942例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血管內(nèi)治療圍術(shù)期出血并發(fā)癥分析及防治

蔣業(yè)清 黃磊葛亮魯剛 狄若愚 萬海林 張磊 萬軍 張曉龍

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的人群發(fā)病率約為3%[1]，破裂后將導(dǎo)致高致殘率（50%）和高致死率（35%）[2]。目前血管內(nèi)治療是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方式之一[3]，然而圍術(shù)期的出血并發(fā)癥及其嚴(yán)重不良預(yù)后始終是困擾介入醫(yī)師的主要難題[4-5]，其發(fā)生原因及防治措施仍不清晰，以往研究文獻(xiàn)較少。本文對(duì)我院收治的942例患者（1 055個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤）的診治情況進(jìn)行分析，重點(diǎn)探討其出血性并發(fā)癥的發(fā)生情況及其防治措施。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年1月至2019年4月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治并行血管內(nèi)治療的942例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中男366例，女576例；年齡15～84（55.9±11.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（2）年齡14～90 歲；（3）動(dòng)脈瘤直徑≥7 mm；（4）動(dòng)脈瘤直徑<7 mm且存在以下情況者[6]：①患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）家族史或個(gè)人史；②動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則；③隨訪觀察中動(dòng)脈瘤瘤體增大；④多發(fā)動(dòng)脈瘤；⑤動(dòng)脈瘤位置不在頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段及其以下；⑥患者焦慮強(qiáng)烈要求治療。本組942例患者共有1 055個(gè)動(dòng)脈瘤，其中未破裂動(dòng)脈瘤806個(gè)，破裂動(dòng)脈瘤249個(gè)；單發(fā)動(dòng)脈瘤803個(gè)，多發(fā)動(dòng)脈瘤139例（252個(gè)），其中2枚89例（178個(gè)），3枚12例（36個(gè)），僅治療1枚動(dòng)脈瘤，其余動(dòng)脈瘤隨訪38例（38個(gè)）。

二、治療方法

所有患者術(shù)前均行DSA造影證實(shí)后在全麻下行血管內(nèi)治療術(shù)。治療前制定詳細(xì)的手術(shù)策略，準(zhǔn)備手術(shù)所需器材如導(dǎo)管、彈簧圈及支架等。窄頸小動(dòng)脈瘤多采用單純彈簧圈栓塞治療，寬頸小動(dòng)脈瘤多采用支架輔助彈簧圈栓塞治療，大型或巨大型動(dòng)脈瘤多在雙微導(dǎo)管技術(shù)的基礎(chǔ)上輔以支架栓塞治療。治療主要采用MicroPlex彈簧圈系統(tǒng)、LVIS支架（美國MicroVention公司）、Neuroform3支架（美國Stryker公司）和Solitaire AB系列支架（美國eV3公司）。本組1 055個(gè)動(dòng)脈瘤中單純栓塞364個(gè)，支架輔助栓塞611個(gè)，單純支架貼覆17個(gè)，閉塞載瘤動(dòng)脈63個(gè)。

三、圍術(shù)期用藥

（一）尼莫地平用藥指征

（1）術(shù)前合并高血壓者，可靜脈給藥同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。（2）無高血壓者，避免常規(guī)給藥造成灌注不足加重。（3）合并意識(shí)障礙加重，考慮為血管痙攣所致者，盡早手術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤避免再次出血，且術(shù)中足量、分次給予尼莫地平可明顯緩解血管痙攣相關(guān)的意識(shí)障礙[7]。（4）蛛網(wǎng)膜下腔出血合并嚴(yán)重血管痙攣者，術(shù)后應(yīng)復(fù)查血管造影并經(jīng)動(dòng)脈分次、足量灌注尼莫地平，直至痙攣緩解，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)血壓。（5）導(dǎo)引導(dǎo)管相關(guān)血管痙攣，回撤導(dǎo)管后，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管給予尼莫地平，復(fù)查無血管痙攣后再進(jìn)行下一步操作。（6）遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈支架植入后，可能存在支架對(duì)局部血管刺激、變形，導(dǎo)致痙攣、血栓形成，同時(shí)經(jīng)動(dòng)脈給予替羅非班及尼莫地平。（7）破裂急性期動(dòng)脈瘤應(yīng)用尼莫地平以動(dòng)脈內(nèi)給藥為主（尼莫同原液1∶4或1∶5稀釋后分次灌注，同時(shí)注意血壓變化，請(qǐng)麻醉師及時(shí)配合提前處理）。

