封閉治療跟腱炎的解剖學(xué)基礎(chǔ)

廖立青 武凱 李義凱

廣州市南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院骨傷科教研室（廣東510515）

跟腱炎的定義尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一般包括跟腱周圍炎、跟腱變性、跟腱周圍炎伴跟腱變性、跟骨后滑囊炎和跟腱止點(diǎn)病以及陳舊性斷裂等[1]。跟腱炎常發(fā)生在2個(gè)部位：跟腱局部纖維斷裂并發(fā)腫脹、增厚和瘢痕化；跟腱在跟骨廣泛止點(diǎn)上的退變和慢性炎癥[2]。除單純跟腱變性、陳舊性斷裂外，封閉常常作為跟腱炎的治療方法[3-5]。封閉是糖皮質(zhì)激素與麻醉劑合用，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和減少粘連等功效，可以迅速緩解患者疼痛[6，7]。臨床上一般在局部痛點(diǎn)封閉注射即可獲得良好的療效，但也時(shí)常出現(xiàn)療效不佳而多次封閉治療，大劑量激素會(huì)引起血管收縮、抑制肌腱干細(xì)胞生長(zhǎng)甚至發(fā)生跟腱斷裂等不良反應(yīng)[5，8]。熟悉跟腱及周圍的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有利于準(zhǔn)確注射藥液，減少激素用量和封閉次數(shù)。因此，本研究對(duì)跟腱及周圍的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察和測(cè)量，以期提高封閉治療跟腱炎的療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 材料

30 側(cè)10%福爾馬林固定的成人下肢標(biāo)本，由南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供，性別年齡不詳；游標(biāo)卡尺（無錫凱保鼎工具有限公司）；D610 型照相機(jī)（尼康公司）；重鉻酸鉀和硝酸鉛（天津市安吉瑞化工有限公司）；乳膠；Photoshop 5.0軟件；SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件等。

1.2 方法

采用大體解剖學(xué)方法從跟腱后面皮膚開始逐層解剖，去除皮下脂肪分離出小腿筋膜鞘變厚變窄部位，然后沿小腿后正中矢狀面切開此筋膜鞘，觀察筋膜鞘與跟腱之間的解剖結(jié)構(gòu)，仔細(xì)解剖跟腱及筋膜鞘周圍的神經(jīng)血管，最后解剖跟骨后滑囊和跟下滑囊。為了清楚顯示神經(jīng)血管，本實(shí)驗(yàn)分別用重鉻酸鉀和硝酸鉛（1︰1）對(duì)神經(jīng)進(jìn)行染色和用乳膠灌注動(dòng)脈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)測(cè)量的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并記錄其范圍。使用IBM SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所測(cè)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。本實(shí)驗(yàn)測(cè)量每條跟腱止點(diǎn)和移行處的厚度和寬度，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較跟腱止點(diǎn)和移行處的厚度和寬度。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跟腱外周的筋膜鞘

跟腱外周存在2個(gè)筋膜鞘，第1個(gè)筋膜鞘是小腿后骨筋膜鞘淺層的單純纖維鞘，包繞著小腿三頭肌，該纖維鞘向下逐漸變窄變厚，距離跟腱止點(diǎn)29.42± 4.17 mm 處與跟腱逐漸融合（圖1）（表1）。此鞘前壁（小腿后筋膜隔）有營(yíng)養(yǎng)跟腱的動(dòng)、靜脈穿過，跟腱前面黏附著脂肪層并沿跟腱逐漸向下增多，但脂肪層與前壁處于分離狀態(tài)（圖1、2）。第2 個(gè)鞘是貼附在跟腱表面的滑膜，主要分布在跟腱的后面至兩側(cè)緣，增加跟腱與第1 個(gè)筋膜鞘后壁的潤(rùn)滑度，分布在跟腱前面的滑膜很少，跟腱前面主要是脂肪組織貼附和營(yíng)養(yǎng)跟腱的動(dòng)、靜脈（圖1～3）。小腿后骨筋膜鞘淺層的單純纖維鞘與跟腱之間有一個(gè)潛在的腔隙，腔隙里含有第2 個(gè)筋膜鞘的滑膜（圖1～3）。

2.2 跟腱及其周圍的神經(jīng)血管分布

相關(guān)測(cè)量結(jié)果見表1。跟腱血供的3個(gè)來源：肌肉肌腱移行處來自肌支；跟腱止點(diǎn)處來自脛后動(dòng)脈跟內(nèi)側(cè)支、腓動(dòng)脈跟外側(cè)支的骨和骨膜動(dòng)脈；跟腱外周來自脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈的跟腱支（圖2、5、6），即跟腱的上下兩端、前面和兩側(cè)面都分布有血管，而其后面沒有分布。腓動(dòng)脈走行在跟腱部對(duì)應(yīng)的腓骨后表面沒有顯露部，在純跟腱部的中下段發(fā)出跟腱外側(cè)支營(yíng)養(yǎng)跟腱及其止點(diǎn)區(qū)域（圖4～6）。純跟腱指只含有肌腱的膠原纖維，不包含肌肉（圖6）。脛后動(dòng)脈的顯露部長(zhǎng)100.19± 13.93 mm，其在純跟腱部的中下段發(fā)出跟內(nèi)側(cè)支支配跟腱及其止點(diǎn)區(qū)域（圖4、7）。脛后動(dòng)脈與跟腱移行處、止點(diǎn)處的距離分別為13.16± 2.10 mm（8.89～18.47）、22.94± 2.85 mm（18.00～29.98）（圖8）。

