家庭醫(yī)生簽約“個性包”服務(wù)對提高慢性病規(guī)范管理的效果分析

董淑莉

摘要目的：分析落實(shí)家庭醫(yī)生簽約“個性包”服務(wù)對提高慢性病規(guī)范管理的效果評價。方法：以本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為推廣試點(diǎn)，隨機(jī)將社區(qū)260例慢性病患者分為兩組各130例。對照組落實(shí)家庭醫(yī)生簽約“基本包”服務(wù)，觀察組落實(shí)家庭醫(yī)生簽約“個性包"服務(wù)，對比兩組患者規(guī)范管理率。結(jié)果：對照組完成年度規(guī)范管理39例，規(guī)范管理率為30.0%;觀察組完成年度規(guī)范管理68例，規(guī)范管理率為52.3%。兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對社區(qū)慢性病患者落實(shí)家庭醫(yī)生簽約“個性包”服務(wù)，可明顯提高慢性病規(guī)范管理率。

關(guān)鍵詞?慢性病;慢性病規(guī)范管理率;效果

慢性病是社區(qū)居民的一種常見病，會嚴(yán)重影響患者的身心健康，應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防與治療。目前，由于人們的生活水平顯著提高，飲食結(jié)構(gòu)明顯改變，再加上不健康的生活習(xí)慣等原因，導(dǎo)致了慢性病的發(fā)病率逐年增加，以高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病為主的慢性病已經(jīng)嚴(yán)重威脅到人類的健康"。相關(guān)研究報道指出，在老年患者死亡的原因中，慢性病因素占比高達(dá)80%以上四。與此同時，在醫(yī)療服務(wù)模式不斷創(chuàng)新的過程中，家庭醫(yī)生簽約“服務(wù)包”內(nèi)容在社區(qū)慢性病患者健康管理中的應(yīng)用引起了高度重視，其優(yōu)勢不言而喻。因此，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約“個性包”服務(wù)，提高慢性病患者家庭醫(yī)生簽約的獲得感，提升慢性病患者規(guī)范管理的吸引力，從而提高慢性病規(guī)范管理率?；诖?，本研究就本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)的260例社區(qū)慢性病患者的健康管理情況展開對比分析，總結(jié)匯報如下。

資料與方法

以本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為推廣試點(diǎn)，隨機(jī)將社區(qū)260例慢性病患者分為兩組各130例。對照組男63例，女67例;年齡34～91歲，平均（52.7±10.3）歲;病程1～26年，平均（9.6±2.7）年;其中高血壓67例，糖尿病55例，高血壓合并糖尿病8例，2種慢性病合并冠心病16例、合并腦血管病11例。觀察組男64例，女66例;年齡34～90歲，平均（52.4±10.5）歲;病程1～26年，平均（9.8+2.6）年;其中高血壓65例，糖尿病46例，高血壓合并糖尿病19例，2種慢性病合并冠心病22例、合并腦血管病13例。所有患者均經(jīng)臨床檢查證實(shí)，滿足相關(guān)診斷規(guī)定;患者或其家屬均意識清醒，無精神障礙史，語言表達(dá)、理解能力以及溝通能力均佳，對研究知情且同意。

