神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用進(jìn)展

[摘要] 神經(jīng)內(nèi)鏡是微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要組成部分，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷輕微、深部照明、魚(yú)眼效應(yīng)、可視化操作等優(yōu)勢(shì)，在神經(jīng)外科患者的臨床治療中得到了廣泛運(yùn)用，且取得了顯著療效。該文就近年來(lái)有關(guān)神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)內(nèi)鏡;神經(jīng)外科;臨床應(yīng)用;進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（b）-0196-03

[Abstract] Neuroendoscopy is an important part of minimally invasive neurosurgery. Neuroendoscopic surgery has advantages such as slight trauma， deep illumination， fisheye effect and visualization operation. It has been widely used in the clinical treatment of neurosurgical patients， and achieved significant results. In this paper， recent advances in the clinical application of neuroendoscopy in neurosurgery are reviewed.

[Key words] Neuroendoscopy; Neurosurgery; Clinical application; Progress

神經(jīng)內(nèi)鏡自20世紀(jì)初開(kāi)始在臨床治療中獲得運(yùn)用，至今已有百年歷史，且形成了相對(duì)成熟的神經(jīng)內(nèi)鏡理論，其典型的手術(shù)包括第三腦室底造瘺術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微血管神經(jīng)減壓術(shù)等[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)有其優(yōu)勢(shì)與不足，優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在于：對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷輕微，術(shù)中視野清晰，手術(shù)時(shí)間短，病灶切除率高，術(shù)后并發(fā)癥，患者恢復(fù)快，主要問(wèn)題是該術(shù)式具有局限性，無(wú)法取代全部的神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)，且對(duì)手術(shù)操作者的技術(shù)要求較高，稍有不慎可能導(dǎo)致副損傷。如何充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，是微創(chuàng)神經(jīng)外科研究者的重要任務(wù)，也是促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科有效應(yīng)用的基本前提。基于此，該文從神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)指征、應(yīng)用范圍、操作步驟、優(yōu)缺點(diǎn)以及前景展望等幾方面進(jìn)行總結(jié)與闡述。

1? 神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)指征

在神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用中，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征非常重要。針對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)指征的規(guī)定，現(xiàn)有的專(zhuān)業(yè)書(shū)籍尚缺乏統(tǒng)一定論，個(gè)別內(nèi)鏡相關(guān)資料略有記錄，但并不全面。最初，神經(jīng)內(nèi)鏡主要用于治療腦積水，后期其適應(yīng)癥慢慢擴(kuò)大[2]。1998年，國(guó)外有研究學(xué)者初次將神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)細(xì)分為內(nèi)鏡神經(jīng)外科、內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科以及內(nèi)鏡控制顯微神經(jīng)外科，主要區(qū)別在于內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術(shù)無(wú)需使用手術(shù)顯微鏡，可運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡獨(dú)立完成手術(shù)，且手術(shù)器械可于工作腔中操作;內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)則是以?xún)?nèi)鏡作為手術(shù)顯微鏡的輔助工具，與顯微鏡共同進(jìn)行手術(shù)操作;內(nèi)鏡控制顯微神經(jīng)外科手術(shù)無(wú)需使用手術(shù)顯微鏡，主要器械為內(nèi)鏡照明、觀察等，器械一般于工作腔外操作，不同手術(shù)方式運(yùn)用于不同的神經(jīng)外科疾病[3-4]。神經(jīng)內(nèi)鏡作為神經(jīng)外科手術(shù)的重要輔助手段時(shí)，無(wú)明確的手術(shù)禁忌證，只要符合神經(jīng)外科手術(shù)指征的均可輔以神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。

