中藥敷貼預(yù)防兔骨外固定支架針孔感染的效果*

劉穎清， 王銳霞， 鄒再莉， 趙義熙, 周業(yè)紅

遵義市第一人民醫(yī)院 1護理部， 3康復(fù)科, 5內(nèi)分泌科(貴州遵義 563100); 2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)科(貴州貴陽 560000); 4綿陽市中心醫(yī)院心胸外科(四川綿陽 621000)

骨折是臨床上常見的疾病，患者以疼痛不適、活動受限等為主要特征，嚴重影響患者健康及生活方式[1]。骨科手術(shù)中，骨折的治療方法主要分為內(nèi)固定術(shù)及外固定術(shù)，外固定術(shù)治療各部位復(fù)雜性骨折在國際上得到了廣泛的應(yīng)用并取得了良好的效果[2]。外固定常適用于皮膚損傷、腫脹嚴重、傷口感染或骨骼粉碎嚴重不易行內(nèi)固定的患者[3]。而骨外固定穿針處皮膚護理不當(dāng)極易導(dǎo)致細菌的侵入而發(fā)生針孔感染，針孔感染后需去除外固定器，反復(fù)清創(chuàng)及大量長期使用抗生素治療，增加了患者的痛苦及機體的耐藥性，延長愈合時間，嚴重者可引起骨髓炎的發(fā)生。這些嚴重的并發(fā)癥都易導(dǎo)致外固定治療失敗及骨折延遲愈合[4]。因此，穿針處皮膚的針孔護理尤為關(guān)鍵。有Meta分析顯示[5]，從1973—2011年在Medline、Embase、The Cochrane Central Register of Controlled Trials等數(shù)據(jù)庫分析預(yù)防針孔感染的隨機對照臨床試驗研究中，仍然沒有顯著有效的護理方法，也沒有統(tǒng)一的臨床操作標準與指南。抗生素耐藥性的增加尤其是多重耐藥性的產(chǎn)生已成為全球關(guān)注的醫(yī)學(xué)問題。我國中藥治療各種疾病已有幾千年歷史，國內(nèi)外眾多學(xué)者研究指出我國傳統(tǒng)中藥提取物在治療感染方面具有獨特的療效。大量研究表明[6]，多種中藥及中藥提取物中可產(chǎn)生不同效果的抑菌活性，相比抗生素，中藥對細菌有直接抑制作用，甚至能逆轉(zhuǎn)細菌的耐藥性[7]。中醫(yī)敷貼療法在我國有著悠久的歷史[8]。通過長期的臨床實踐證明，中醫(yī)敷貼療法可以改善局部血液循環(huán)，在減少患者痛苦等方面都具有顯著的療效和優(yōu)勢。因此，筆者于2017年6月至2018年2月，采用中藥藥方，制作中藥敷貼，應(yīng)用于兔骨外固定支架針孔的護理，觀察外固定支架針孔感染率的情況，同時探討中藥敷貼對兔耳緣靜脈血白細胞(white blood cell,WBC)計數(shù)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)的影響，為進一步臨床護理試驗提供動物實驗依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 實驗動物為新西蘭大耳白兔，批號：SCXK(黔)2012-0001，年齡：5～7個月齡，體重：2.5～3.0 kg，購買于貴州醫(yī)科大學(xué)動物實驗中心。

1.2 主要試劑及器材生產(chǎn)廠家

1.2.1 中藥 中藥天花粉、大黃、黃柏、甘草、骨碎補、自然銅、血竭均采自云南省雙柏縣妥甸鎮(zhèn)，由成都思科華生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.2.2 H型創(chuàng)可貼 H型創(chuàng)可貼為北京食安庫有限公司，批號：20170701。