表1 相關(guān)解剖學(xué)測(cè)量指標(biāo)（mm）

2.3 跟腱周圍滑囊

本實(shí)驗(yàn)對(duì)跟腱周圍較常病變的2個(gè)滑囊進(jìn)行解剖學(xué)觀察：跟骨后滑囊和跟下滑囊。跟骨后滑囊位于跟腱與跟骨結(jié)節(jié)軟骨面之間（圖9）。跟下滑囊位于跟骨結(jié)節(jié)底面和內(nèi)外側(cè)突淺面，其上面為足底腱膜的延續(xù)，下面為足底脂肪墊（圖10）。

2.4 跟腱的形態(tài)結(jié)構(gòu)

相關(guān)測(cè)量結(jié)果見表2。跟腱的膠原纖維并非平行排列，存在一定程度旋轉(zhuǎn)（圖4）。從后面觀察，跟腱膠原纖維束整體向外旋轉(zhuǎn)。常常描述跟腱由上向下逐漸增厚變圓，在跟腱止點(diǎn)上4 cm 處最窄最厚，此后又稍擴(kuò)展止于跟骨結(jié)節(jié)中部。雖然跟腱移行處厚度、跟腱止點(diǎn)處厚度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.168，P=0.000＜0.05），但仍然有4條跟腱移行處和止點(diǎn)處的厚度相近，并不是跟腱移行處較止點(diǎn)處厚（圖8）。跟腱移行處寬度、跟腱止點(diǎn)處寬度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-13.542，P=0.000＜0.05），即跟腱止點(diǎn)處寬度大于跟腱移行處寬度。

表2 相關(guān)解剖學(xué)測(cè)量指標(biāo)（mm）

圖1 足踝部后內(nèi)側(cè)觀：a：跟腱，b：脂肪層，L1：筋膜鞘與跟腱融合處到跟腱止點(diǎn)的距離。

圖2 足踝部?jī)?nèi)側(cè)觀：營(yíng)養(yǎng)跟腱的動(dòng)、靜脈。

圖3 跟腱后面觀：箭頭為跟腱與外鞘之間的滑膜。

圖4 跟腱的后面觀：箭頭為腓動(dòng)脈，L4：脛后動(dòng)脈顯露部的長(zhǎng)度，L6：跟腱移行處的寬度，L8：跟腱止點(diǎn)處的寬度。

圖5 跟腱后內(nèi)側(cè)觀：脛后動(dòng)脈發(fā)出跟腱內(nèi)側(cè)支營(yíng)養(yǎng)跟腱及其止點(diǎn)區(qū)域。

圖6 足踝部外側(cè)觀c：跟腱移行處（跟腱前面比目魚肌肌肉的終點(diǎn)處），d：跟腱止點(diǎn)，e：營(yíng)養(yǎng)肌肉肌腱移行處的動(dòng)脈，L5：純跟腱的長(zhǎng)度。

圖7 足踝部?jī)?nèi)側(cè)觀：箭頭為脛后動(dòng)脈發(fā)出跟內(nèi)側(cè)支營(yíng)養(yǎng)跟腱及其止點(diǎn)區(qū)域。

圖8 足踝部?jī)?nèi)側(cè)觀L2：脛后動(dòng)脈到跟腱移行處的距離，L3：脛后動(dòng)脈到跟腱止點(diǎn)處的距離，L7：跟腱移行處的厚度，L9：跟腱止點(diǎn)處的厚度。

圖9 足底下面觀：跟下滑囊。

圖10 足跟后外上面觀：跟骨后滑囊。

3 討論

跟腱是人體承受力量最大的肌腱，肌腱繃緊時(shí)輕微損傷即可造成少量膠原纖維斷裂；運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)或過度運(yùn)動(dòng)易反復(fù)損傷跟腱；巨大應(yīng)力集中在跟腱與跟骨交匯處造成慢性損傷，這3 種情況都可形成跟腱炎[1，2]。跟腱炎常發(fā)生在2 個(gè)部位：跟腱局部纖維斷裂并發(fā)腫脹、增厚和瘢痕化；跟腱和跟骨止點(diǎn)上的退變和慢性炎癥[1，2]。這2 個(gè)部位都可能發(fā)生鈣化和跟腱內(nèi)部成骨，此外，跟骨與跟腱交匯處常有骨贅形成[2，9]。在交匯處的跟腱炎可僅因?yàn)橥俗兌纬?，一般?huì)形成骨贅[2]?？傊?，跟腱炎是反復(fù)過度牽拉跟腱造成勞損，引起跟腱及周圍疼痛的疾患。臨床表現(xiàn)為晨起跟腱處疼痛、僵硬，活動(dòng)后癥狀加重。體查常見跟腱局部明顯腫脹，觸診到跟腱腫大、增粗，跟腱部或跟腱止點(diǎn)處壓痛明顯[2，10]。

