電復(fù)律治療心臟瓣膜手術(shù)后心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的療效及影響因素

陳小芳 王東進(jìn)

心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)是臨床常見的心律失常之一,患者常有心悸、胸悶等不適主訴,影響其生活質(zhì)量。心臟外科術(shù)后,心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的發(fā)生率約40%～60%。心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)可使心輸出量下降20%～25%、心功能下降甚至心力衰竭,心臟重塑以及心房或心室腔內(nèi)血栓形成致血栓栓塞等心腦血管事件[1-2]。研究表明,術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生明顯增加患者的病死率、再入院率以及住院總費(fèi)用[3-5]。電復(fù)律是使心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)復(fù)律的一種有效的治療方法,可使患者的左心房有效收縮,改善心功能,減少栓塞的發(fā)生,減輕不適癥狀。筆者對(duì)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科收治的心臟瓣膜外科術(shù)后繼發(fā)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者行電復(fù)律治療，現(xiàn)評(píng)價(jià)其療效及影響因素。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟瓣膜手術(shù)后,依據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖檢查結(jié)果確診為心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的患者。(2)經(jīng)食道心臟超聲檢查未提示左心房有血栓,或住院前已行有效抗凝治療至少3周[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)持續(xù)3周保持在2.0 ～ 3.0]。(3)心功能好,能耐受電復(fù)律。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未行外科手術(shù)的患者。(2)資料不齊全的患者。(3)經(jīng)食道心臟超聲檢查提示左心房有血栓的患者?；仡櫺苑治瞿暇┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科2011年1月至2014年6月收治的已行心臟瓣膜手術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)并行電復(fù)律的患者91例,其中男性39例,女性52例；年齡26 ～ 76歲,平均(54.3±11.1)歲。

心律失常類型:心房顫動(dòng)患者43例,心房撲動(dòng)患者48例。其中76例為外科術(shù)前已發(fā)生過心房顫動(dòng)且術(shù)后再次復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的患者；5例為新發(fā)心房顫動(dòng)患者；10例為新發(fā)心房撲動(dòng)患者。手術(shù)方式:雙瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)(BVR)+(TVP)39例,二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)(MVR)+(TVP)36例,二尖瓣成形術(shù)+三尖瓣成形術(shù)(MVP)+(TVP)10例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+二尖瓣成形術(shù)+三尖瓣成形術(shù)(AVR)+(MVP)+(TVP)6例。其中無一例患者在心內(nèi)科行介入下心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融。納入研究對(duì)象中曾在外科手術(shù)中行外科心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation,RFCA)72例。

二、方法

(一)電復(fù)律治療

所有患者均在病房或重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行電復(fù)律治療?；颊呷朐汉笮醒Ｒ?guī)、生化全套、凝血三項(xiàng)、甲狀腺功能、血鎂、BNP等檢查,血鉀、血鎂偏低者給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂對(duì)癥處理,電復(fù)律治療前禁食禁水6～8 h。復(fù)律前測(cè)量血壓、血氧飽和度,給予復(fù)查心電圖確診為心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)者吸氧和血氧飽和度監(jiān)測(cè),開通靜脈通路,持續(xù)靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液,丙泊酚1.0～2.5 mg/kg緩慢靜脈推注(老年及體弱者適當(dāng)減少用量)。確定患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后以雙向波 100 J～150 J 能量對(duì)患者行同步電復(fù)律:電極板緊壓患者胸壁,于患者呼氣末放電。觀察其心電監(jiān)測(cè)變化:若患者恢復(fù)竇性心律,則停止電復(fù)律,并繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)變化15 min左右。若仍呈現(xiàn)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心電活動(dòng)特征,則以雙向波 150 J 再次行同步電復(fù)律1次。對(duì)于連續(xù)電復(fù)律3次仍無法恢復(fù)竇性心律者,應(yīng)停止電復(fù)律,觀察1 d后出院。

(二)電復(fù)律后治療

心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)復(fù)律成功后,予口服胺碘酮(可達(dá)龍), 0.2 g/次,1次/d,持續(xù)用藥 3 個(gè)月左右后停用胺碘酮。對(duì)于心房?jī)?nèi)徑明顯增大、心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)可能性大以及距離外科術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者,胺碘酮服用時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。在服用胺碘酮的期間注意復(fù)查胸部X線片、肝功能及甲狀腺功能。

