經(jīng)尿道銩激光治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤1例并文獻(xiàn)分析

譚智勇 李寧 黃應(yīng)龍 王海峰 王劍松 左毅剛

患者，男，49歲，因“無痛性肉眼血尿2月”于2017年3月24日入院。自訴2個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷無痛全程性肉眼血尿，呈淡紅色，尿中無血凝塊及腐肉組織，未予特殊處理，為進(jìn)一步診療遂于我科就診。既往有高血壓病史5年，最高達(dá)170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未規(guī)律服藥，否認(rèn)糖尿病、心腦血管疾病、神經(jīng)精神病等相關(guān)病史。入院查血壓135/80 mmHg，余體格檢查(-)。實驗室檢查：血常規(guī)：HB 156 g/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞 10～18/HP、白細(xì)胞40～100/HP；生化、凝血功能、血糖、腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。B超：膀胱右側(cè)壁可見一稍高回聲組織影，血流信號豐富，腫物不隨體位改變。CT平掃：膀胱充盈可，右側(cè)壁可見一結(jié)節(jié)狀稍高密度影，明顯強(qiáng)化、不均，大小約為1.3 cm×1.5 cm；MRI檢查：右側(cè)壁可見等T1、T2信號影，大小約為1.3 cm×1.0 cm×1.2 cm(圖1)，輕度彌散受限，增強(qiáng)掃描可見持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化。術(shù)前診斷：膀胱腫物(性質(zhì)待查)。充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，于全麻下行經(jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見瘤體大小約為1.0 cm×1.3 cm，呈長圓形，有包膜，表面光滑，黏膜下血管迂曲怒張，無潰瘍壞死，基底較寬，與常見的膀胱尿路上皮癌有一定差別，在切除瘤體的過程中，患者血壓最高達(dá)210/150 mmHg，與麻醉師溝通后予以降壓處理，穩(wěn)定血壓在120/90 mmHg左右，切除的深度達(dá)肌層，范圍至周圍2 cm膀胱黏膜。術(shù)后病理結(jié)果：(膀胱腫物)上皮源性惡性腫瘤(圖2)。免疫組化補(bǔ)充診斷：(膀胱腫物)副神經(jīng)節(jié)瘤，Syn(+)、CgA(+)、Vim(部分+)、S-100(支持細(xì)胞+)、Ki-67(1%)、CD56(+)、Urop-Ⅲ(+)、EMA(灶+)、CKL(-)(圖3)。術(shù)后隨診17個月，B超、CT/MRI及膀胱鏡檢查均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、惡變及轉(zhuǎn)移。

圖1 MRI右側(cè)壁可見等T1、T2信號影，大小約為1.3 cm×1.0 cm×1.2 cm 圖2 鏡下可見腫瘤細(xì)胞增生活躍，排列呈條索、巢團(tuán)或片狀樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核分裂象少(HE染色，×400) 圖3 免疫組化Syn(+)、CgA(+)(免疫聚合酶法，×100)

討論膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是指來源于膀胱壁副交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的一種罕見腫瘤，其發(fā)病率<1%[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，其發(fā)病年齡為11～84歲，平均44.3歲，無明顯性別差異[2]。腫瘤常位于交感神經(jīng)分布相對密集的黏膜下或肌層，90%以上侵襲肌層，30%以上侵犯膀胱壁全層或盆壁，比如：膀胱側(cè)壁、后壁以及頂壁，而三角區(qū)少見，這與常見的尿路上皮癌好發(fā)部位有很大差異[3]。具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，約10%～20%患者有家族遺傳史[4]。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤不僅有膀胱腫瘤的病癥，而且還能分泌兒茶酚胺引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，約83%的患者表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，同時還伴有頭暈頭痛、心悸、視物模糊以及大汗淋漓等癥狀[5]，通常在排尿時或排尿后、性交時等膀胱壓力突然增高時尤為明顯，可能與膀胱逼尿肌收縮擠壓瘤體，造成兒茶酚胺陣發(fā)性分泌過多有關(guān)[6]。55%～60%與其他類型的尿路上皮癌類似，僅表現(xiàn)為間歇性無痛肉眼血尿，而無全身內(nèi)分泌功能紊亂的表現(xiàn)。極少數(shù)患者無任何臨床癥狀，通常在體檢時或術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，術(shù)中若出現(xiàn)血壓明顯波動，應(yīng)高度懷疑此病。