（二）替羅非班

1.用藥指征：術(shù)前所有患者常規(guī)不加用抗血小板聚集藥物。預(yù)防性給藥：首次劑用量10 μg/kg經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢推注。使用時(shí)機(jī)：術(shù)中一般與全身肝素化同時(shí)使用。

搶救性用藥：（1）術(shù)中血栓事件后給予替羅非班加肝素化[8]，如藥效不敏感，可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)反復(fù)給藥[替羅非班5 μg/（kg·30min）]，同時(shí)用微導(dǎo)絲機(jī)械碎栓或Solitaire支架取栓直至血栓完全消失或大部分溶解，回至病房用替羅非班繼續(xù)靜脈維持72 h同時(shí)橋接雙抗48 h。（2）術(shù)后血栓事件：醒麻醉后即刻查體，若神經(jīng)科體征較術(shù)前明顯加重，可行Dyna CT明確無出血后給予肝素化，如癥狀無明顯改善，急診行腦血管造影明確血管有無血栓形成，按術(shù)中血栓形成處理[9]。

2.術(shù)后常規(guī)頭顱CT：所有治療患者術(shù)后即刻均行急診頭顱平掃檢查，確認(rèn)有無顱內(nèi)出血，如有可疑出血，常規(guī)2～4 h后復(fù)查頭顱CT，如高密度部位密度明顯下降，考慮造影劑滲出；如高密度持續(xù)存在，考慮出血可能，中和肝素，替羅非班減量或停止。頭顱CT提示無出血后：（1）對(duì)于未破裂窄頸動(dòng)脈瘤單純栓塞且無彈簧圈突出至載瘤動(dòng)脈者，不給予肝素化及術(shù)后抗血小板聚集藥物；（2）支架輔助栓塞或單純栓塞存在彈簧圈突出至載瘤動(dòng)脈時(shí)，常規(guī)給予10 μg/kg替羅非班靜脈維持48～72 h，后采用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療與替羅非班橋接24 h（拜阿司匹林 100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d）。

（三）肝素的應(yīng)用

1.出血高危因素：（1）近期破裂出血或遠(yuǎn)隔部位出血；（2）動(dòng)脈瘤極不規(guī)則；（3）多發(fā)子瘤或假性動(dòng)脈瘤；（4）動(dòng)脈入路存在嚴(yán)重病變?cè)斐蓪?dǎo)管系統(tǒng)極不穩(wěn)定，如栓塞微導(dǎo)管難以穩(wěn)定，考慮可能存在刺破動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)者；（5）微小動(dòng)脈瘤。

2.缺血高危因素：（1）潛在高凝狀態(tài)：長期應(yīng)用皮質(zhì)醇或雌激素、惡性腫瘤、脫水狀態(tài)、止血藥過量應(yīng)用、低血容量等；（2）近端血管狹窄、嚴(yán)重硬化迂曲；（3）近端血管易痙攣，且應(yīng)用尼莫地平后不能緩解；（4）重要分支鄰近或發(fā)自動(dòng)脈瘤（如脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈穿支動(dòng)脈瘤等）；（5）擬采用 Y 型支架技術(shù)；（6）遠(yuǎn)端分支血管動(dòng)脈瘤采用支架輔助栓塞；（7）同時(shí)采用3套以上導(dǎo)管系統(tǒng)者。

3.使用原則：根據(jù)以上所提不同出血、缺血因素權(quán)衡肝素化的時(shí)機(jī)，原則上在出血高危操作后行全身肝素化。對(duì)于因動(dòng)脈瘤本身原因的出血高?；颊撸稍诔苫@或大部栓塞確切后給予肝素化；對(duì)于導(dǎo)管系統(tǒng)相關(guān)及操作相關(guān)的缺血高?；颊撸商崆敖o予肝素化。