1.3 實驗方法

1.3.1 實驗材料準備

1.3.1.1 中藥提取液的提煉 根據(jù)主任中醫(yī)師開具的中藥藥方，分別稱取7味中藥：天花粉100 g、大黃100 g、黃柏60 g、骨碎補100 g、自然銅100 g、血竭20 g、甘草20 g于煎藥鍋中，洗滌后加入蒸餾水1 500 mL浸泡30 min，煮沸后文火再煮120 min，紗布過濾藥液；藥液另存，再將濾渣加蒸餾水800 mL煮沸后文火煮60 min，紗布過濾藥液，藥液另存；繼續(xù)將濾渣加蒸餾水600 mL煮沸后文火煮30 min，紗布過濾藥液后，將3次濾過藥液合并，繼續(xù)文火加熱濃縮藥液至100 mL，3 000 r/min離心30 min，取上清液后，制成1 g/mL的中藥原液備制[9]。

1.3.1.2 中藥敷貼的制作 H型創(chuàng)可貼打開后，用離心吸管將1 g/mL的中藥原液均勻滴入創(chuàng)可貼中央的棉墊處，自然晾干后，在棉墊中央剪一個克氏針大小的圓孔。送入供應(yīng)室采用環(huán)氧乙烷消毒后，分別包裝好備用。

1.3.2 實驗動物分組 健康新西蘭大耳白兔，共30只，雄性16只，雌性14只，體重2.5～3.0 kg。隨機分為5組，A組為中藥敷貼護理組，12只；B組為75%乙醇護理組，6只；C組為碘伏護理組，6只；D組為零護理組，6只。其中實驗組分為A1組和A2組，各6只，A1實驗條件與對照組相同，A2組延長中藥敷貼更換時間至7 d。本實驗已通過遵義市第一人民醫(yī)院動物倫理委員會審核。

1.3.3 實驗動物模型制作 大耳白兔適應(yīng)性喂養(yǎng)1周，觀察無異常，禁食8 h進行造模。將大耳白兔置于無菌臺，仰臥放置自制手術(shù)臺，用手術(shù)麻線將大耳白兔肢體進行固定，在兔的耳緣靜脈采用3%戊巴比妥鈉按1 mL/kg注射麻醉，右側(cè)脛骨采用電動推毛機進行備皮，常規(guī)手術(shù)消毒，鋪一次性治療巾，用手術(shù)電鉆在右側(cè)后腿脛骨中段置入不銹鋼外固定克氏針，分籠飼養(yǎng)。

1.3.4 實驗動物給藥 將造模好的大耳白兔分別進行針孔護理。實驗組：A1組將已消毒好的新型中藥敷貼直接貼于針孔處，敷貼周邊用膠布貼緊，使傷口形成相對密閉的環(huán)境，無滲血滲液則每3 d更換1次敷貼，如有滲血滲液則及時更換。A2組同A1組實驗方法一致，延長更換敷貼時間至7 d。對照組：B組采用我國本科教科書的常規(guī)護理方法，滅菌敷料包扎，然后將針孔周圍的皮膚覆蓋。每天9 am、9 pm使用75%乙醇將紗布打濕，以乙醇不滴為宜。C組同B組實驗方法一致，每天9 am、9 pm使用碘伏將紗布打濕，以碘伏不滴為宜。D組直接用干敷料覆蓋，不予以任何處理，對照組無滲血滲液則每3 d更換1次敷料，如有滲血滲液則及時更換。將給藥后的30只大耳白兔外固定針孔兩端再用無菌橡膠固定，避免克氏針松動。

1.3.5 標本收集及判斷標準 術(shù)后1、7、14、28 d分別在大耳白兔的耳緣靜脈抽取血液標本，進行系統(tǒng)炎性評價檢測(WBC、PCT)。第28天取出克氏針后，在創(chuàng)口周圍組織取分泌物進行細菌普通培養(yǎng)，并觀察針孔分泌物情況。感染的評判標準：主要依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》[10]，穿針處皮膚感染局部出現(xiàn)紅腫、灼熱或疼痛，存在分泌物或滲液等癥狀，為感染；若穿針處局部皮膚正常，干燥，未見紅腫，則未感染。依照Checketts-Ottberburns判斷針孔感染的分級[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用兩個獨立樣本的t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析、Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組大耳白兔的術(shù)后靜脈血WBC計數(shù) 在靜脈血檢測中，A1、B、C、D四組進行組間比較，術(shù)后第1天，4組大耳白兔血常規(guī)檢查，WBC計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A1組使用中藥敷貼的大耳白兔術(shù)后第7天和第14天時，靜脈血WBC計數(shù)明顯低于B、C、D組大耳白兔，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4組組間比較顯示，B組WBC計數(shù)含量最高，A1組WBC計數(shù)含量最低，見表1。