2? 神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍

2.1? 輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉

20世紀(jì)末，神經(jīng)內(nèi)鏡開(kāi)始被運(yùn)用于動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中[5]?，F(xiàn)下，神經(jīng)內(nèi)鏡用于動(dòng)脈瘤手術(shù)通常采取內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)，即運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡觀測(cè)動(dòng)脈瘤情況，包括動(dòng)脈瘤與腦組織及血管之間的關(guān)系、動(dòng)脈瘤夾閉后的位置明確、是否存在誤夾或夾閉不全的情況等，因此認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡的主要用途是輔助觀察[6]。因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡手術(shù)要求視野清晰且具有足夠的操作空間，所以神經(jīng)內(nèi)鏡最適合用于未破裂的動(dòng)脈瘤、破裂的動(dòng)脈瘤但蛛網(wǎng)膜下腔出血已吸收等患者的手術(shù)治療中[7]。尤其是深部動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)治療中，不僅能準(zhǔn)確探查動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)、瘤蒂所處部位以及動(dòng)脈瘤后壁下暗藏的穿通支血管，還能使手術(shù)獲得較為清晰的視野，可大大減少手術(shù)操作對(duì)動(dòng)脈瘤臨近組織、神經(jīng)及血管所造成的損傷，因此可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡快康復(fù)[8-9]。

2.2? 經(jīng)蝶垂體腺瘤切除

目前，經(jīng)蝶單鼻孔入路主要采取內(nèi)鏡神經(jīng)外科切除垂體微腺瘤的方法，操作于腔隙與孔道中[10]。與顯微鏡比較，神經(jīng)內(nèi)鏡的成像更為清晰，能夠從多維護(hù)觀察深部術(shù)野的側(cè)方狀況，可提高病灶的切除率，同時(shí)還能預(yù)防對(duì)垂體、鄰近組織的損傷作用;直視下操作可有效止血，減少術(shù)中出血量[11]。然而，對(duì)于較大的垂體腫瘤，尤其是瘤組織質(zhì)地較硬的患者而言，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的臨床療效并不理想[12]。巨大垂體腺瘤，尤其是鞍內(nèi)腫瘤向鞍上生長(zhǎng)較大、腫瘤偏向一側(cè)側(cè)或向鞍上前后方生長(zhǎng)者，則不適合該術(shù)式[13]。

2.3? 腦室系統(tǒng)與蛛網(wǎng)膜下腔病變

臨床針對(duì)腦室內(nèi)微小病灶的切除手術(shù)治療時(shí)，運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡的監(jiān)視系統(tǒng)輔助進(jìn)行顯微神經(jīng)外科手術(shù)操作，不但可以清楚了解腦室形態(tài)、結(jié)構(gòu)，還可確定腦室中病變所處的部位，能夠有效預(yù)防盲目操作對(duì)機(jī)體所造成的損傷[14]。針對(duì)腦深部病變的切除手術(shù)治療時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用能夠觀察并輔助切除盲區(qū)、陰影部分的殘余病灶[15]。針對(duì)不同類(lèi)型的腦積水，臨床上可根據(jù)不同病因選擇不同術(shù)式，如第三腦室底造瘺術(shù)、透明隔造瘺術(shù)等[16]。蛛網(wǎng)膜囊腫者均可行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，且效果顯著。因此，腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜病變是神經(jīng)內(nèi)鏡治療的首選。

2.4? 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)

運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航為神經(jīng)內(nèi)鏡明確手術(shù)入路，并在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)操作，可充分發(fā)揮二者的協(xié)同作用，對(duì)提升手術(shù)治療效果有明顯的促進(jìn)作用。在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行鎖孔入路清除顱內(nèi)血腫、切除顱內(nèi)深部腫瘤等操作，可達(dá)到理想的微創(chuàng)神經(jīng)外科治療效果。目前有學(xué)者應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)切除顱內(nèi)深部腫瘤，取得滿意效果[17]。