4.使用劑量：普通肝素首劑1250 U/15 kg靜脈注射，1 h后給半量，2 h后1/4量，以后每隔1 h至最低1 ml稀釋液（1 250 U）維持。

5.使用時(shí)機(jī)：原則上不常規(guī)術(shù)前給予全身肝素化，手術(shù)盡量做到簡(jiǎn)單快速，可減少肝素使用，將藥物的不良反應(yīng)降至最低。肝素應(yīng)用應(yīng)綜合考慮動(dòng)脈瘤的術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)和操作相關(guān)的血栓風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化應(yīng)用。遠(yuǎn)端分支血管動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞后分支血管變形明顯者，形成血栓的機(jī)制可能與反復(fù)操作相關(guān)血管痙攣、動(dòng)脈管徑小有關(guān)，需肝素化、替羅非班及尼莫地平同時(shí)應(yīng)用。

（四）雙聯(lián)抗血小板聚集藥物

術(shù)后1周查血栓彈力圖，若拜阿司匹林及氯吡格雷血栓彈力圖抑制率均過低時(shí)，更換西洛他唑100 mg/次，2次/d，若抑制率過高且有出血征象時(shí)氯吡格雷減量至50 mg/d及聯(lián)合拜阿司匹林100 mg/d繼續(xù)觀察癥狀，必要時(shí)可服用單抗，如無上述情況，常規(guī)雙抗3個(gè)月后根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果決定改單抗至復(fù)查，再根據(jù)DSA復(fù)查結(jié)果及患者動(dòng)脈硬化狹窄程度決定是否繼續(xù)采用抗血小板聚集藥物[10]。

四、隨訪

根據(jù)術(shù)后即刻改良Raymond分型[11-13]決定隨訪時(shí)間，第1次隨訪：RaymondⅢb型者于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查，Ⅰ、Ⅱ或Ⅲa型者于術(shù)后6個(gè)月～1年復(fù)查；第2次隨訪根據(jù)第1次復(fù)查結(jié)果確定，若動(dòng)脈瘤情況穩(wěn)定，一般2～5年復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容：（1）旋轉(zhuǎn)DSA（包括動(dòng)態(tài)減影圖像和3D雙重建圖像）；（2）原手術(shù)工作角度行DSA造影對(duì)比并結(jié)合旋轉(zhuǎn)DSA觀察動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)與否及程度；（3）旋轉(zhuǎn)非減影圖像多角度觀察彈簧圈是否有壓縮變形情況。

五、并發(fā)癥

癥狀性并發(fā)癥定義為任何可導(dǎo)致術(shù)后改良Rankin量表（mRS）評(píng)分增加的并發(fā)癥。預(yù)后良好為術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分<2分，預(yù)后不良為術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分≥2分且較術(shù)前mRS評(píng)分增加。術(shù)中破裂出血定義為有明確造影劑外滲且CT陽性。

結(jié) 果

本組942例患者共發(fā)生出血并發(fā)癥12例（1.27%），包括術(shù)中出血9例、術(shù)后出血3例。9例術(shù)中出血患者均預(yù)后良好，出院前mRS評(píng)分未增加，無致死及致殘。3例術(shù)后出血患者，出現(xiàn)癥狀后即刻行頭顱CT明確為大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，最終均經(jīng)積極搶救無效死亡。

一、術(shù)中出血

9例術(shù)中出血患者中，因彈簧圈損傷瘤腔致動(dòng)脈瘤破裂6例（0.64%），微導(dǎo)管損傷瘤腔致動(dòng)脈瘤破裂2例（0.21%），微導(dǎo)絲損傷遠(yuǎn)端小分支導(dǎo)致出血1例（0.11%）。

1.彈簧圈損傷瘤腔：6例動(dòng)脈瘤的瘤腔形態(tài)均不規(guī)則且伴子瘤，其中4例為破裂動(dòng)脈瘤。2例出血發(fā)生在成籃時(shí)，4例發(fā)生在成籃后盤圈時(shí)，均表現(xiàn)為彈簧圈突出至動(dòng)脈瘤輪廓之外，“冒煙”提示有造影劑外滲，明確出血診斷。處理：繼續(xù)填塞該枚彈簧圈并繼續(xù)迅速填塞瘤腔止血確切，術(shù)后即刻行頭顱CT提示少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)對(duì)癥治療后6例患者均完全恢復(fù)后出院（圖1）。

