ICU吸入性肺炎臨床特點及影響因素分析

戚良婷　孫昀　趙卉

【摘要】 目的：分析ICU吸入性肺炎的臨床特點及其發(fā)生的影響因素。方法：選取2017年10月-2019年2月入住安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院ICU的肺炎患者187例。按照有無發(fā)生吸入性肺炎分為吸入性肺炎組和非吸入性肺炎組，分別收集兩組病例臨床資料并比較，分析吸入性肺炎的臨床特點及影響因素。結(jié)果：吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組的性別、發(fā)病癥狀、外周血白細胞計數(shù)、血炎癥水平（CRP、PCT、IL-6）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而其年齡、住ICU時間、住院時間、死亡率等指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。行單因素分析吸入性肺炎的影響因素有年齡、鼻飼、反復嘔吐、意識障礙、上消化道手術(shù)史、慢性基礎病史和肺泡灌洗液（BALF）α-淀粉酶水平（P<0.05）。采用多因素Logistic回歸分析顯示吸入性肺炎發(fā)生的影響因素主要包括年齡、反復嘔吐、意識障礙、上消化道手術(shù)史及BALFα-淀粉酶水平（P<0.05）。結(jié)論：吸入性肺炎與非吸入性肺炎相比，存在老年患者發(fā)生率高、病情嚴重程度高、住院時間長、死亡率高等特點。年齡、上消化道手術(shù)史、反復嘔吐、意識障礙、BALFα-淀粉酶水平均是吸入性肺炎發(fā)生的獨立影響因素。

【關(guān)鍵詞】 吸入性肺炎; 臨床特點; 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.001 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）16-000-04

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical characteristics of ICU aspiration pneumonia and its influencing factors.Method：A total of 187 patients with pneumonia admitted to the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from October 2017 to February 2019 were selected.According to the incidence of aspiration pneumonia，the patients were divided into two groups：aspiration pneumonia group and non-aspiration pneumonia group.The clinical data of the two groups were collected and compared，and the clinical characteristics and influencing factors of aspiration pneumonia were analyzed.Result：There were no significant differences between aspiration pneumonia group and non-aspiration pneumonia group in sex，symptom，peripheral blood leukocyte count and blood inflammation level such as CRP，PCT，IL-6 level（P>0.05）;however，there were significant differences in age，ICU duration，hospitalization time，mortality rate and so on，and the differences were statistically significant（P<0.05）.In univariate analysis of the influencing factors of aspiration pneumonia，there were statistically significant indicators such as age，nasal feeding，repeated vomiting，disturbance of consciousness，history of upper digestive tract surgery，chronic underlying history and level of α-amylase in alveolar lavage fluid（BALF）（P<0.05）.Significant univariate Logistic regression analysis showed that the risk factors of aspiration pneumonia included age，repeated vomiting，disturbance of consciousness，history of upper digestive tract surgery and level of BALFα-amylase（P<0.05）.Conclusion：Compared with non-aspiration pneumonia，aspiration pneumonia has the characteristics of high incidence rate，high severity of pneumonia，long hospital stay and high mortality rate.Age，history of upper digestive tract surgery，recurrent vomiting，disturbance of consciousness，and level of BALFα-amylase are all independent influencing factors of aspiration pneumonia.

【Key words】 Aspiration pneumonia; Clinical characteristics; Influencing factors

First-authors address：Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601，China

吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）系指吸入口咽分泌物、食物或胃內(nèi)容物、其他刺激性物質(zhì)所致肺實質(zhì)性病變的炎癥。通常將其分為三類，一類為吸入物直接損傷肺組織引起肺的化學性炎癥，如吸入胃酸之后出現(xiàn)的肺炎（又稱Mendelson綜合征）;另一類為吸入固體物質(zhì)引起阻塞性不張和炎癥;第三類為吸入含有病原體的各種異物入肺引起的感染性肺炎，此類最為常見[1]。吸入性肺炎主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳漿液性泡沫樣痰、體溫中高熱、兩肺可聞及濕啰音及哮鳴音，被認為是導致嚴重急性呼吸窘迫綜合征的重要原因，病死率高達30%[2]。盡管國內(nèi)外關(guān)于吸入性肺炎的相關(guān)研究有很多，但大都集中為某一特定人群，如老年人或兒童;或特定的疾病狀態(tài)，如腦卒中或精神類疾病;同時多集中于單一的內(nèi)科或外科監(jiān)護室，多為回顧性研究，納入標準不盡相同，代表性有限。因此，本研究探討綜合ICU中吸入性肺炎患者臨床特點及吸入性肺炎發(fā)生的危險因素，為臨床對疾病的早期識別、預防治療提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2019年2月入住安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院ICU的肺炎患者共187例，納入標準：（1）存在人工氣道（氣管插管、氣管切開）;（2）病情符合中華醫(yī)學會關(guān)于《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》或《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中肺炎診斷標準[3-4]。吸入性肺炎診斷：除滿足上述關(guān)于肺炎診斷標準外，還需滿足：有明確的誤吸病史;飲水、進食嗆咳或嘔吐后嗆咳;餐后反流史;痰中混有食物殘渣[5-6]。排除標準：（1）生命體征不穩(wěn)或其他任何原因，無法行纖支鏡取得實驗標本者;（2）誤吸事件發(fā)生>72 h;（3）患者突然中斷治療或轉(zhuǎn)院治療者。187例患者中，男122例，女65例，年齡24～93歲，平均（61.26±17.07）歲。其中吸入性肺炎組137例，非吸入性肺炎組50例。

1.2 方法

分別留取兩組患者的相關(guān)資料，包括實驗室檢查，如肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）α-淀粉酶活性檢測、外周血白細胞計數(shù)檢測等;臨床資料：包括性別、年齡、BMI、入ICU時APACHE Ⅱ評分、住院時間、住ICU時間、死亡率等;其他，如影像學檢查結(jié)果、合并的基礎疾病等。比較兩組患者臨床特點方面的差異，對影響吸入性肺炎發(fā)生的因素進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

全部資料采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析;計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用率（%）表示，采用字2檢驗。研究吸入性肺炎相關(guān)危險因素時，先行單因素分析，再對單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者信息

共187例患者納入研究，年齡24～93歲，平均（61.26±17.07）歲，男122例（65.24%），女65例（34.76%）。其中吸入性肺炎組137例（73.26%），非吸入性肺炎組50例（26.74%）。

2.2 吸入性肺炎與非吸入性肺炎患者臨床特點比較

兩組患者的性別、BMI、入ICU時APACHEⅡ評分等一般情況，發(fā)熱、咳嗽、咳痰等主要發(fā)病癥狀及外周血白細胞計數(shù)、血炎癥指標（CRP、PCT、IL-6）水平等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。吸入性肺炎組患者在年齡、住ICU時間、住院時間、BALFα-淀粉酶水平等方面明顯高于非吸入性肺炎組;在影像學上吸入性肺炎多表現(xiàn)為右肺炎癥，非吸入性肺炎則多為雙肺病變;同時吸入性肺炎組具有更多的意識障礙和嘔吐者，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），并且吸入性肺炎組死亡率更高（P<0.05），見表1。

2.3 吸入性肺炎影響因素分析

對吸入性肺炎發(fā)生的可能影響因素進行統(tǒng)計學分析，通過單因素分析吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組的性別、APACHEⅡ評分、BMI、血白細胞水平、血PCT水平、腸梗阻病史、肌無力病史和免疫抑制劑應用史比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。行單因素分析吸入性肺炎的影響因素有年齡、鼻飼、反復嘔吐、意識障礙、上消化道手術(shù)史、慢性基礎病史和BALFα-淀粉酶水平（P<0.05）。采用多因素Logistic回歸分析顯示，吸入性肺炎發(fā)生的影響因素主要包括年齡、反復嘔吐、意識障礙、上消化道手術(shù)史及BALFα-淀粉酶水平，見表2。

2.4 ROC分析

研究中發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎組平均BALFα-淀粉酶值為（730.0±152.2）U/L，與非吸入性肺炎組的（151.5±57.50）U/L相比高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且為吸入性肺炎發(fā)生的獨立影響因素，繪制ROC曲線，得出BALFα-淀粉酶診斷吸入性肺炎閾值為126.5 U/L，敏感度0.625，特異度0.958，曲線下面積為0.786[95%CI（0.649，0.922），P=0.001]，見圖1。