方法：對照組落實(shí)家庭醫(yī)生簽約“基本包”服務(wù)，推行慢性病的健康管理;觀察組落實(shí)家庭醫(yī)生簽約“個性包”服務(wù)，推行慢性病健康管理。1年后，比對兩組接受規(guī)范管理的情況。先分析推行慢性病管理現(xiàn)存的問題與難度，主要包括：①國家基本公共衛(wèi)生及健康管理服務(wù)內(nèi)涵不清晰，居民享受家醫(yī)簽約服務(wù)的獲得感不強(qiáng)，導(dǎo)致難以建立慢性病患者健康管理的依從性。②家庭醫(yī)生專業(yè)水平不高：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主，隊伍不健全，專業(yè)水平較低，難以全面為社區(qū)患者提供“疾病防治、保健、康復(fù)為一體”的綜合醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致居民對家庭醫(yī)生缺乏信任，因而導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約真實(shí)率不高、慢性病規(guī)范管理率無法提高。③家庭醫(yī)生簽約、健康管理服務(wù)與日常診療工作脫節(jié)，慢性病患者認(rèn)為家醫(yī)簽約與不簽約均一樣享受醫(yī)療服務(wù)。④當(dāng)前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)政策尚不完善，分級診療如同虛設(shè)，居民就診隨意，這在某種程度上限制了家庭醫(yī)生簽約、慢性病管理工作的開展。針對推行慢性病管理現(xiàn)存的問題與難度，我們落實(shí)了家庭醫(yī)生簽約“個性包”服務(wù)，推行慢性病規(guī)范管理。“個性包”簽約服務(wù)主要內(nèi)涵包括：全面落實(shí)簽約“四個1”服務(wù)，1份健康檔案、1份家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書、1張聯(lián)系卡、定期1條短信;每年1次全面的健康體檢;定期享受健康小屋自測血壓、血糖、體重指數(shù)、身高、體重等服務(wù)，有效落實(shí)基本公共衛(wèi)生及健康管理服務(wù)。②充實(shí)家庭醫(yī)生隊伍，加強(qiáng)基層崗位練兵，提升診療服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)解決全科預(yù)約就診、預(yù)約轉(zhuǎn)診、長處方服務(wù)、用藥指導(dǎo)、就醫(yī)路徑指導(dǎo)等基本醫(yī)療服務(wù)。③加強(qiáng)信息化建設(shè)，醫(yī)生工作站與新公衛(wèi)系統(tǒng)信息共享，便于全科醫(yī)生及時完善慢性病首診記錄SOAP，并記錄隨訪內(nèi)容;病情平穩(wěn)（血壓、血糖達(dá)標(biāo)者，血壓<140/90mmHg、空腹血糖<7.0mmol/L）至少1個季度1次面對面隨訪;1年I次健康評估;病情變化（血壓、血糖不達(dá)標(biāo)者）或出現(xiàn)不能耐受的藥物不良反應(yīng)，給予第1次調(diào)整治療方案，2周時隨訪;連續(xù)2次隨訪仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪。確保1年后慢性病規(guī)范管理的4次面對面隨訪有完整的信息化記錄。④加大家庭醫(yī)生簽約宣傳力度，提供給慢性病患者季度免費(fèi)心電圖、年度免費(fèi)骨密度、年度免費(fèi)牙齒保健等家庭醫(yī)生主簽約“個性包”服務(wù)，吸引患者，提高簽約獲得感，建立規(guī)范管理的依從性，繼而提高規(guī)范管理率。

觀察指標(biāo)：對比兩組患者1年后的規(guī)范管理率。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件處理;計數(shù)資料以（%）表示，采用x檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1年后，對照組患者完成規(guī)范管理39例，規(guī)范管理率為30.0%（39/130）;觀察組患者完成規(guī)范管理68例，規(guī)范管理率為52.3%（68/130），觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

討論

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以社區(qū)為單位，能為本社區(qū)居民提供醫(yī)療護(hù)理及健康教育服務(wù)，這種醫(yī)療服務(wù)模式對于慢性病居民疾病的控制具有顯著效果門。由此認(rèn)為，家庭醫(yī)生簽約是現(xiàn)在學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)。家庭醫(yī)生是利用一定的工具進(jìn)行一種開放式、延伸式健康宣教，包括電話、隨訪、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑，能夠與患者保持緊密關(guān)聯(lián)，及時掌握病情變化，改善患者遵醫(yī)行為，繼而提高臨床治療效果。

然而，因?yàn)樯鐓^(qū)慢性病患者主要為老年人，其知識水平較低，對新醫(yī)療服務(wù)模式的接受度較差，導(dǎo)致規(guī)范管理率不高，難以使健康管理服務(wù)讓更多患者受益。因此，有必要采取有效的、針對性的措施落實(shí)家庭醫(yī)生簽約“個性包”服務(wù)，推行規(guī)范管理，讓更多患者接受并認(rèn)可慢性病規(guī)范的管理服務(wù)。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了提高慢性病患者的規(guī)范管理率，全面分析了推行慢性病管理現(xiàn)存的問題與難度，并落實(shí)了家庭醫(yī)生簽約“個性包”服務(wù)，推行慢性病規(guī)范管理措施，獲得了顯著效果，對比此前落實(shí)家庭醫(yī)生簽約“基本包服務(wù)來推行的慢性病規(guī)范管理，結(jié)果顯示，觀察組患者明顯高于對照組。由此可見，對社區(qū)慢性病患者落實(shí)家庭醫(yī)生簽約“個性包”服務(wù)，可明顯提高慢性病患者的規(guī)范管理率。

參考文獻(xiàn)

[1]蘆煒，張宜民，梁鴻，等.基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施效果評價一以慢性病為重點(diǎn)[J]中國衛(wèi)生政策研究，2016，9（8）：23-30.

[2]歐陽好，林炳銳，李平，等.深圳市龍園社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的滿意度與健康需求的調(diào)查[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，11（35）：159-160.

[3]楊穎，張津豪，馮俊劍，等深圳市社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)況及影響因素分析[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2017，14（2）：230-235.