2.微導(dǎo)管損傷瘤腔：2例均為未破裂動(dòng)脈瘤患者。一例大腦前動(dòng)脈A1段起始部朝向下方的微小動(dòng)脈瘤在支架微導(dǎo)管到位過程中將本已到位栓塞微導(dǎo)管移位損傷動(dòng)脈瘤腔，另一例右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤分叉部動(dòng)脈瘤，擬行Y型支架輔助栓塞術(shù)，在Headway-21支架微導(dǎo)管塑形后使用溜冰技術(shù)通過瘤腔時(shí)，微導(dǎo)管損傷瘤腔出血（圖2）。處理：（1）前動(dòng)脈A1段起始部動(dòng)脈瘤由于微導(dǎo)管到位困難，動(dòng)脈瘤破裂出血后，壓迫該側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)合麻醉控制性降壓并以彈簧圈填塞頸內(nèi)動(dòng)脈暫不解脫，將微導(dǎo)絲置于瘤腔內(nèi)電凝止血（Solitaire解脫器），將動(dòng)脈瘤栓塞止血確切；大腦中動(dòng)脈瘤采用術(shù)中迅速壓迫該側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)合麻醉控制性降壓，回撤突出至瘤腔外的微導(dǎo)管快速以大圈成籃填塞動(dòng)脈瘤腔（部分彈簧圈填塞至假性動(dòng)脈瘤），止血確切后，繼續(xù)致密填塞瘤腔。（2）A1段及大腦中動(dòng)脈瘤止血栓塞確切后均等待1 h確認(rèn)顱內(nèi)血管無血栓及出血后結(jié)束手術(shù)。（3）術(shù)后腰椎穿刺引流血性腦脊液，術(shù)后密切復(fù)查CT明確腦室有無積血及出血吸收情況，術(shù)后第2天行腦血管造影并血管內(nèi)給予尼莫地平以緩解血管痙攣。

1A：術(shù)前頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；1B：左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤；1C：術(shù)中彈簧圈刺破動(dòng)脈瘤壁；1D："冒煙"示造影劑外滲；1E:迅速繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤腔后造影未見造影劑外滲；1F:術(shù)后即刻頭顱CT提示側(cè)腦室內(nèi)少量積血；1G:術(shù)后1 d頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血消失，側(cè)腦室仍有少量積血，腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)大；1H：經(jīng)脫水降顱壓治療后，術(shù)后2 d頭顱CT提示腦腫脹及腦室擴(kuò)大較前改善，患者輕度頭痛，神經(jīng)科查體陰性。

圖2 典型病例2（女性，71歲，左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤）微導(dǎo)管損傷瘤腔出血術(shù)中及術(shù)后表現(xiàn)

3.微導(dǎo)絲損傷遠(yuǎn)端小血管分支導(dǎo)致出血：1例復(fù)發(fā)中動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤，在支架經(jīng)Floopy-300通過前一支架時(shí)，微導(dǎo)絲遠(yuǎn)端刺破遠(yuǎn)端小分支，迅速在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管置于出血分支內(nèi)造影確認(rèn)出血自行停止，將微導(dǎo)管保留在分支內(nèi)防止再次出血，繼續(xù)栓塞動(dòng)脈瘤后復(fù)查分支無再出血，患者術(shù)后頭顱CT提示少量SAH，經(jīng)對(duì)癥治療后mRS評(píng)分無增加（圖3）。

圖3 典型病例3（女性，79歲）左側(cè)丘腦腦梗后發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部巨大夾層梭形動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞及復(fù)發(fā)再次治療前后