3 討論

食物或口咽分泌物通過聲門進入氣道的現(xiàn)象稱為誤吸，誤吸往往會導致化學性肺損傷并進一步引發(fā)肺炎[7-8]。誤吸在臨床上發(fā)生率高，被認為是引起醫(yī)院獲得性肺炎的重要原因，特別是在機械通氣患者中[9]。研究ICU吸入性肺炎的主要特點，能為疾病的早期識別、預防及治療提供幫助。本研究顯示，吸入性肺炎在老年人發(fā)生率高，伴有一種以上基礎疾病者多見，老年人身體弱，機體防御能力以及呼吸道的免疫能力明顯下降，有數(shù)據(jù)指出，其人群整體的發(fā)病率最高可達到53.2%[10]。同時老年人認知功能下降和口腔衛(wèi)生差也是導致誤吸發(fā)生的重要原因[11-12]。吸入性肺炎發(fā)病癥狀及肺部影像表現(xiàn)無明顯特異性。表現(xiàn)為咳嗽、咳黃膿痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等典型癥狀者71例（51.82%）。影像學多表現(xiàn)為雙肺紋理增粗紊亂，肺野散在密度增高影，尤以雙肺或右肺居多有90例（65.70%）。吸入性肺炎組在血白細胞水平、炎癥指標水平上與普通肺部感染相比，未顯示出明顯差別，故吸入性肺炎的發(fā)病較隱匿，表現(xiàn)無明顯特異，在臨床中需要結(jié)合病史、實驗室檢查及相關(guān)影像表現(xiàn)做出判斷，避免延誤治療。研究還發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎組患者住院時間長，死亡率高，提示吸入性肺炎是死亡的危險因素，臨床上需要采取更加積極有效的治療方法，降低死亡率。

研究發(fā)現(xiàn)年齡、反復嘔吐、意識障礙、上消化道手術(shù)史及BALFα-淀粉酶水平是影響吸入性肺炎發(fā)生的獨立危險因素。由于多為危重患者長時間臥床，胃腸功能差，易發(fā)生胃潴留，再加上吸痰、氣管插管等操作刺激易引起患者嗆咳嘔吐而導致吸入性肺炎的發(fā)生，同時可能與一些質(zhì)子泵抑制劑的使用有關(guān)[13-14]。消化道手術(shù)可能導致消化道原有結(jié)構(gòu)破壞，導致吞咽障礙、氣道阻塞和營養(yǎng)不良等發(fā)生[15]，這可能是導致吸入性肺炎發(fā)生的主要原因。意識障礙使患者吞咽功能下降、嗆咳反射減弱、清除口咽分泌物的能力下降甚至缺失，容易發(fā)生誤吸，使得含有病原菌的分泌物進入肺部，引起肺部感染。

由于吸入性肺炎缺乏典型特征，無有效診斷疾病的標準，目前臨床上診斷吸入性肺炎多為排他性診斷，需排除心源性肺水腫、肺不張等疾病后，依據(jù)病史、影像表現(xiàn)等做出的診斷。近年來提出某些生物標記物可用來診斷吸入性肺炎。α-淀粉酶是廣泛分布于動物的唾液腺及胰腺中的蛋白質(zhì)，正常情況下不存在于呼吸道內(nèi)，氣道內(nèi)檢出α-淀粉酶可認為患者存在誤吸，研究發(fā)現(xiàn)BALFα-淀粉酶水平對吸入性肺炎的發(fā)生產(chǎn)生顯著影響，可能成為診斷吸入性肺炎的生物標志物。繪制ROC曲線，得出BALFα-淀粉酶診斷吸入性肺炎曲線下面積為0.786[95%CI（0.649，0.922），P=0.001]，敏感度0.625，特異度0.958，其診斷閾值為126.5 U/L，與國內(nèi)外文獻[16-17]的研究結(jié)果相比差別不大，可用來作為吸入性肺炎診斷的標志物。

綜上所述，分析吸入性肺炎發(fā)生的臨床特點及危險因素，在臨床上根據(jù)不同情況，進行具體評估，為臨床醫(yī)生更早的發(fā)現(xiàn)疾病、進行早期干預措施提供依據(jù)，從而降低吸入性肺炎發(fā)病率。最后，研究僅對符合納入標準的ICU患者進行研究，樣本來源局限，樣本量小，且未對兩組肺炎患者的病原學進行分析比較，需在以后的研究中進一步完善。

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（收稿日期：2019-04-08） （本文編輯：郎序瑩）