瓣膜成形或生物瓣膜置換術(shù)患者復(fù)律成功后,使用華法林抗凝治療4周后可停藥。對(duì)于復(fù)律不成功或行機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者,繼續(xù)長(zhǎng)期行華法林抗凝治療,要求INR達(dá)到2.0～3.0。

(三)分組以電復(fù)律即時(shí)成功與否將患者分成兩組,電復(fù)律成功組和電復(fù)律不成功組,電復(fù)律結(jié)束后竇性心律維持時(shí)間>10 min即視為電復(fù)律是成功的。

三、觀察指標(biāo)

(一)一般情況比較在電復(fù)律前收集患者的臨床資料及抽血化驗(yàn)檢查結(jié)果如姓名、性別、年齡、既往房顫病史、房顫發(fā)作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、BNP、左心房?jī)?nèi)徑,根據(jù)患者癥狀評(píng)估患者心功能(NYHA分級(jí)),根據(jù)心電圖及心電監(jiān)測(cè)記錄患者電復(fù)律前心率。

(二)電復(fù)律成功率電復(fù)律結(jié)束后竇性心律維持時(shí)間>10 min即視為電復(fù)律成功。

(三)影響電復(fù)律成功的因素分析通過查閱文獻(xiàn)資料,對(duì)可能影響患者電復(fù)律成功的因素用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行篩選和分析。

(四)隨訪復(fù)發(fā)率

對(duì)復(fù)律成功的患者進(jìn)行為期6個(gè)月的電話隨訪,每月定期電話隨訪1次,建議患者查常規(guī)心電圖或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖,并告知檢查結(jié)果,無失訪患者。隨訪期內(nèi)維持竇性心律≥3個(gè)月,視為不復(fù)發(fā)；出現(xiàn)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過速等心律時(shí)均計(jì)為復(fù)發(fā)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、電復(fù)律成功率及兩組患者一般情況

91例患者中有75例患者電復(fù)律后立即恢復(fù)竇性心律,即時(shí)成功率82.4%。16例(17.6%)患者電復(fù)律未成功,其中有1例(6.2%)為心房撲動(dòng)患者,余均為心房顫動(dòng)患者。兩組患者一般情況比較見表1。

二、電復(fù)律成功率的影響因素分析

單變量分析結(jié)果表明，NYHA心功能分級(jí)、電復(fù)律前血清BNP水平、電復(fù)律前左房?jī)?nèi)徑、電復(fù)律前心律失常類型、外科術(shù)前心房顫動(dòng)病程對(duì)電復(fù)律成功率有明顯影響；手術(shù)方式以及電復(fù)律時(shí)間距離外科手術(shù)時(shí)間對(duì)復(fù)律成功率無明顯影響。術(shù)前心功能好、血清BNP水平低、左房?jī)?nèi)徑較小、心房撲動(dòng)、外科術(shù)前心房顫動(dòng)病程較短的患者成功率高(表2)。將logistic單變量分析的所有陽(yáng)性結(jié)果均帶入Logistic多變量分析中,結(jié)果表明左心房?jī)?nèi)徑是心臟瓣膜術(shù)后患者心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)電復(fù)律治療成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(表3)。

三、竇性心律維持率

6個(gè)月的隨訪期結(jié)束后,仍有64例維持竇性心律,竇性心律維持率85.3%。電話或門診隨訪患者主訴恢復(fù)竇性心律后無心慌胸悶等不適,活動(dòng)耐量較前明顯增加,提示患者活動(dòng)能力和生活質(zhì)量能得到明顯提高。

表1 心臟瓣膜外科手術(shù)后繼發(fā)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者的基本臨床特征[例(%)]

注:NYHA為美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì),BNP為B型腦鈉肽,RFCA為心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù),LAD為左房?jī)?nèi)徑,MVR為二尖瓣置換術(shù),TVP為三尖瓣成形術(shù),AVR為主動(dòng)脈瓣置換術(shù),MVP為二尖瓣成形術(shù),BVR為雙瓣置換術(shù)

