三針法閉孔神經(jīng)阻滯麻醉在膀胱腫瘤電切術(shù)中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的應(yīng)用

葉照華 米其武 羅杰鑫 劉紹虔 吳錫坤 陳德榮 李志雄 方少偉 葉永康

在全球范圍內(nèi)，膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，占第1位，占人類惡性腫瘤第9位[1]。陳曉芳等[2]根據(jù)全國腫瘤登記地區(qū)2013年的惡性腫瘤資料分析得出，男性膀胱癌發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性，其中標(biāo)率接近女性的4倍，膀胱癌發(fā)病率均隨著年齡的增長呈先升高后降低的趨勢，30歲以后發(fā)病率迅速升高，80歲以后有所降低。手術(shù)是膀胱腫瘤治療的主要手段，有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)和膀胱全切術(shù)。對于非肌層浸潤性膀胱腫瘤，TURBT是首選治療方法，甚至對于是否行膀胱全切術(shù)的患者也需要先行TURBT以確定腫瘤分期、分級。對于膀胱側(cè)壁的腫瘤患者，TURBT并非沒有風(fēng)險,閉孔神經(jīng)反射是其常見的現(xiàn)象。由此，易致膀胱穿孔、血管損傷、腫瘤種植等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此預(yù)防電切術(shù)中閉孔神經(jīng)反射是降低手術(shù)風(fēng)險的必要措施。我院2011年2月至2019年3月共收治膀胱側(cè)壁腫瘤患者115例，均在腰硬聯(lián)合麻醉下行TURBT，發(fā)生閉孔神經(jīng)反射84例。本研究對發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的患者采用不同的神經(jīng)阻滯方法，對其結(jié)果進(jìn)行評價、分析，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組膀胱腫瘤患者115例，術(shù)前B超或 CT提示為膀胱側(cè)壁腫瘤，均經(jīng)膀胱鏡檢證實。術(shù)前MRI檢查未見有明顯肌層浸潤。115例患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行TURBT，術(shù)中篩選出存在閉孔神經(jīng)反射的患者，即初步點切法切除腫瘤，過程中出現(xiàn)膀胱壁收縮甚至髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收者納入研究對象，共計84例，男58例，女26例，年齡21～94歲(65.8±11.9)歲。膀胱腫瘤單發(fā)61例，左側(cè)壁27例、右側(cè)壁34例；腫瘤多發(fā)或呈片狀者23例，均為同側(cè)壁，左側(cè)14例、右側(cè)9例。84例均為初發(fā)腫瘤，腫瘤大小0.3～3.2 cm(1.9±0.9)cm。將84例隨機分為A、B兩組，各42例，兩組患者的一般資料無明顯差異(P>0.05，表1)，具有可比性。手術(shù)均由同一治療組完成。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料對比

二、手術(shù)方法

兩組患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，使用的手術(shù)設(shè)備為英國佳樂的等離子平臺，設(shè)定功率：SP2 160 W、DES 80 W，直視下確定電切鏡一個視野的范圍為2 cm(圖1)。患者取常規(guī)截石位，膀胱充盈，恥骨上正中2橫指進(jìn)穿刺針入膀胱，電切鏡直視下引導(dǎo)穿刺針至側(cè)壁腫瘤的外上方，在腫瘤上緣以點切時發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的位置為標(biāo)志，以標(biāo)志上方腫瘤邊緣為a點。A組取a點外上側(cè)1.5 cm處穿刺膀胱壁至穿刺針到髂骨，退后0.5 cm，回抽無回血，注射1%利多卡因15 ml，前10 ml原位注射，后5 ml邊緩?fù)诉呑⑸?，至退到相?dāng)于膀胱深肌層處注射完畢。B組除在包括A組注射點注射5 ml外，增加原注射點的外下1 cm(b點)及內(nèi)下1 cm(c點)注射點，各注射5 ml 1%利多卡因(圖2)。麻醉10～15 min后，兩組仍用點切法，腫瘤小者直接切除蒂部，大者從腫瘤表面逐漸往基底部點切，切至黏膜層，取出腫瘤。再切除腫瘤的基底部至肌層，止血，取出組織。最后切除腫物四周1.5 cm范圍內(nèi)的膀胱組織至淺肌層，電灼至腫瘤四周2 cm。切除三部分組織分別送病理檢查，留置尿管，常規(guī)灌注化療。電切及閉孔神經(jīng)阻滯麻醉由同一人完成。

圖1 明確電切鏡下一個視野的范圍

圖2 穿刺點定位(注：實際操作使用單針穿刺)