2.5? 其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在部分顱內(nèi)腫瘤/血腫、腦膿腫、椎管脊髓病變等病癥中的應(yīng)用具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。將其用于治療顱內(nèi)腫瘤，常用技術(shù)為單純內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術(shù)，適用于囊性顱咽管瘤/腦膜瘤、腦室內(nèi)室管膜瘤、第三腦室膠樣囊腫等;對(duì)于血供豐富與病癥體積較大的腦腫瘤，該術(shù)式則不適用。內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)能夠完成鞍區(qū)腫瘤、松果體區(qū)腫瘤、腦深部與核心功能區(qū)小腫瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤等切除手術(shù)。借助神經(jīng)內(nèi)鏡，徹底切除病灶的概率可大大提升，且對(duì)腦組織的損傷較輕微，切口小，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，預(yù)后佳。然而，對(duì)于顱內(nèi)血腫患者來(lái)講，手術(shù)時(shí)間越早，效果則越佳，其治療原則在于：盡可能地減少對(duì)血腫壁的損傷以及避免新出血，同時(shí)要盡量清除全部血腫，以達(dá)到快速降低腦組織血壓的治療效果。對(duì)于殘余血腫，則一般采取放置引流管的方式給予引出，術(shù)后視CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，運(yùn)用尿激酶溶解血凝塊。腦室中的血腫，可使用雙套管、雙神經(jīng)內(nèi)鏡交叉直視下給予清除，效果尚可。

有研究學(xué)者認(rèn)為，清理腦室中的血腫后立即行第三腦室造瘺術(shù)，可有效預(yù)防術(shù)后中腦導(dǎo)水管受阻而誘發(fā)梗阻性腦積水，以防二次進(jìn)行腦脊液分流術(shù)。腦膿腫手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)神經(jīng)內(nèi)鏡置入膿腔后，一般先提取部分膿液標(biāo)本送檢，多次沖洗后再給予吸除，為了預(yù)防感染，可向沖洗液中加入抗生素，膿腫壁常不予以處理，術(shù)后視膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果運(yùn)用抗生素治療。針對(duì)椎管脊髓病變患者而言，運(yùn)用椎管內(nèi)鏡進(jìn)行探查，可大大提升脊髓病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。椎管纖維內(nèi)經(jīng)的運(yùn)用，對(duì)診斷脊髓空洞癥等病癥也具有重要意義。神經(jīng)內(nèi)鏡在面神經(jīng)減壓手術(shù)中也具有一定的運(yùn)用優(yōu)勢(shì)，術(shù)中逐次開(kāi)放小腦延髓池與橋小腦角池，可準(zhǔn)確探查到面神經(jīng)自橋延溝發(fā)出的具體位置，切開(kāi)覆于其上的蛛網(wǎng)膜，辨別壓迫血管的給予減壓，可獲得理想療效。

3? 神經(jīng)內(nèi)鏡的操作步驟

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的操作步驟基本可以歸納為：①設(shè)計(jì)手術(shù)入路;②神經(jīng)內(nèi)鏡置入;③病灶處理;④有效止血。

3.1? 手術(shù)入路

不同病灶部位所選的手術(shù)入路存在一定的差異性。幕上腫瘤主要從病灶最靠近腦表層外的體表投影穿刺。病灶位于小腦的患者，其神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間通常較長(zhǎng)，創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血量多，因此術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位，以離枕骨鱗部?jī)?nèi)板最近處作為顱骨鉆孔部位，同時(shí)避開(kāi)橫竇、乙狀竇等主要部位。

3.2? 神經(jīng)內(nèi)鏡置入

超聲具有立體定向特性，可將其用于術(shù)中進(jìn)行定位以引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡置入。內(nèi)鏡套管的置入方式有兩種，直接置入型與擴(kuò)張型，前者將帶有前端較細(xì)導(dǎo)引內(nèi)芯的套管直接從腦皮質(zhì)穿刺入工作腔，再撤出導(dǎo)引內(nèi)芯，留置套管在工作腔中;后者先用穿刺導(dǎo)芯穿刺工作腔，再將套管自尾端套進(jìn)導(dǎo)芯，慢慢擴(kuò)張穿刺道，直至套管導(dǎo)入工作腔后才退出導(dǎo)芯。

3.3? 病灶處理

處理病灶時(shí)應(yīng)預(yù)防因操作而引起出血。正常情況下，從病灶最淺處開(kāi)始處理，對(duì)于質(zhì)地較韌、難以切除的病灶，應(yīng)先用活檢鉗夾碎后再切除，過(guò)程中若傷及小血管，應(yīng)對(duì)則進(jìn)行電凝止血。病灶處理完成后，則撤出神經(jīng)內(nèi)鏡。整個(gè)操作，應(yīng)做好脈絡(luò)叢及血管的保護(hù)工作。