封閉注射具有抗炎、鎮(zhèn)痛和減少粘連等功效，可迅速緩解疼痛，是跟腱炎的常用療法[6，7，11]。深入掌握跟腱及周圍的解剖結(jié)構(gòu)是封閉治療的關(guān)鍵。小腿后骨筋膜鞘被小腿后筋膜隔分成兩個(gè)鞘，其中淺層的鞘是單純的纖維性鞘，包繞著小腿三頭肌，該纖維鞘向下逐漸變窄形成跟腱的外鞘，外鞘距離跟腱止點(diǎn)29.42±4.17 mm處與跟腱逐漸融合。外鞘前壁有支配跟腱的動(dòng)靜脈穿過，跟腱前面黏附著脂肪層并沿跟腱逐漸向下增多，但脂肪層與外鞘前壁處于分離狀態(tài)。跟腱的內(nèi)鞘直接貼附于跟腱，主要貼附在跟腱后面，其結(jié)構(gòu)類似滑膜，跟腱的內(nèi)外鞘都不是真正的滑囊性腱鞘，但兩鞘之間存在潛在腔隙。跟腱的血供主要有3 個(gè)來源：肌肉肌腱移行處的血供主要來自肌支；跟腱止點(diǎn)的血供來自脛后動(dòng)脈跟內(nèi)側(cè)支、腓動(dòng)脈跟外側(cè)支的骨和骨膜動(dòng)脈；跟腱外周的血供來自脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈的跟腱支，其中脛后動(dòng)脈是跟腱的主要血供來源[12，13]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)純跟腱長(zhǎng)度為53.47± 10.33 mm （31.98～74.13 mm），這與其他文獻(xiàn)描述的跟腱止點(diǎn)2～6 cm 處是血供匱乏區(qū)[12]大致吻合，說明純跟腱部就是整條跟腱的血供缺乏區(qū)域，這個(gè)區(qū)域僅含有肌腱的膠原纖維，不包含肌肉。跟腱周圍有3 個(gè)滑囊：最為恒定的滑囊位于跟腱與跟骨結(jié)節(jié)軟骨面，它的前壁由纖維軟骨構(gòu)成，后壁是由跟腱鞘膜相聯(lián)系的薄膜組成，稱為跟骨后滑囊；人體站立時(shí)跟骨承重部與足跟脂肪墊之間常有1個(gè)滑囊，稱為跟下滑囊；變異最大的滑囊位于皮膚與跟腱之間，稱為跟腱后滑囊[14]。

封閉注射需同時(shí)考慮炎癥的部位和跟腱周圍的潛在腔隙結(jié)構(gòu)。臨床上，封閉治療跟腱炎大都采取局部痛點(diǎn)注射，時(shí)常向四周擴(kuò)大范圍注射，這種注射方法未考慮跟腱周圍的腔隙結(jié)構(gòu)，只把跟腱及周圍看作一塊組織[5]。封閉治療跟骨后滑囊炎采取足跟后內(nèi)側(cè)赤白肉際交界處為進(jìn)針點(diǎn)，刺入跟骨后滑囊，這種以內(nèi)側(cè)赤白肉際交界處為進(jìn)針點(diǎn)的定位方法極其含糊，沒有確切的骨性定位點(diǎn)[15]。跟腱外周的2 個(gè)鞘之間存在1 個(gè)潛在的腔隙。封閉治療時(shí)可將藥液注射到此腔隙，跟腱內(nèi)鞘很薄容易透藥，封閉液可均勻地分布于跟腱表面及周圍組織，達(dá)到全面治療跟腱周圍病變的目的。若在接近跟腱止點(diǎn)29.42± 4.17 mm（約3 cm）范圍內(nèi)存在局部壓痛，則可加以局部痛點(diǎn)注射，但避免向四周注射防止損傷跟腱及神經(jīng)血管，因?yàn)榻咏熘裹c(diǎn)3 cm 范圍內(nèi)，外鞘與跟腱融合沒有潛在腔隙，且跟腱兩側(cè)分布著較多神經(jīng)血管。跟骨后滑囊可因跟腱與跟骨上粗隆過度摩擦而發(fā)炎引起活動(dòng)痛。若跟骨隆突異常突起導(dǎo)致跟骨后滑囊受到持續(xù)性機(jī)械刺激，從而引起組織粘連、退變，疼痛癥狀遷延不愈，稱為Haglund病[14，16]。本研究結(jié)果提示，封閉治療跟骨后滑囊炎時(shí)應(yīng)該先找到跟骨體與跟腱外或內(nèi)側(cè)接觸的最高點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針前使患足踏屈，此時(shí)跟骨后滑囊處于最大的腔隙，便于注射操作。跟下滑囊可因長(zhǎng)期站立、行走受到反復(fù)擠壓引起滑囊炎，出現(xiàn)走路時(shí)跟底疼痛[14]。封閉注射時(shí)應(yīng)該找到跟骨結(jié)節(jié)下部的壓痛點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行治療。