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)每例患者并發(fā)癥的發(fā)生情況并參考相應(yīng)的Clavien-Dindo分級法進(jìn)行統(tǒng)計，如同一例患者發(fā)生多次或多個級別的并發(fā)癥，則按最高分級計算。兩組患者除閉孔神經(jīng)反射發(fā)生以外，均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，其中A組單針法閉孔神經(jīng)阻滯發(fā)生反射者15例，發(fā)生率35.7%，B組三針法閉孔神經(jīng)阻滯發(fā)生反射者4例，發(fā)生率9.5%。A組發(fā)生率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。此時仍有閉孔神經(jīng)反射者，A組按B組加用麻醉，B組采用電切鏡鞘緊貼腫瘤，縮小電切環(huán)伸出的距離，點切法切除腫瘤至基底并在取出腫瘤的基礎(chǔ)上加用膀胱壁局部麻醉而完成手術(shù)，兩組均未出現(xiàn)膀胱穿孔及大出血病例。術(shù)后病理結(jié)果：84例患者的腫瘤均為乳頭狀尿路上皮癌，標(biāo)本中均可明確找到肌層組織。A組中非肌層浸潤的患者共39例，肌層浸潤的患者共3例；B組中非肌層浸潤的患者38例，肌層浸潤的患者共4例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中肌層浸潤的患者有5例于我科行根治性膀胱切除術(shù)，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶處膀胱側(cè)壁與周圍組織有嚴(yán)重的粘連發(fā)生。非肌層浸潤的患者及未行膀胱根治性切除的2例肌層浸潤患者在隨訪中均未見腫瘤局部種植或轉(zhuǎn)移發(fā)生。

表2 根據(jù)Clavien-Dindo分級法對TURBT患者并發(fā)癥的分類[(例)%]

討 論

膀胱腫瘤是泌尿外科常見的腫瘤，TURBT是治療淺表性膀胱腫瘤的主要手段，同時TURBT也為進(jìn)一步的膀胱全切術(shù)提供病理學(xué)方面的依據(jù)。TURBT是標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)，有創(chuàng)傷小、無刀口、恢復(fù)快的特點，臨床醫(yī)生容易掌握。但TURBT并非沒有風(fēng)險，閉孔神經(jīng)反射即是手術(shù)中繞不開的問題。

閉孔神經(jīng)是運動和感覺混合神經(jīng)，從腰叢(L2～4)發(fā)出后，于腰大肌內(nèi)側(cè)緣處走出，進(jìn)入小骨盆后，循骨盆腔側(cè)壁前行，走行區(qū)靠近膀胱側(cè)壁、三角區(qū)、前列腺部尿道。經(jīng)閉膜管出骨盆，分為前、后兩支，分別經(jīng)短收肌的前、后面至股內(nèi)側(cè)區(qū)。閉孔神經(jīng)的肌支支配閉孔外肌和大腿內(nèi)側(cè)群。膀胱充盈時其兩側(cè)壁緊貼閉孔神經(jīng)，因此對于側(cè)壁的膀胱腫瘤，最大的問題就是電切會引起閉孔神經(jīng)反射。由于內(nèi)收肌的突然收縮會導(dǎo)致腿部運動，從而影響手術(shù)的進(jìn)行并導(dǎo)致各種并發(fā)癥[4-11]，內(nèi)收肌的突然強烈收縮所致的嚴(yán)重并發(fā)癥中膀胱部分或完全穿孔，可以導(dǎo)致腫瘤擴散至膀胱外[6-11]。因此，手術(shù)中如何防止閉孔神經(jīng)反射是是否成功切除膀胱側(cè)壁腫瘤的關(guān)鍵。

為了消除TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的問題，泌尿外科醫(yī)生采用了多種方式。Bolat等[12]研究表明，使用雙極可顯著降低閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔的發(fā)生率。Xishuang等[13]和Sugihara等[14]的研究也得出了相似的結(jié)論。然而，其他臨床研究未能證實類似的結(jié)果[15-16]，這兩項研究都發(fā)現(xiàn)雙極的療效和安全性與單極相當(dāng)。Ozer等[17]研究發(fā)現(xiàn)，使用雙極閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔的發(fā)生率更高，與單極相比具有統(tǒng)計學(xué)意義。無論是單極還是雙極，閉孔神經(jīng)反射仍不能避免。有報道顯示調(diào)低電流功率至40～50 W可以消除神經(jīng)刺激，但這樣的設(shè)置無法達(dá)到良好的電切要求[18]。而更多的研究認(rèn)為改變電流頻率等方法無法減少神經(jīng)刺激[19]。其他方法如避免膀胱過度充盈、改變電極方向等，但效果不理想。采用綠激光、鈥激光或銩激光等激光設(shè)備行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除時不會發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，但激光設(shè)備昂貴，對于基層醫(yī)院難以推廣使用。全身麻醉并使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可有效防止閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生[20-21]，但因膀胱腫瘤患者中較多存在基礎(chǔ)的肺部疾病，全麻可能會造成一些嚴(yán)重的并發(fā)癥[21]。據(jù)報道超聲引導(dǎo)下會陰部經(jīng)皮閉孔神經(jīng)麻醉法[22]及內(nèi)收肌間入路神經(jīng)阻滯法[23]成功率較高并且效果均較滿意，但需要相應(yīng)的超聲設(shè)備并需掌握相關(guān)的超聲定位技能，這對于很多基層醫(yī)院同樣是難以掌握并開展。Khorrami等[20]經(jīng)膀胱直視下用神經(jīng)刺激器定位閉孔神經(jīng)，然后通過膀胱鏡工作通道注射利多卡因，也取得了滿意的效果，但這種方法需要特別設(shè)備，步驟復(fù)雜。

