加速康復(fù)外科理念在肝癌肝切除圍術(shù)期中的應(yīng)用分析

阮婕 陸海鮮

（廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院南寧市第一人民醫(yī)院肝膽胰腺外科 廣西 南寧 530022）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最初由丹麥醫(yī)生Henrik Kehle于1997年提出[1]，將麻醉及外科干預(yù)等治療與傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理方法改進(jìn)相結(jié)合，目的是降低術(shù)后應(yīng)激及并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間及費(fèi)用[2]，目前已經(jīng)在多個(gè)專(zhuān)科治療中逐漸開(kāi)展并取得良好效果[3-4]。

原發(fā)性肝癌（primary hepatic cancer，PHC）是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，年死亡人數(shù)遠(yuǎn)超其他國(guó)家因該病死亡的患者總數(shù)[5]，目前臨床治療以肝部分切除術(shù)為主，雖然現(xiàn)在的圍術(shù)期死亡率較從前有所下降，但術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率仍較常見(jiàn)，是臨床上亟待解決的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。為縮短肝癌患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，ERAS理念介入肝癌切除患者的圍術(shù)期管理已逐漸成為研究的熱點(diǎn)，但目前該管理方式未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。本研究以廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院暨南寧市第一人民醫(yī)院自 2014年1月—2017年12月收治的60名PHC肝切除患者為研究對(duì)象，探索優(yōu)化 ERAS 理念在肝癌患者圍術(shù)期治療中的應(yīng)用，并探討該應(yīng)用的有效性及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院肝膽胰腺外科2014年1月—2017年12月期間收治的PHC患者。以隨機(jī)數(shù)字表分配，患者單盲，分別入組ERAS組及對(duì)照組，各30例。記錄年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)方式、Child分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

CT或病理診斷為PHC無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移患者，接受開(kāi)放性肝切除術(shù)治療；臨床資料完整；Child分級(jí)A/B級(jí)；術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）評(píng)分Ⅰ/Ⅱ級(jí)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉并同意入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；曾有重大腹部外傷或手術(shù)史；轉(zhuǎn)移性肝癌；術(shù)后轉(zhuǎn)送ICU；臨床資料缺失、失訪(fǎng)；精神疾病史或認(rèn)知功能障礙情況。

1.3 分組處理方法

ERAS組及對(duì)照組的圍術(shù)期干預(yù)措施，見(jiàn)表1。

1.4 術(shù)后評(píng)估指標(biāo)

下床活動(dòng)時(shí)間；排氣時(shí)間；肝功能恢復(fù)時(shí)間；疼痛評(píng)分：1～7d疼痛情況（視覺(jué)模擬評(píng)分法＜visual analogue score，VAS＞評(píng)估法）；住院時(shí)間；并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn)法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)方式、Child分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。相比對(duì)照組，ERAS組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間縮短（t=4.822，P＜0.05）、排氣時(shí)間提前（t=3.015，P＜0.05）、肝功能恢復(fù)更快（t=5.083，P＜0.01）、住院時(shí)間縮短（t=3.230，P＜0.05）、住院費(fèi)用減少（t=3.759，P＜0.01）、疼痛減輕（t=4.708，P＜0.01），見(jiàn)表3。

表1 ERAS組與對(duì)照組圍手術(shù)期處理措施

表2 ERAS組和對(duì)照組患者基線(xiàn)資料比較

表3 兩組肝癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察比較（）

表3 兩組肝癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察比較（）

ERAS組 對(duì)照組 t P術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(d) 1.9±1.0 3.3±1.2 4.822 ＜0.001術(shù)后排氣時(shí)間(d) 1.3±0.7 1.9±0.7 3.015 0.004肝功能恢復(fù)時(shí)間(d) 12.2±4.1 17.5±4.0 5.083 ＜0.001術(shù)后疼痛評(píng)分(分) 2.5±1.2 3.9±1.1 4.708 ＜0.001住院費(fèi)用(萬(wàn)元) 3.8±1.0 5.2±1.8 3.759 ＜0.001住院時(shí)間（d) 9.7±2.7 12.1±3.2 3.230 0.002

2.2 預(yù)后和隨訪(fǎng)

兩組患者無(wú)失訪(fǎng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況觀察，ERAS組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率如表4，發(fā)生率差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 ERAS組和對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3.討論

