采用Cirrus 4000型高清掃描儀(5.2版; Carl Zeiss Meditec, 德國)，對所有入組患者進行雙眼OCT檢查，采用黃斑容積512×128掃描及6 mm高清5線水平和垂直方掃描模式(EDI模式)。中心凹下脈絡(luò)膜厚度(central subfoveal choroidal thickness, CSFCT)指中心凹處視網(wǎng)膜色素上皮層外側(cè)邊緣至脈絡(luò)膜鞏膜交界面的垂直距離。OCT檢查時，在水平掃描線和垂直掃描線上測量，取水平與垂直位的平均值，記錄為CSFCT。

1.4 眼底萎縮程度分級 根據(jù)眼底照相，依照病理性近視META-PM分級[2]，將眼底萎縮程度分為豹紋狀眼底(C1)、彌漫性萎縮(C2)、局灶性萎縮(C3)、黃斑萎縮(C4)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 129例患者，共258眼。其中，52例(80眼)患后鞏膜葡萄腫，其中28例診斷為雙眼后鞏膜葡萄腫、24例診斷為單眼后鞏膜葡萄腫；77例無后鞏膜葡萄腫。結(jié)果(表1)表明：后鞏膜葡萄腫組患者年齡更大、矯正視力更差、屈光度數(shù)更深、眼軸更長，CSFCT減小(P<0.05)。

表1 兩組病理性近視患者一般資料的比較

CSFCT：中心凹下脈絡(luò)膜厚度;1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者按年齡和性別1∶1配對后一般資料及眼底特征比較 將兩組患者進行年齡、性別1∶1配對，結(jié)果(表2)表明：伴后鞏膜葡萄腫組較無后鞏膜葡萄腫組患者屈光度數(shù)更深、眼軸更長、CSFCT更薄，且眼底萎縮更嚴重(P< 0.001)。

表2 兩組患者按年齡和性別1∶1配對后一般資料及眼底特征比較

*McNemar檢驗：同組間C2、C3、C4與C1 相比;1 mmHg=0.133 kPa

2.3 影響后鞏膜葡萄腫的多因素logistics回歸分析 結(jié)果(表3)表明：年齡增長、眼軸變長、CSFCT變薄是后鞏膜葡萄腫的危險因素(P<0.001)；矯正年齡、眼軸和CSFCT中的2項指標后，另一項指標仍為后鞏膜葡萄腫的危險因素(P<0.001)。

表3 影響后鞏膜葡萄腫的多因素logistics回歸分析

*矯正年齡、眼軸和CSFCT中的其他2項. CSFCT:中心凹下脈絡(luò)膜厚度

2.4 ROC分析有效指標的診斷價值 結(jié)果(圖2、表4)表明：CSFCT診斷后鞏膜葡萄腫的AUC最大，為0.866；Youden指數(shù)最大化時，其診斷后鞏膜葡萄腫的靈敏度為90.0%、特異度為68.8%。其次為眼軸(AUC = 0.827)、年齡(AUC = 0.786)。

圖2 診斷后鞏膜葡萄腫有效指標的ROC曲線

3 討 論

后鞏膜葡萄腫是病理性近視的特征性改變，其確切發(fā)病機制仍不明確。目前認為，眼軸惡性增長和年齡增長是可能形成后鞏膜葡萄腫的危險因素之一，后極部鞏膜在眼軸增長時逐步擴張變薄，向后形成局限性膨隆，即后鞏膜葡萄腫。鞏膜變薄是后鞏膜葡萄腫的關(guān)鍵因素[8-9]。脈絡(luò)膜介于鞏膜與視網(wǎng)膜之間，是一層豐富的血管組織，除營養(yǎng)外層視網(wǎng)膜外，亦可分泌生長因子刺激或抑制鞏膜生長；同時，一定厚度的脈絡(luò)膜能影響信號從視網(wǎng)膜向鞏膜的傳遞，相當于信號通路上的屏障作用，從而參與調(diào)控鞏膜生長或眼軸變化[5]。因此，本研究通過對比分析伴后鞏膜葡萄腫和不伴后鞏膜葡萄腫的病理性近視患者一般資料和眼底特征，從而探討年齡、眼軸、CSFCT與后鞏膜葡萄腫之間的關(guān)系。