我們采用電切鏡直視下點切腫瘤方法定位閉孔神經(jīng)并麻醉，有以下優(yōu)點：①操作是在直視下，既能準(zhǔn)確定位穿刺，也能避免穿刺進(jìn)入腫瘤中，避免了盲目性。②本法阻滯的為骨盆段的閉孔神經(jīng)，解剖變異少，麻醉的成功率高，使用較小的麻醉藥物劑量即可取得較好的麻醉效果[24]，同時并不會增加穿刺局部發(fā)生炎癥粘連的機會。5例行根治性膀胱切除術(shù)的患者在術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)的組織有嚴(yán)重的炎性粘連導(dǎo)致手術(shù)難度增加的情況發(fā)生。③采用點切法刺激閉孔神經(jīng)，進(jìn)而引起收縮，激發(fā)點定位準(zhǔn)確，同神經(jīng)刺激器相比，無需特別設(shè)備，便于基層醫(yī)療機構(gòu)掌握及開展。④學(xué)習(xí)曲線短，無需掌握超聲技術(shù)即可準(zhǔn)確定位。⑤在腰硬麻下即可實施，操作簡便快捷，縮短患者的總體手術(shù)時間，降低了手術(shù)的風(fēng)險，減少了治療費用。

麻醉穿刺針在恥骨上方正中2橫指處進(jìn)針，使穿刺針同腫瘤上緣盡量處在同一高度平面。由于穿刺針并非垂直于膀胱側(cè)壁，在a點外上側(cè)1.5 cm處刺出膀胱壁外更加接近于a點外側(cè)的閉孔神經(jīng)。在離腫瘤邊緣1.5 cm[25]進(jìn)針既避開了經(jīng)過腫瘤刺入，又不會遠(yuǎn)離腫瘤致麻醉效果不佳，文獻(xiàn)報道并無增加腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[26]。邊注射邊后退可使麻醉范圍更廣。B組三針法閉孔神經(jīng)阻滯效果明顯優(yōu)于A組單針法，分析存在差異的原因可能與以下因素有關(guān)：①閉孔神經(jīng)反射是通過電切鏡于膀胱內(nèi)激發(fā)的，而局部麻醉穿刺的入路是經(jīng)恥骨聯(lián)合上方向激發(fā)點側(cè)斜行進(jìn)入的，所以無法達(dá)到垂直膀胱壁進(jìn)針，穿刺點與神經(jīng)走向可能存在一定誤差；②為了防止腫瘤種植，采用在激發(fā)點外上方而不是原位的穿刺麻醉方式，增加了不準(zhǔn)確性；③三針法彌補了單針法的麻醉位置偏差與麻醉范圍不足的缺點。麻醉以后仍然采用點切法，有效避免了由于麻醉不足所致的膀胱穿孔、大出血等并發(fā)癥。對于局部麻醉后仍存在閉孔神經(jīng)反射的患者，我們采用前推電切鏡至鏡鞘緊貼腫瘤，電切環(huán)鉤住腫瘤，縮小與鏡鞘的距離，采用點切法，切至腫瘤基底部至看到正常肌層，取出腫瘤后，再于膀胱壁局部增加麻醉，可取得神經(jīng)刺激減少的效果。增加的局麻藥物可能使局部組織腫脹，增加了電切環(huán)與閉孔神經(jīng)之間的距離，從而減輕對閉孔神經(jīng)的刺激[27]。另外，由于此時腫瘤已被切除并取出，局部麻醉不存在膀胱外種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。如仍有輕微閉孔神經(jīng)反射，我們采用點切法均可順利完成手術(shù)。本組19例均未發(fā)生膀胱穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中腫瘤采用分層切除并及時取出有利于防止一旦膀胱穿孔有可能導(dǎo)致的膀胱外種植，也有利于病理的分期診斷。同時熟練的點切法并不會延長手術(shù)的時間。所有的閉孔神經(jīng)阻滯麻醉均由術(shù)者一人完成。我們認(rèn)為本方法操作簡單，不需特別神經(jīng)定位刺激器或超聲定位設(shè)備等。三針法麻醉準(zhǔn)確、全面、安全、方便、易推廣。因此，經(jīng)膀胱三針法閉孔神經(jīng)阻滯麻醉能有效防止TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射，可為臨床提供另一種簡單、有效的方法。