表1 大耳白兔術(shù)后靜脈血WBC計數(shù)

組別第1天第7天第14天第28天A1組8.37±1.759.30±0.938.88±1.698.02±1.35A2組8.53±1.238.97±1.569.10±2.098.25±1.56B組8.95±1.2415.08±1.3916.43±0.819.28±0.73C組8.85±1.1711.30±1.5916.43±0.819.28±0.73D組9.03±1.4413.10±18.2114.06±1.379.13±1.28

2.2 4組大白兔術(shù)后血清PCT含量 A1、B、C、D進行組間比較，術(shù)后第1天，4組大耳白兔血清中PCT的含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A1組使用中藥敷貼的大耳白兔術(shù)后第7、14、28天時，靜脈血中PCT含量低于B、C、D組的大耳白兔，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4組組間比較顯示，B組PCT含量最高，與其他3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)，見表2。

組別第1天第7天第14天第28天A1組861.49±81.402 647.12±367.571 785.63±315.08830.65±81.28A2組882.81±90.622 853.70±411.641 970.90±399.09855.70±64.48B組895.58±80.827 417.61±296.88*6 522.02±352.07*897.51±68.29*C組839.55±91.323 711.15±316.04*2 871.60±255.82*816.79±123.56*D組916.13±69.996 374.49±377.94*5 458.36±372.62*887.13±56.10*

*與A1組比較P<0.05

2.3 實驗組大耳白兔的術(shù)后靜脈血WBC計數(shù) 兩實驗組組間進行比較，A1組與A2組于各時間點的靜脈血WBC計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，見表1。

2.4 實驗組大耳白兔的術(shù)后血清PCT含量 兩實驗組組間進行比較，A1組與A2組干各時間點的血清PCT含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，見表2。

2.5 不同組間感染形態(tài)學(xué)比較 無感染的大耳白兔外固定支架穿針處周圍皮膚干燥，無紅腫、滲血滲液以及潰瘍形成，周圍軟組織包膜，附著完整，無潰瘍壞死組織及黃白色膿液形成。發(fā)生感染的大耳白兔穿針處部分周圍皮膚內(nèi)膿腫形成，周圍軟組織紅腫；部分伴有膿液外滲；少數(shù)伴有竇道及大面積潰瘍，周圍皮膚壞死組織形成，見表3及圖1、2。

表3 不同護理方法針孔紅腫與分泌物結(jié)果 n(%)

A:C組周圍皮膚紅腫情況; B:D組周圍皮膚紅腫情況

A:B組分泌物情況 B:D組分泌物情況

實驗組使用中藥敷貼的大耳白兔紅腫發(fā)生率最低。A1組與A2組出現(xiàn)紅腫率均為33.33%。B組紅腫率為100%，C組與D組出現(xiàn)紅腫率均為50%，但5組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

實驗組使用中藥敷貼的大耳白兔分泌物發(fā)生率顯著低于對照組B、C、D組。其中B組最高，C組及D組是33.33%，A1組是16.67%，A2組沒有出現(xiàn)分泌物外滲現(xiàn)象，5組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

在接受骨外固定治療的感染患者中，長時間使用廣譜抗菌藥物尤為多見。研究表明[12]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)，菌株自身生物膜有很強的形成能力，亦有MRSA對萬古霉素和替考拉寧耐藥的報道。因此減少抗生素的濫用以及尋找代替抗生素的抗菌藥物是目前國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點[13]。國內(nèi)外眾多學(xué)者研究顯示[14]，我國傳統(tǒng)中藥提取物在治療感染方面具有獨特的療效。有文獻報道[15]從天然藥物中提取出了具有良好抗菌消炎效果且不良反應(yīng)較小的藥物成分。還有研究指出[16]，在多種中藥和中藥提取化合物中存在不同程度抑菌活性，甚至有些中藥可以逆轉(zhuǎn)細菌的耐藥性。本研究采用7味中藥，其中天花粉、大黃、黃柏、甘草具有涼血解毒、抑菌抗炎等多種藥理活性[17-18]，在此基礎(chǔ)上運用骨碎補和自然銅這兩味中藥，對患肢的紅腫熱痛有所改善，還能促進活動能力的快速康復(fù)[19-20]。中藥血竭具有止血化瘀、改變血液流變學(xué)、抗炎定痛和促進表皮修復(fù)等作用[21]。