3.4? 有效止血

當(dāng)前一般采取從吸引管上通入單極電凝的電流進(jìn)行凝固止血的方式。電流量應(yīng)調(diào)小，以防過(guò)多碳化導(dǎo)致凝固無(wú)效。應(yīng)于神經(jīng)內(nèi)鏡直視下進(jìn)行操作，過(guò)程中應(yīng)保證視野清晰，以達(dá)到快速、有效地止血。處理小動(dòng)脈出血時(shí)，必須于吸引器配合下先看清出血點(diǎn)再進(jìn)行電凝止血，禁止盲目止血，以防燒灼血腫腔壁。對(duì)于滲出類(lèi)的出血，可用吸引管將修剪成小塊的止血紗從套管中推出，并壓迫于出血點(diǎn)上。持續(xù)沖水清潔也是一種有效的止血方法，該方法還可預(yù)防新血腫形成，明確出血點(diǎn)，避免出現(xiàn)凝固時(shí)的碳化。

4? 神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)缺點(diǎn)

4.1? 優(yōu)點(diǎn)

神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科臨床應(yīng)用中的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在于：①良好的手術(shù)視野，大大地將術(shù)中空間擴(kuò)展開(kāi)來(lái)，以方便術(shù)者能夠徹底、準(zhǔn)確清除病灶，尤其是對(duì)于位于死角處的病灶，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用可大大提高切除率;②神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)骨窗小，能通過(guò)鉆孔保護(hù)腦組織，采取最理想的入路方式，切口小，出血量少，且手術(shù)只在血腫腔中操作，可降低對(duì)正常腦組織的破壞性作用;③內(nèi)鏡直徑小，不會(huì)對(duì)鄰近組織構(gòu)成影響，能觀察穿刺道出血情況[18]。

4.2? 缺點(diǎn)

盡管內(nèi)鏡成像質(zhì)量較高，但因其為二維圖像，缺少立體感，“魚(yú)眼效應(yīng)”下容易出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)，因此其精細(xì)成像效果較顯微鏡差;且具有操作空間狹小、出血后止血難度大的問(wèn)題[19]。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡技術(shù)，可以取長(zhǎng)不斷，避免了單一顯微鏡手術(shù)時(shí)視覺(jué)范圍不廣泛而造成部分死角難以觀察，導(dǎo)致腫瘤切除不全，同時(shí)也避免了單一神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)的缺點(diǎn)[20]。

5? 前景展望

神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，未來(lái)還需持續(xù)研發(fā)出特殊的顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械，以更好地服務(wù)于神經(jīng)外科各種手術(shù)中，進(jìn)而提高相關(guān)疾病的治療效果，改善患者預(yù)后。廣角神經(jīng)內(nèi)鏡、高清攝像與顯示系統(tǒng)等設(shè)備，均能夠在很大程度上提高手術(shù)視野，促使術(shù)者更精準(zhǔn)、細(xì)致、快速地完成手術(shù)操作;計(jì)算機(jī)自控系統(tǒng)能在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，對(duì)降低術(shù)中并發(fā)癥具有重要意義。未來(lái)，機(jī)器人神經(jīng)外科手術(shù)與多學(xué)科的綜合運(yùn)用，是提高神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)效果的努力方向，是神經(jīng)外科發(fā)展的趨勢(shì)。

6? 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)符合微侵襲的要求，是現(xiàn)代神經(jīng)外科發(fā)展的重要方向，其目標(biāo)是在保證手術(shù)效果的情況下，盡可能地降低對(duì)患者機(jī)體的損傷，減少治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率與死亡率。近年來(lái)，隨著神經(jīng)外科以及神經(jīng)內(nèi)鏡等研究的不斷深入，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科中的運(yùn)用將會(huì)越來(lái)越深入、越來(lái)越廣泛。

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（收稿日期：2019-02-17）