二、術(shù)后出血

942例患者中術(shù)后出血3例（0.32%），其中破裂前交通動(dòng)脈瘤1例、未破裂頸眼動(dòng)脈瘤及大腦中動(dòng)脈M1段巨大夾層動(dòng)脈瘤各1例（圖4-6）。破裂前交通動(dòng)脈瘤（術(shù)后Raymond IIIa型），未破裂頸眼動(dòng)脈瘤（術(shù)后Raymond I型），均在術(shù)后全身肝素化抗凝后出血，考慮破裂原因可能與非致密栓塞瘤腔及術(shù)后抗凝有關(guān)。第3例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者于術(shù)后第2天情緒激動(dòng)后出血，考慮出血原因可能與術(shù)后血壓急劇波動(dòng)有關(guān)。3例患者出現(xiàn)癥狀后即刻行頭顱CT明確大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，最終均搶救無效死亡。

討 論

一、術(shù)中出血

既往文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血率為0.5%～14.6%，出血后的致殘或致死率高達(dá) 63%[4，14]。Kawabata等[15]報(bào)道未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中出血率為1.4%，并回顧既往文獻(xiàn)的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂率為0.9%～2.4%，致殘率及致死率分別為0.22%及0.15%；小動(dòng)脈瘤（直徑<5 mm）及前交通動(dòng)脈瘤的術(shù)中破裂率更高，且微導(dǎo)管相關(guān)術(shù)中出血較導(dǎo)絲及彈簧圈所致的嚴(yán)重SAH更常見。Brisman等[16]分析了600個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的情況，術(shù)中出血率為1%，其中致殘率0.2%，無致死病例。但在ATENA研究中，術(shù)中破裂發(fā)生率為2.6%，出血后致殘率及致死率分別為27.8%及16.7%[17]。本研究分析了942例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者情況，術(shù)中出血率極低，僅為0.96%，無一例致死或致殘，考慮原因?yàn)樾g(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，以及得益于本中心高效及時(shí)的預(yù)防及處理措施。

圖4 病例（女性，63歲，破裂前交通動(dòng)脈瘤）行支架輔助栓塞治療前后

圖5 病例2（女性，51歲，未破裂左側(cè)頸眼動(dòng)脈瘤）行雙微導(dǎo)管栓塞治療前后

圖6 病例3（男性，38歲，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段巨大夾層動(dòng)脈瘤）行球囊閉塞試驗(yàn)后閉塞載瘤動(dòng)脈栓塞治療前后

（一）術(shù)中出血預(yù)防措施

1.旋轉(zhuǎn)造影及三維重建選擇多個(gè)工作角度，包括栓塞動(dòng)脈瘤工作角度、支架到位及釋放工作角度、暴露危險(xiǎn)子瘤或薄弱點(diǎn)工作角度，如巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)渦流明顯，伴有偷流現(xiàn)象者，需行延遲相旋轉(zhuǎn)造影（根據(jù)常規(guī)造影所顯示流出道顯示時(shí)間）以明確局部血流動(dòng)力學(xué)特征及顯示流入道、流出道的解剖關(guān)系。工作角度需要高幀數(shù)造影，至少每秒6幀，盡量在同一工作角度上滿足以下所有要求：（1）栓塞動(dòng)脈瘤工作角度：顯示載瘤動(dòng)脈及瘤頸的關(guān)系，為避免在栓塞微導(dǎo)管到位過程中避免損傷動(dòng)脈瘤；（2）支架到位及釋放工作角度：顯示載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤頸部及遠(yuǎn)端著陸血管，有利于支架的準(zhǔn)確定位及釋放，避免在推送支架輸送系統(tǒng)時(shí)損傷遠(yuǎn)端分支；（3）暴露危險(xiǎn)子瘤或薄弱點(diǎn)工作角度：清晰顯示瘤頸與動(dòng)脈瘤的關(guān)系，及動(dòng)脈瘤薄弱點(diǎn)位置（子瘤）；（4）工作角度動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的精確測(cè)量有利于選擇合適的彈簧圈成籃，減少瘤頸部及瘤腔內(nèi)反復(fù)操作。

2.當(dāng)微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管到達(dá)遠(yuǎn)端分支后常規(guī)行微導(dǎo)管造影明確有無分支出血。

3.無論使用支架與否，術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用抗血小板聚集藥物及肝素化，以降低術(shù)中出血的致死率。

4.如導(dǎo)引導(dǎo)管接近動(dòng)脈瘤或近期破裂動(dòng)脈瘤，造影劑用量可適當(dāng)減少到原來的2/3，以防止動(dòng)脈瘤破裂。