表4 診斷后鞏膜葡萄腫有效指標的AUC、靈敏度和特異度

AUC：曲線下面積；CSFCT：中心凹下脈絡(luò)膜厚度;*Youden指數(shù)最大化時取值

3.1 后鞏膜葡萄腫的危險因素 本研究回顧連續(xù)性病例129例258眼，雙眼均診斷為病理性近視。根據(jù)既往B超和眼底檢查記錄，將28例雙眼及24例單眼后鞏膜葡萄腫病例納入伴后鞏膜葡萄腫組，77例雙眼無后鞏膜葡萄腫病例納入無后鞏膜葡萄腫組。結(jié)果表明，與無后鞏膜葡萄腫組患者相比，伴后鞏膜葡萄腫的病理性近視患者年齡更大、眼軸更長、近視更深、視功能更差。后鞏膜葡萄腫發(fā)生的危險因素有一定爭議。一些研究[3,10-12]認為，后鞏膜葡萄腫形成與眼軸變長相關(guān)；另有研究[13-16]認為，年齡增長才是后鞏膜葡萄腫形成的關(guān)鍵危險因素；而Ohno-Matsui等[14]發(fā)現(xiàn)，年齡、性別與后鞏膜葡萄腫的形成密切相關(guān)，眼軸長度與后鞏膜葡萄腫無明顯相關(guān)性；眼軸小于26.5mm的近視患眼亦可發(fā)生后鞏膜葡萄腫[16]。因此，本研究進一步通過年齡、性別的1∶1匹配，對比分析伴和不伴后鞏膜葡萄腫患眼的臨床特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后鞏膜葡萄腫組具有眼軸長、近視深、中心凹下脈絡(luò)膜更薄的臨床特征；與Zhou等[3]人口學研究結(jié)果一致。

3.2 后鞏膜葡萄腫的病理改變 后鞏膜葡萄腫是病理性近視的特征性標志之一。隨著病理性近視發(fā)展，后鞏膜葡萄腫可加重脈絡(luò)膜循環(huán)障礙，繼發(fā)脈絡(luò)膜萎縮、漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、出血、瘢痕化等一系列病變，嚴重損害視功能。本研究發(fā)現(xiàn)，后鞏膜葡萄腫患眼的眼底萎縮程度更嚴重。既往研究[2, 17]認為，豹紋狀眼底作為病理性近視的早期改變，大多不存在嚴重眼底病變，可以認作非病理性近視改變。本研究中，后鞏膜葡萄腫組有17眼(24%)表現(xiàn)為豹紋狀眼底，其余眼底為彌漫性萎縮(57眼)、局灶性萎縮(7眼)、黃斑萎縮(7眼)，萎縮較于無后鞏膜葡萄腫組重(P<0.001)。后鞏膜葡萄腫患眼后極部局部擴張明顯，伴Bruch膜擴張、延展，而Bruch膜斷裂易繼發(fā)眼底出血、漆裂紋等并發(fā)癥[18]。此外，伴后鞏膜葡萄腫的患眼后極部鞏膜不斷擴張導致脈絡(luò)膜厚度進一步下降，光感受器細胞因氧分及營養(yǎng)匱乏，功能和結(jié)構(gòu)惡化，最終導致低視力發(fā)生。因此，對于超高度近視伴長眼軸和脈絡(luò)膜萎縮者，應(yīng)仔細檢查后極部及周邊視網(wǎng)膜，一旦發(fā)現(xiàn)后鞏膜葡萄腫，應(yīng)囑患者加強隨訪，必要時行后鞏膜加固術(shù)預防視功能惡化。