ERAS理念涉及麻醉學(xué)、疼痛控制及外科手術(shù)的有機(jī)結(jié)合，需要各專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員的合作[1]，因此需從多個(gè)方向?qū)RAS介入肝癌圍術(shù)期管理的治療進(jìn)行研究，優(yōu)化應(yīng)用，提高療效。

根據(jù)ERAS理念，本研究免除了術(shù)前腸道準(zhǔn)備，僅術(shù)前3h口服10%葡萄糖溶液250ml，禁飲2h[4]，術(shù)后6～8h給予適量葡萄糖注射液或溫開(kāi)水，12h流質(zhì)飲食；對(duì)比對(duì)照組的常規(guī)處置（詳見(jiàn)表1），ERAS組術(shù)后排氣時(shí)間較對(duì)照組短（t=3.015，P＜0.05），如表3所示。早期恢復(fù)進(jìn)食被證實(shí)能促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)及改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)而術(shù)前不嚴(yán)格禁食利于術(shù)后恢復(fù)發(fā)的機(jī)理在于預(yù)防胰島素抵抗，減少水電解質(zhì)丟失，能減輕腸道水腫，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)[5]。但目前肝癌手術(shù)患者腸道管理的方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要差異在于術(shù)前禁飲食和術(shù)后恢復(fù)流食的時(shí)間長(zhǎng)短不一，但統(tǒng)一的是ERAS將腸道清潔廢除，術(shù)后亦無(wú)需待肛門(mén)排氣后進(jìn)食，多項(xiàng)研究結(jié)果均證明這樣的干預(yù)能顯著地促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[6-7]，然而最佳介入方案仍有待于進(jìn)一步探討。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為留置胃管能減少誤吸發(fā)生率，但ERAS理念認(rèn)為胃管會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)及咽喉不適，還增加了老年患者肺部感染幾率，不應(yīng)成為肝癌手術(shù)患者的常規(guī)療法，如必須放置應(yīng)盡量于術(shù)后6h內(nèi)拔除，臨床實(shí)驗(yàn)也證了不留置胃管的患者術(shù)后急性胃黏膜病變、肺部感染率并未增加，但痛苦感明顯減輕[8]。本研究的ERAS組患者不予常規(guī)放置胃管，必須放置者于術(shù)后立即拔除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此干預(yù)并未促進(jìn)并發(fā)癥發(fā)生且縮短了首次排氣時(shí)間（t=3.015，P＜0.05），如表3所示。腹水、膽漏及出血是肝癌患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，放置腹部引流管可監(jiān)測(cè)這些問(wèn)題的發(fā)生。但現(xiàn)有研究表明肝癌術(shù)后不常規(guī)放置腹腔引管并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，然卻能加速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕護(hù)理工作量，且腹腔引流管留置還被發(fā)現(xiàn)是影響老年肝癌手術(shù)患者康復(fù)的危險(xiǎn)因素[9]。本研究的ERAS組患者不常規(guī)放置腹腔引流管，對(duì)比對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未見(jiàn)升高（P＞0.05），而首次下床時(shí)間卻顯著縮短t=4.822，P＜0.05），如表3。

術(shù)后預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛治療是ERAS的重要組成部分。目前臨床上予肝癌切除患者術(shù)后靜脈或口服注射選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑聯(lián)合傳統(tǒng)止痛泵的方案不僅止痛效果顯著[10]，還可以提高抗惡心、嘔吐治療的效果，加速腸道功能恢復(fù)[10]。此外術(shù)前予患者手術(shù)切口羅哌卡因疼痛阻滯也是減輕術(shù)后疼痛的有效方法。本研究聯(lián)合使用羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉切口，術(shù)后予多模式陣痛方式干預(yù)ERAS組，發(fā)現(xiàn)較對(duì)照組患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。多模式陣痛是ERAS推薦的鎮(zhèn)痛方式，果要求不僅止痛效果確切、不良反應(yīng)少，更強(qiáng)調(diào)以疾病為基礎(chǔ)的個(gè)體化鎮(zhèn)痛。肝癌患者常因肝功能低下而導(dǎo)致凝血功能異常，血白蛋白含量較低等，基于患者基礎(chǔ)疾病的多模式陣痛方法仍待于進(jìn)一步的研究。

綜上所述，ERAS理念在肝癌肝切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用是安全有效的，能縮短患者術(shù)后肝功恢復(fù)時(shí)間，排氣及首次下床活動(dòng)時(shí)間，有效降低患者術(shù)后疼痛程度，加快康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。