（二）術(shù)中破裂出血處理措施

1.若已行全身肝素化，應(yīng)立即中和肝素，麻醉控制性降壓，盡快栓塞動(dòng)脈瘤破裂出血部位，加強(qiáng)脫水（甘露醇及速尿）。

（1）彈簧圈損傷瘤腔：如果彈簧圈刺破瘤腔，應(yīng)繼續(xù)迅速填塞出血部位，穩(wěn)定無造影劑外滲后，可再上另一個(gè)微導(dǎo)管栓塞近端，將瘤體或瘤頸致密填塞。繼續(xù)栓塞時(shí)要盡量減少造影劑注射量。一期手術(shù)避免置入支架，必要時(shí)二期手術(shù)，術(shù)中及時(shí)填塞瘤腔，一般出血量較少，止血確切后抗血小板聚集藥物可繼續(xù)使用。

（2）微導(dǎo)絲損傷細(xì)小分支：首先明確出血血管，如微導(dǎo)管能超選至該分支，則可選擇填塞柔軟小圈或Onyx膠閉塞該細(xì)小分支；如微導(dǎo)管到位困難者，可通過微導(dǎo)絲到達(dá)破裂部位，給予電凝止血。

（3）微導(dǎo)管損傷瘤腔：術(shù)中出血量較大，如動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)，術(shù)中迅速壓迫該側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)麻醉師行控制性降壓，迅速填塞動(dòng)脈瘤腔；如微導(dǎo)管到位容易首選彈簧圈填塞，如微導(dǎo)管到位困難，可給予微導(dǎo)絲電凝止血。避免使用復(fù)雜技術(shù)錯(cuò)失早期最佳止血時(shí)機(jī)。

2.術(shù)后等待1 h確切止血，如有血栓及出血事件及時(shí)處理，并評(píng)估腦灌注循環(huán)時(shí)間及側(cè)支代償后方可結(jié)束手術(shù)。

3.術(shù)后給予腰穿引流血性腦脊液（15～20 ml），密切隨訪復(fù)查CT明確出血變化情況，術(shù)后第2天根據(jù)意識(shí)恢復(fù)情況復(fù)查血管造影，必要時(shí)于動(dòng)脈內(nèi)給予尼莫地平緩解血管痙攣。

4.術(shù)后即刻行Dyna CT明確腦室形態(tài)及積血情況，如有明顯腦室積血建議急診行腦室外引流[15-16]。

5.術(shù)后常規(guī)給予甘露醇、白蛋白脫水及止血等對(duì)癥治療。

二、術(shù)后出血

既往多數(shù)文獻(xiàn)提示早期破裂再出血的發(fā)生率為1.0%～3.6%[5，18-19]。術(shù)后出血一般較兇猛，出血量大，癥狀重，患者預(yù)后差[18]。潘奇等[20]研究17例術(shù)后早期再出血患者，得出動(dòng)脈瘤的真假性、術(shù)前動(dòng)脈瘤的破裂次數(shù)、術(shù)中造影有明顯的腦血管痙攣及動(dòng)脈瘤的栓塞程度為術(shù)后早期再出血的影響因素，同時(shí)指出術(shù)后抗凝治療可能會(huì)增加再出血的概率。本研究中有3例術(shù)后出血患者均病情危重，未能行造影檢查，最終搶救無效死亡，考慮可能與瘤腔栓塞不全、術(shù)后抗凝治療及術(shù)后血壓急劇波動(dòng)有關(guān)。如患者生命體征允許，可急診行腦血管造影下栓塞出血?jiǎng)用}，必要時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。

綜上所述，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療是安全可靠的。術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用抗血小板聚集藥物及肝素化可降低術(shù)中出血導(dǎo)致的致死率，及時(shí)識(shí)別及處理，多數(shù)患者預(yù)后良好。術(shù)后出血發(fā)生率低，但預(yù)后差，病死率高。術(shù)前充分評(píng)估危險(xiǎn)因素，術(shù)中致密填塞瘤腔，術(shù)后慎用抗凝治療，可改善出血患者的預(yù)后。