從新型中藥敷貼與75%乙醇、碘伏及零護理方法的結(jié)果中，可以看出，針孔發(fā)生感染的高發(fā)時間為術(shù)后第7天至術(shù)后第14天。究其緣由可能是術(shù)后1周，穿針處皮膚的保護屏障遭到破壞，細菌通過穿針處皮膚侵入機體，WBC計數(shù)及PCT含量顯著上升。此外，穿針處皮膚周圍滲出膿性或血性分泌物使細菌有所依附，給予細菌天然的生長條件，如不及時去除分泌物，大耳白兔抵抗力有所下降，此時細菌的生物膜發(fā)揮作用，極易導(dǎo)致針孔的感染。在置入克氏針第28天，WBC計數(shù)及PCT含量所有下降，大耳白兔由于自身抗炎癥反應(yīng)，炎癥有所減退。穿針處皮膚周圍滲出膿性或血性分泌物逐步形成血痂，血痂可以在一定程度上阻礙細菌的增殖，WBC計數(shù)和PCT含量有所下降。此外，部分感染嚴重的大耳白兔，針孔周圍形成竇道，由于膿液等分泌物的排除，炎癥反應(yīng)也會降低。此時，5組WBC計數(shù)和PCT含量均下降。

從機體形態(tài)學(xué)的結(jié)果分析，75%乙醇護理組全部出現(xiàn)紅腫，部分發(fā)生潰瘍，形成竇道，此結(jié)果可以看出75%乙醇達不到理想的消毒效果，且乙醇還易揮發(fā)，揮發(fā)后水分使敷料濕潤，有利于細菌的生長繁殖，易導(dǎo)致穿針處皮膚感染。零護理組與碘伏護理組紅腫及分泌物情況同樣較中藥敷貼組多，分析原因可能是因零護理組與碘伏組采用傳統(tǒng)暴露式消毒法，不能有效隔離針孔和外界空氣，穿針處皮膚會直接暴露于環(huán)境中。大耳白兔使用中藥敷貼后，穿針處皮膚周圍紅腫及分泌物發(fā)生例數(shù)均低于零護理組、碘伏護理組及75%乙醇護理組。這種封閉式消毒法能夠有效地隔離外界中的細菌，使針孔處于封閉狀態(tài)，明顯降低針孔感染情況，在目前的臨床研究上來說，是一種更加安全、有效的護理方法。但由于樣本例數(shù)較少，5組數(shù)據(jù)的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在針孔護理頻率中，常規(guī)臨床護理采用每天滴2次75%乙醇。根據(jù)文獻報道[22]，研究者采用每天1～4次不等，結(jié)果顯示護理的頻率過高更易導(dǎo)致細菌侵入。因此，越來越多的研究達成共識[23]，每周1～2次的護理頻率能夠有效減少針孔的感染。傳統(tǒng)的外固定支架針孔護理為每3 d換1次敷貼。本實驗中藥敷貼延長至每7 d換藥，與中藥敷貼3 d換藥組比較，WBC計數(shù)和PCT含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明中藥敷貼3 d換藥可延長至7 d換藥，從而減少骨外固定支架針孔護理的工作量，減輕穿針處周圍皮膚刺激，相應(yīng)減少護理人員的工作時間，提高患者滿意度，最終能夠降低醫(yī)療成本。

本實驗采用新型中藥敷貼的方法對骨外固定支架進行護理，其效果均優(yōu)于傳統(tǒng)75%乙醇護理方法、碘伏護理方法及零護理方法。因此筆者認為可將本實驗推廣到臨床中進行臨床試驗，制定嚴格納入及排除標準，進一步論證中藥敷貼在外固定支架針孔護理的有效性，最終為置入外固定支架患者降低感染率，減輕痛苦，使護理人員提高工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本。