血漿游離型甲氧基腎上腺素類物質(zhì)及24 h尿兒茶酚胺水平對篩查該病有著重要意義[7]，約71%的患者24 h尿兒茶酚胺水平>6.8 mg，由于其缺乏一種能將去甲腎上腺素轉(zhuǎn)變?yōu)槟I上腺素的轉(zhuǎn)化酶，因此對于篩查陰性的患者，可通過檢測尿中去甲腎上腺素含量來進(jìn)一步明確診斷。B超、CT/MRI及膀胱鏡有助于定位診斷，B超、CT/MRI可明確腫瘤的位置、大小以及與周圍器官的關(guān)系，但在鑒別診斷上缺乏特異性。膀胱鏡下腫瘤呈圓形或橢圓形，多有包膜，表面光滑，黏膜下血管迂曲怒張，無潰瘍壞死，基底較寬，與常見的尿路上皮癌有一定差別。此外131I-間位碘代芐胍(131I-MIBG)與去甲腎上腺素的結(jié)構(gòu)非常相似，能被嗜鉻細(xì)胞攝取，因而可采用同位素131I-MIBG掃描，既能完成定位診斷，也能達(dá)到定性診斷，其敏感性和特異性均較B超、CT/MRI高。與131I-MIBG相比，生長抑素受體閃爍掃描術(shù)在惡性嗜鉻細(xì)胞瘤中靈敏度較高，而在良性病變中效果不甚敏感，因此若懷疑有惡變傾向的患者，可加做此項檢查。但楊曉群等[8]對11例患者進(jìn)行病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)其中4例被誤診為其它類型腫瘤，說明僅通過實驗室和影像學(xué)檢查仍存在一定機(jī)率的誤診、漏診，病理組織活檢及免疫組化才是最終診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。免疫組化染色可見彌漫表達(dá)的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物：Syn、CgA和CD56呈強(qiáng)陽性，部分腫瘤細(xì)胞或癌巢周圍的支持細(xì)胞S-100陽性，而Ki-67陽性率較低[9]。

該病大多為良性病變，但也有2.4%～14%為惡性[10]，當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況提示具有高侵襲性：①肉眼見腫瘤廣泛浸潤膀胱壁并出血壞死。②鏡下腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)怪異核且核分裂象增多。③癌巢內(nèi)可見到散在的肌束且Ki-67指數(shù)增高。由于組織學(xué)和生物學(xué)行為上缺乏一致性，僅憑腫瘤的組織學(xué)很難判斷其性質(zhì)，有研究報道，通過檢測SDHD基因可以預(yù)測腫瘤的性質(zhì)和預(yù)后，遺憾的是其尚處于試驗階段[11]。目前只能通過有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)局部擴(kuò)散來鑒別腫瘤性質(zhì)。手術(shù)是其主要治療方式，具體的術(shù)式還需根據(jù)腫瘤的位置、數(shù)目以及性質(zhì)來抉擇[12]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率，包括使用α受體阻滯劑抑制兒茶酚胺對心血管系統(tǒng)的影響，若合并心動過速可聯(lián)合β受體阻滯劑控制心率，效果不佳時，可加用Ca2+拮抗劑。Beilan等[2]回顧性分析106例患者臨床資料，認(rèn)為膀胱部分切除術(shù)是首選的治療方法。對于術(shù)前懷疑有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)選擇根治性膀胱切除術(shù)[13]。徐維峰等[14]認(rèn)為，對于直徑<3 cm、腫瘤向腔內(nèi)生長、未浸潤至深肌層的患者，采用經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)是安全、有效的。對于不能耐受手術(shù)的患者，可采用放化療和分子靶向治療等輔助綜合性治療[15]，比如：131I-MIBG放療，全身CVD(環(huán)磷酰胺、長春新堿和達(dá)卡巴嗪)聯(lián)合化療。

綜上所述，由于膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤相對罕見并且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前易誤診、漏診。手術(shù)是其主要治療手段，Katiyar等[16]認(rèn)為即便是無功能性腫瘤，術(shù)后也應(yīng)定期復(fù)查，包括檢測血、24 h尿兒茶酚胺水平，每6個月一次，直至術(shù)后2年；每3個月復(fù)查泌尿系B超、盆腔MRI及膀胱鏡，直至術(shù)后2年。