醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用探討

何莉麗

【摘要】從近年來的發(fā)展情況而言，我國醫(yī)保支付費(fèi)用開始呈現(xiàn)出一種快速增強(qiáng)的趨勢(shì)。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保審核的業(yè)務(wù)需求，就可以選擇采用規(guī)范引擎技術(shù)，這樣能構(gòu)建一套全面且系統(tǒng)的智能審核系統(tǒng)，用于實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)之間資源的靈活配置?；诖耍疚氖紫确治隽酸t(yī)保智能審核系統(tǒng)的構(gòu)建方式，接著探討了智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用效果，以期為相關(guān)人員提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保? 智能審核系統(tǒng)? 構(gòu)建措施

當(dāng)基本的移交保險(xiǎn)制度在改革的時(shí)候，參與的人員開始增多，而且形式也愈加的多樣化，對(duì)于醫(yī)保審核的要求也更加嚴(yán)格。從現(xiàn)階段的發(fā)展情況而言，我國醫(yī)保體系還處于一個(gè)正在完善的時(shí)期，所以對(duì)于業(yè)務(wù)的各項(xiàng)需求也存在著一定的差異性。而在新時(shí)期背景下，醫(yī)保應(yīng)用體系也應(yīng)該跟隨時(shí)代的發(fā)展和變化，將規(guī)則引擎技術(shù)應(yīng)用到其中，用于確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)規(guī)則和應(yīng)用程序的正常運(yùn)行。

一、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的構(gòu)建方式

（一）數(shù)據(jù)庫

在智能審核系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)庫在其中具有非常重要的作用，主要是完善對(duì)診療項(xiàng)目的設(shè)置工作。例如，平安FWA系統(tǒng)中，在進(jìn)行基礎(chǔ)庫設(shè)計(jì)的時(shí)候，就可以將社康中心和藥店中產(chǎn)生的各項(xiàng)數(shù)據(jù)都全部的錄入到數(shù)據(jù)庫中，將其作為一項(xiàng)基礎(chǔ)性的數(shù)據(jù)。接著，通過相應(yīng)的醫(yī)療組織，定期對(duì)數(shù)據(jù)庫中的信息進(jìn)行審核、反饋，根據(jù)實(shí)際情況去進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的調(diào)整，這樣就能完善智能審核系統(tǒng)。最后，在對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整的過程中，應(yīng)該按照關(guān)鍵的指標(biāo)去開展相應(yīng)的設(shè)置工作，讓系統(tǒng)可以自動(dòng)化的去篩選醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，對(duì)于那些違反規(guī)定的行為給予準(zhǔn)確的判定。

（二）邏輯規(guī)則

在應(yīng)用規(guī)則引擎技術(shù)的時(shí)候，最好是在編輯器的基礎(chǔ)上去開展相應(yīng)的工作，讓用戶能夠自定義業(yè)務(wù)邏輯規(guī)則，在表達(dá)式輸入以后，對(duì)語法進(jìn)行綜合性的探討，用于檢驗(yàn)表達(dá)正確與否。其次，將其中的各項(xiàng)參數(shù)都依次的羅列出來，完成以后導(dǎo)入到規(guī)則模板中，這樣就能完成規(guī)則引擎的自動(dòng)生成工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)文件的準(zhǔn)確執(zhí)行。需要注意的是，在整個(gè)過程中，系統(tǒng)配置的管理界面都應(yīng)該是在編輯器的基礎(chǔ)上去進(jìn)行的，最好是可以對(duì)審核業(yè)務(wù)規(guī)則進(jìn)行分析，讓用戶直接在界面上就能修改和查看相應(yīng)的醫(yī)保業(yè)務(wù)。

（三）編譯規(guī)則文件

規(guī)則文件的編譯工作，對(duì)于系統(tǒng)的使用性能有著直接的影響。例如，在平安FWA系統(tǒng)內(nèi)，由于規(guī)則文件的應(yīng)用數(shù)量比較多，所以就可以選擇采用運(yùn)行前的編譯方式，盡量在系統(tǒng)運(yùn)行的前期就完成對(duì)文件的編譯，確保它的獨(dú)立性，這樣才不會(huì)對(duì)整合智能審核系統(tǒng)造成任何實(shí)質(zhì)性的影響。當(dāng)系統(tǒng)在運(yùn)行過程中的時(shí)候，也能通過監(jiān)督控制的方式，如若文件發(fā)生變化，那么系統(tǒng)就可以實(shí)行再編譯，讓它得以始終保持一個(gè)良好的狀態(tài)。