3.3 后鞏膜葡萄腫的防治 病理性近視患者早期可表現(xiàn)為豹紋狀眼底，無明顯視力下降或視物變形等癥狀，僅表現(xiàn)為脈絡(luò)膜厚度減小，而無視網(wǎng)膜異常改變[7]。本研究發(fā)現(xiàn)伴后鞏膜葡萄腫的病理性近視患者CSFCT下降，多因素logistics回歸分析提示，年齡、眼軸與后鞏膜葡萄腫形成正相關(guān)，而CSFCT與后鞏膜葡萄腫形成負相關(guān)。研究[19]發(fā)現(xiàn)，去除鞏膜支撐的脈絡(luò)膜仍能在正常眼內(nèi)壓或眼內(nèi)壓增加時維持一定張力。而對于病理性近視患者，眼軸變長、極度擴張的后極部使脈絡(luò)膜厚度顯著減小，脈絡(luò)膜失去原有功能而更易形成后鞏膜葡萄腫。后鞏膜加固術(shù)可顯著改善長眼軸后鞏膜葡萄腫患者的預后[20-21]。本研究認為，如果研發(fā)出可以穩(wěn)定脈絡(luò)膜血流及其原有功能的藥物，患者視功能有望進一步得到改善。因此，后鞏膜葡萄腫的防治對于預防病理性近視患者視功能受損加重具有重要意義。

3.4 年齡、眼軸、CSFCT對后鞏膜葡萄腫的診斷價值 既往研究[7]發(fā)現(xiàn)，CSFCT下降對診斷早期豹紋狀眼底有較高的靈敏度(81.8%)和特異度(74.2%)。本研究采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CSFCT診斷后鞏膜葡萄腫的AUC最高(0.866)，其次為眼軸(AUC = 0.827)，年齡的AUC最小(0.786)。因此，CSFCT和眼軸可能是診斷后鞏膜葡萄腫的有效指標。研究[22]發(fā)現(xiàn)，葡萄腫內(nèi)脈絡(luò)膜厚度較葡萄腫外緣脈絡(luò)膜厚度更薄，界限明顯，提示后鞏膜葡萄腫與脈絡(luò)膜厚度減小具有顯著相關(guān)性。然而，國外研究[16]認為，眼軸變長并不是后鞏膜葡萄腫形成的必要條件，短眼軸也可伴發(fā)后鞏膜葡萄腫。本研究發(fā)現(xiàn)，當后鞏膜葡萄腫發(fā)生位置遠離中心凹，如少數(shù)后鞏膜葡萄腫發(fā)生于視盤鼻側(cè)、下方或視盤時，眼軸不能反映后鞏膜葡萄腫發(fā)生與否；而大多數(shù)后鞏膜葡萄腫(寬黃斑型和窄黃斑型)病變累及黃斑，眼軸可反映后鞏膜葡萄腫的深度。因此，對于后鞏膜葡萄腫，眼軸可能具有較高的敏感度，但特異度不高。這同時說明，后鞏膜葡萄腫的發(fā)生、發(fā)展可能由多種因素導致。

綜上所述，伴后鞏膜葡萄腫的病理性近視患者具有年齡較大、近視較深、眼軸較長和CSFCT下降等臨床特征。后鞏膜葡萄腫是脈絡(luò)膜萎縮的關(guān)鍵因素，患者眼底視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮嚴重，但CSFCT下降并不是診斷后鞏膜葡萄腫的特異性指標。臨床醫(yī)師在工作中應(yīng)關(guān)注病理性近視患者是否伴發(fā)后鞏膜葡萄腫；對于已發(fā)生后鞏膜葡萄腫的患者應(yīng)加強隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)早治療才能延緩視功能惡化。本研究的不足之處：(1)使用蔡司Cirrus 4000 OCT-EDI掃描模式，鞏膜厚度無法測量；(2)缺乏廣角OCT掃描和廣角眼底照相；(3)為回顧性研究，缺乏長期隨訪資料。