表2 以電復(fù)律成功與否為因變量的單變量Logistic 回歸分析結(jié)果

注:NYHA為美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì),BNP為B型腦鈉肽

表3 以復(fù)律成功與否為應(yīng)變量的多變量Logistic回歸分析結(jié)果

注:NYHA為美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì),BNP為B型腦鈉肽

討 論

心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)是臨床上常見的一種心律失常,多數(shù)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者有心悸、胸痛、呼吸困難、乏力、頭暈等癥狀, 并可引起血流動(dòng)力學(xué)異常和血栓栓塞, 從而增加致病率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用。心臟瓣膜術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率高,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率高達(dá)40%,心臟瓣膜術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率為35%～40%,冠狀動(dòng)脈搭橋并瓣膜術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率更是高達(dá)60%[6-7]。而心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)可引起血流動(dòng)力學(xué)異常和血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,使患者的致殘率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用增高。非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦栓塞的危險(xiǎn)性是沒有心房顫動(dòng)患者的5～7倍；心房顫動(dòng)合并瓣膜病時(shí),患者發(fā)生腦栓塞的比例更大,比正常竇性心律者高17倍；冠心病患者并發(fā)心房顫動(dòng)時(shí),病死率是竇性心律者的2～3倍[8]。因此,在心臟瓣膜手術(shù)后,有效防治心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng),對(duì)患者取得良好預(yù)后極為重要。研究表明:炎性反應(yīng)參與了心臟瓣膜術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生過程[9],年齡則是心臟瓣膜術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的最強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素[10]。對(duì)于存在術(shù)后心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)高危因素的心臟瓣膜手術(shù)患者需要高度警惕,嚴(yán)密觀察。一旦發(fā)生心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng),除進(jìn)行針對(duì)原發(fā)病的病因治療外,還應(yīng)依據(jù)心房顫動(dòng)的3個(gè)主要治療策略及時(shí)采取相應(yīng)措施:復(fù)律并維持患者竇性心律、控制心室率和預(yù)防栓塞并發(fā)癥。藥物復(fù)律常用Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ類抗心律失常藥:有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺腆酮,沒有器質(zhì)性心臟病可選Ⅰ類抗心律失常藥。而當(dāng)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)導(dǎo)致了血流動(dòng)力學(xué)障礙、心絞痛發(fā)作,或患者經(jīng)藥物治療失敗,或患者不能耐受藥物治療且有轉(zhuǎn)律適應(yīng)證的,可考慮電復(fù)律治療。

程遠(yuǎn)植等[11]對(duì)行人工瓣膜置換術(shù)后的318例心房顫動(dòng)患者行體外同步直流電復(fù)律治療,結(jié)果顯示，315例(98.7%)患者即刻轉(zhuǎn)為了竇性心律,隨訪(2.7±1.3)年后,患者的竇性心律維持率高達(dá)97.8%。而本研究中,91例心臟瓣膜病術(shù)后的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者行電復(fù)律治療的即時(shí)成功率為82.4%(75/91)。兩項(xiàng)研究在電復(fù)律對(duì)心臟瓣膜病術(shù)后心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者治療的有效性上達(dá)成一致結(jié)論,但本研究患者的即時(shí)成功率和竇性心律維持率均低于程遠(yuǎn)植等的報(bào)告,其原因可能為本研究中所選取研究對(duì)象的病種較復(fù)雜、病情較重、心功能較差、年齡較大以及樣本量小。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者的電復(fù)律成功率低、效果差,因此臨床大多放棄對(duì)這些患者采取進(jìn)一步治療。但是伴有心臟瓣膜病變的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者,在行心臟瓣膜手術(shù)治療后,由于形成心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的原發(fā)因素被解除,左心房回縮,左心房壓力下降,血流動(dòng)力學(xué)改善,使這些患者的成功復(fù)律成為可能,聯(lián)合抗心律失常藥物時(shí),還可能取得更好的療效。Zeriouh等[12]的研究表明，聯(lián)合使用維那卡蘭和氟卡尼可增加心臟術(shù)后心房顫動(dòng)患者電復(fù)律的成功率。錢峰等[13]對(duì)164例風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的隨機(jī)對(duì)照研究表明:胺碘酮的應(yīng)用可以幫助獲得較高的即時(shí)電復(fù)律成功率[92.7%(152/164例)]和竇性心律維持率[78.0%(128/164)],聯(lián)合雷米普利還可進(jìn)一步提高竇性心律的維持率[86.8%(66/76例)]。本研究中,患者在采用電復(fù)律治療成功后,使用胺碘酮輔助治療,也取得了良好的竇性心律維持率維持率[85.3%(64/75)],結(jié)果與錢峰等的研究相似。