（四）儲(chǔ)存空間

因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)本身就具備一定的復(fù)雜性，當(dāng)醫(yī)保用戶數(shù)量在增加的時(shí)候，就會(huì)加快刪改審核的頻率。在過去，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)存空間具備固定性的特點(diǎn)，讓審核系統(tǒng)可以隨時(shí)滿足動(dòng)態(tài)化的發(fā)展需求。同時(shí)，對(duì)內(nèi)存占有率進(jìn)行管理的過程中，也可以選擇采用節(jié)點(diǎn)儲(chǔ)存空間的方式，讓管理人員按照實(shí)際情況，設(shè)置相應(yīng)的儲(chǔ)存空間，當(dāng)Mi使用率達(dá)到了一定要求的時(shí)候，就應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。還需要注意的是，當(dāng)系統(tǒng)在開始運(yùn)行的時(shí)候，如若使用率達(dá)到了80%時(shí)，就可以按照各個(gè)對(duì)象對(duì)應(yīng)的規(guī)則去進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，最好是根據(jù)從小到大，依次排序的方式將其中多余的儲(chǔ)存空間都刪除掉。

二、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用成效

（一）合理化的控制醫(yī)療費(fèi)用

審核系統(tǒng)中，最為重要的功能，就是合理化的控制醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)節(jié)約醫(yī)?；鹁哂蟹e極的作用。在應(yīng)用信息技術(shù)的過程中，審核系統(tǒng)的存在，能夠更加科學(xué)化的去控制各種不合理的費(fèi)用，然后選擇采用規(guī)則性拒付的方式，主動(dòng)去識(shí)別那些欺騙行為。例如，某醫(yī)院就采用智能化的醫(yī)保審核系統(tǒng)，在應(yīng)用的這一年中，系統(tǒng)對(duì)各個(gè)可疑的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行了相應(yīng)的檢查，最終節(jié)省了大約500萬的醫(yī)保費(fèi)用，而且醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率同去年相比，下降了5%。

（二）提高了醫(yī)保的審核能力

從智能審核系統(tǒng)的運(yùn)行情況來看，同以往相比，在工作效率方面有了非常明顯的提升。實(shí)際上，智能化的系統(tǒng)下，受到規(guī)則文件的限制，致使醫(yī)保審核系統(tǒng)更為的規(guī)范化，而且審核的標(biāo)準(zhǔn)也得到了非常明確的統(tǒng)一，將篩選以后的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的上傳，這樣在提高審核的速度的時(shí)候，也最大限度的確保了審核的準(zhǔn)確性。將醫(yī)學(xué)知識(shí)庫看做是基礎(chǔ)，結(jié)合個(gè)人診療的具體信息，通過現(xiàn)代化的方式，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的審核與篩選，將那些可疑的數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)性的審查，這在一定程度上也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)人工審核的缺陷。

（三）規(guī)范醫(yī)生行為

智能審核系統(tǒng)，還可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，當(dāng)醫(yī)生在開設(shè)相關(guān)處方的時(shí)候，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的智能提醒，對(duì)于那些違規(guī)診治的行為進(jìn)行判定，這樣才能為醫(yī)生提供更加科學(xué)的幫助。同時(shí)，在智能提醒功能中，還可以設(shè)置藥品的數(shù)量、取藥的時(shí)間等，將相關(guān)的信息及時(shí)推送給醫(yī)護(hù)人員，讓雙方在遵守醫(yī)保規(guī)范下，對(duì)開藥的用量進(jìn)行準(zhǔn)確的控制。此外，在信息公開機(jī)制下，讓參保的人員也能及時(shí)去了解到醫(yī)療資源的分布情況。

三、結(jié)束語

從現(xiàn)階段的發(fā)展情況來看，醫(yī)保用戶的數(shù)量正呈現(xiàn)成快速發(fā)展的趨勢(shì)，這就要求各個(gè)醫(yī)院應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)保智能系統(tǒng)的審核力度，最好是選擇一套高效且智能化的應(yīng)用軟件。本文也從智能審核系統(tǒng)的構(gòu)建方式出發(fā)，將規(guī)則引擎技術(shù)融入其中，對(duì)其實(shí)際的應(yīng)用案例進(jìn)行了相應(yīng)的分析。從最后的應(yīng)用效果而言，不僅合理化的控制醫(yī)療費(fèi)用，還提高了醫(yī)保的審核能力，規(guī)范了醫(yī)生的行為。因此，各個(gè)醫(yī)院在日后的審核業(yè)務(wù)中，也應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況，靈活的運(yùn)用這項(xiàng)技術(shù)，這樣才能推動(dòng)我國醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行。

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