家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)在社區(qū)高血壓患者中的應(yīng)用價值

蘇彰　梁雪歡　林娟娟

摘要目的：探究家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)在社區(qū)高血壓患者中的應(yīng)用價值。方法：收治高血壓患者156例，隨機(jī)分為兩組各78例。對照組采用常規(guī)健康管理，觀察組采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理。對比兩組干預(yù)管理前后血壓變化及患者自我健康管理能力。結(jié)果：觀察組干預(yù)后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組干預(yù)后合理飲食率、血壓監(jiān)測率、治療依從率、定期運(yùn)動率、情緒控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在社區(qū)高血壓患者中實施家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)，更有利于合理地控制血壓水平，增強(qiáng)患者自我健康管理能力。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生式簽約服務(wù);社區(qū);高血壓

高血壓是臨床常見慢性疾病之一，可增加心腦血管疾病、腎臟疾病發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的健康和生存質(zhì)量。家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)模式是新興的慢性病醫(yī)療服務(wù)管理模式，可為患者提供更加綜合的健康管理服務(wù)"。對此，本研究對78例高血壓患者采用家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)模式進(jìn)行高血壓疾病控制管理，并取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2017年9月-2018年8月收治高血壓患者156例，均符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn);其中男86例，女70例;年齡40～75歲，平均（67.2±2.9）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙;②繼發(fā)性高血壓;③存在降壓藥用藥禁忌;④合并惡性腫瘤;⑤合并精神疾病、意識障礙、言語理解功能障礙、認(rèn)知功能障礙、聽力障礙及老年癡呆等影響本研究試驗結(jié)果的疾病。所有患者均簽署知情同意書。將156例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各78例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法：（1）對照組采用常規(guī)健康管理：如一次性口頭講解高血壓危害、治療方法、日常生活管理等。（2）觀察組采用家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)健康管理：①建立健康檔案：詢問患者年齡、家庭住址、聯(lián)系電話等一般資料，并記錄患者高血壓病史、典型癥狀、對疾病認(rèn)知程度等信息。②明確簽約責(zé)任人：成立社區(qū)管理服務(wù)團(tuán)隊，并進(jìn)行職業(yè)技能及管理模式培訓(xùn)，明確具體簽約責(zé)任醫(yī)生和患者簽約對象，為患者提供一對一式的健康管理服務(wù)。③制定管理計劃：根據(jù)患者實際情況，對患者進(jìn)行危險因素分析，如吸煙、飲酒、飲食不科學(xué)、缺乏運(yùn)動、心理壓力大、作息不規(guī)律、工作負(fù)擔(dān)大等，并制定個性化高血壓健康管理計劃。④健康管理干預(yù)：通過定期家訪、電話、微信等形式，對患者及直系親屬進(jìn)行健康教育，講解高血壓疾病特點、臨床癥狀、危害，及時回答患者提出的問題;講解心理壓力、工作壓力對病情的影響;講解合理飲食、定期運(yùn)動、建立良好生活習(xí)慣對控制血壓的積極意義;講解定期血壓監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥對降血壓的作用。⑤健康打卡制度：為患者制定血壓控制目標(biāo)，并與患者及家屬建立健康打卡制度，患者每天通過微信、電話的形式，告知醫(yī)生血壓水平、服藥情況及自我健康管理情況;醫(yī)生每間隔3個月到家隨訪，記錄患者健康管理情況，家訪期間及時糾正患者血壓控制不良行為，對高齡或病情嚴(yán)重者，提供每天電話用藥提醒服務(wù)。兩組均實施健康管理6個月。

觀察指標(biāo)：①觀察對比兩組干預(yù)前后血壓控制效果;②對比兩組患者自我健康管理能力。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用x'檢驗;計量資料以（x±s）表示，采用1檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者干預(yù)前后血壓水平比較：兩組患者干預(yù)后SBP、DBP水平均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組干預(yù)后血壓水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

兩組患者自我健康管理能力比較：觀察組干預(yù)后各項健康管理能力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

討論

家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)是一種新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，以社區(qū)管理服務(wù)團(tuán)隊為主，在患者家庭自愿簽約基礎(chǔ)上，與患者家庭簽訂家庭醫(yī)生式健康管理簽約服務(wù)，給予患者更加綜合、主動、連續(xù)、系統(tǒng)化的健康管理服務(wù)]。

本研究對社區(qū)高血壓患者實施家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)，通過建立健康檔案，使醫(yī)生能夠動態(tài)掌握患者病情，同時，隨著患者病情改善，逐漸調(diào)整管理干預(yù)方案，為患者制定個性化健康管理服務(wù)，以獲得更為理想的干預(yù)效果4。在成立社區(qū)管理服務(wù)團(tuán)隊后，對團(tuán)隊成員進(jìn)行相關(guān)技能培訓(xùn)，并與高血壓患者建立固定健康管理關(guān)系，并深化家庭醫(yī)生簽約責(zé)任人服務(wù)內(nèi)涵，目標(biāo)更為明確地為患者進(jìn)行高血壓健康管理。通過簽約管理，可使簽約醫(yī)生更深入地了解患者病情，明確影響血壓變化的危險因素，并制定相應(yīng)的健康管理計劃，使高血壓健康管理更具針對性。在具體健康管理干預(yù)中，通過多種形式對患者宣講高血壓相關(guān)知識，并對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等多方面進(jìn)行監(jiān)督管理;同時，建立健康打卡制度，監(jiān)督患者血壓管理效果和自我健康管理行為，使患者主動參與到高血壓管理中，并綜合評估患者血壓控制情況，為患者提供可持續(xù)性健康管理服務(wù)5）。

本研究結(jié)果表明，家庭醫(yī)師簽約服務(wù)有助于進(jìn)一步控制血壓，與此同時，患者可根據(jù)自身血壓水平變化，及時向醫(yī)生進(jìn)行咨詢，并在醫(yī)生督促下，提高自我健康管理能力。

綜上所述，在社區(qū)高血壓患者中開展家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)，有助于進(jìn)一步控制血壓水平，且可提高患者自我健康管理能力。

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