本研究電復(fù)律使用的功率為100～150 J,主要考慮的是本組病例中心房撲動(dòng)患者偏多,患者體重較輕,且使用的是雙相波。

除輔助藥物治療外,本研究進(jìn)一步對(duì)可能影響電復(fù)律成功率的其他因素進(jìn)行單變量Logistic回歸分析。結(jié)果表明，NYHA心功能分級(jí)、電復(fù)律前血清BNP水平、電復(fù)律前左房?jī)?nèi)徑、電復(fù)律前心律失常類型、外科術(shù)前心房顫動(dòng)病程對(duì)其成功率有明顯影響,而手術(shù)術(shù)式以及電復(fù)律時(shí)間距離外科手術(shù)時(shí)間則無明顯影響；且術(shù)前心功能好、血清BNP水平低、左房?jī)?nèi)徑較小、心房撲動(dòng)、外科術(shù)前心房顫動(dòng)病較短的患者成功率高。多變量Logistic回歸分析結(jié)果則表明，左心房?jī)?nèi)徑是心臟瓣膜術(shù)后心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)電復(fù)律成功與否的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。研究結(jié)果提示，對(duì)于心臟瓣膜術(shù)后的患者要盡早復(fù)查,尤其是術(shù)前就診斷心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的患者通過外科手術(shù)術(shù)后早期恢復(fù)竇性心律的患者,再次出現(xiàn)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng),可以盡早行復(fù)律治療,藥物復(fù)律不成功的患者可盡早行電復(fù)律治療,在電復(fù)律之前,用藥物改善患者心功能,可提高患者電復(fù)律的成功率。

體外同步直流電復(fù)律操作簡(jiǎn)便、所需時(shí)間短、成功率高、安全性大、副作用小且花費(fèi)少。Hellman等[14]對(duì) 2 530 例心房顫動(dòng)患者實(shí)行了 4 356 次電復(fù)律,隨訪30 d的結(jié)果表明，心房顫動(dòng)患者進(jìn)行電復(fù)律治療導(dǎo)致的血栓栓塞(0.1%)、死亡(0.1%)以及>5s心臟停搏(0.7%)等不良事件發(fā)生率是很低的,也是可以接受的。Shin等[15]對(duì) 1 100 例心房顫動(dòng)患者實(shí)行電復(fù)律,成功率87%(947/1 100),與本研究相似。對(duì)這些患者隨訪30 d,有5例(0.5%)患者發(fā)生了腦卒中,5例(0.5%)發(fā)生了大出血,其中既往有卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作史、心力衰竭是血栓栓塞或出血的預(yù)測(cè)因子；另有8例患者在隨訪期間因心動(dòng)過緩住院,其中3例患者行永久性起搏器植入術(shù),操作前心率偏慢是電復(fù)律后心動(dòng)過緩的主要原因,總的不良事件的發(fā)生率很低,可以接受。但是在行電復(fù)律時(shí)應(yīng)該考慮到發(fā)生這些不良事件的危險(xiǎn)因素,盡量避免或減少這些不良事件的發(fā)生率。

總之,心臟瓣膜術(shù)后,尤其是術(shù)中同時(shí)行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后,對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的患者,只要正確掌握電復(fù)律應(yīng)用指征和方法,就能獲得較高的成功率和遠(yuǎn)期維持率,使患者術(shù)后持續(xù)性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)恢復(fù)竇性心律,提高其活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

本研究的不足之處是樣本量太小,隨訪時(shí)間偏短,以后我們會(huì)繼續(xù)增加樣本量,并繼續(xù)隨訪心臟瓣膜術(shù)后心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)行電復(fù)律治療的患者的治療效果及其影響因素。