中醫(yī)經(jīng)方治療急危重癥的案例探析

梁清芝　馮釗

[摘要] 目的 該文通過對臨床實踐中應(yīng)用經(jīng)方治療急危重癥的典型案例進行分析，表明經(jīng)方對急危重癥治療的效果明顯。 方法 對經(jīng)方治療急危重癥的典型案例進行分析。 結(jié)果 通過中醫(yī)整體辨證，并用經(jīng)方治療急危重癥可取得顯著療效。 結(jié)論 中醫(yī)經(jīng)方治療急危重癥有較廣泛的運用前景和研究價值。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)經(jīng)方;急危重癥;辨證施治

[中圖分類號] R273? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（a）-0157-03

[Abstract] Objective This paper analyzes the typical cases of acute and critical illness treated by prescription in clinical practice， which shows that the effect of the prescription on acute and critical treatment is obvious. Methods The typical cases of acute and critical illness were analyzed. Results The syndrome differentiation of traditional Chinese medicine， and the treatment of acute and critical illness with the prescription can achieve significant effect. Conclusion Traditional Chinese medicine has a wide application prospect and research value in the treatment of critically ill patients.

[Key words] TCM classics party; Critical diseases in emergency care; Syndrome differentiation and treatment

中醫(yī)治療急危重癥的歷史悠久，經(jīng)驗豐富，如扁鵲治虢國太子氣厥休克;葛洪《肘后備急方》提出急癥腸吻合術(shù);孫思邈《備急千金要方》外用倉公散，內(nèi)服還魂散治療猝死。若溯其蹤源，則應(yīng)數(shù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如在《靈樞· 厥病》“真心痛，手足青至節(jié)”是對現(xiàn)代臨床上常見危重癥急性心肌梗死的描述;《素問· 癰疽篇》里：“里癰發(fā)于嗌中，名曰猛疽”即喉科疾病所描述的急性喉梗阻，須排膿急治[1]。東漢張仲景的《傷寒雜病論》確立了辨證論治的原則，首創(chuàng)六經(jīng)辨證并用其治療急危重癥，如白虎湯治療陽明高熱，白頭翁湯治療熱痢，大黃黃連瀉心湯治療熱性出血，四逆湯治療陽脫寒厥等，仍在沿用。因中醫(yī)經(jīng)方治療急危重癥的療效顯著，故現(xiàn)舉三例臨床案例總結(jié)如下。

案例一

肖某 女 58歲

病情描述：頭暈，自覺天旋地轉(zhuǎn);平臥時不能緩解，不能獨自起身，起床上廁所需人攙扶;伴明顯心悸，欲行手法復(fù)位，但因眩暈心悸厲害而未行成，故擬行中藥治療。

癥狀：頭暈伴明顯心悸，平素畏寒，口干不欲飲水，舌淡邊有齒痕，舌苔白膩，脈滑。

西醫(yī)診斷：良性陣發(fā)性位置性眩暈

中醫(yī)診斷：眩暈之陽虛飲停證

治法：溫陽利水，平?jīng)_降逆

方藥：真武湯合苓桂術(shù)甘湯

茯苓15 g、桂枝15 g、白術(shù)15 g、炙甘草6 g、制附子10 g、白芍10 g、生姜10 g

次日訴無頭暈心悸，緩解大半，原方再服，頭暈已基本緩解。

按：眩暈是因機體空間定位障礙所引發(fā)的位置性或動性錯覺現(xiàn)象[2]，可分虛實兩方面，虛者多因氣、血、精不足，髓海失養(yǎng);實者多為風(fēng)、火、痰、瘀上擾清竅，致其失靈?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言“心下有支飲，其人苦冒眩?！薄兜は姆āゎ^?！芬矎娬{(diào)“無痰不作眩”。

而該患者平素畏寒，乃陽虛的表現(xiàn);口干不欲飲水因內(nèi)有痰飲，阻礙津液宣發(fā)布散，津液不能上乘于口，故口干，因體內(nèi)津液本無匱乏，故不欲飲水;舌淡邊有齒痕，舌苔白膩，脈滑均為痰飲停聚的表現(xiàn)。故患者的病機為陽氣虛衰不能溫化水液，水液聚濕化痰，痰飲內(nèi)伏，蒙蔽清竅，發(fā)為眩暈。因病之本乃痰飲停聚，仲景曾提出“病痰飲水者，當以溫藥和之?！薄靶南掠刑碉?，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”“頭眩，真武湯主之?！爆F(xiàn)代研究表明苓桂術(shù)甘湯可將血液黏度降低，血流速度提高[3]。因而選用真武湯合苓桂術(shù)甘湯。附子溫補腎陽，使水有所主。生姜宣發(fā)肺氣，使水有所散，可助附子溫陽散寒。再配合白芍的酸收之性，既可斂陰合營，又可制姜附剛燥之性。茯苓乃治飲病的要藥，其性淡滲。桂枝辛溫通陽，振奮陽氣以消飲，一溫一利，共奏溫化滲利之效。白術(shù)甘溫，健脾燥濕，使水有所制，合茯苓，是于制水之中有利水之效。甘草甘平，和中益氣，又可調(diào)和藥性。

案例二

羅某 女 79歲

病情描述：近一月來無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，有肺炎心衰病史。泰能，萬古霉素均用過，但發(fā)熱一直未被控制。胸部CT提示肺部感染，但感染病灶未變化。因無咳嗽咳痰喘息，肺部聽診可聞及少許濕啰音故反復(fù)高熱的原因并非肺部感染。后進行抗真菌治療，但溫度升到38℃?，F(xiàn)入院3 d，體溫39℃，每天反復(fù)冰敷，并用酚珈片氨基比林布洛芬，哌拉西林他挫巴坦，伊曲康唑抗感染但體溫仍未下降。因總是高燒不退，精神萎靡，嗜睡，故用欲用中藥治療。

一診

癥狀：因患者不能講話，也不能張口，基本只能依靠望診和切診診查?；颊吒邿?，皮膚捫之燙手，蜷縮，身體有輕微顫抖，腋下和胸部均無汗，護工口述大便成形，脈沉弦數(shù)。

中醫(yī)診斷：三陽合病

治法：和解少陽，調(diào)達樞機

方藥：小柴胡合葛根湯

柴胡24 g、法半夏9 g、黨參10 g、炙甘草6 g、黃芩20 g、生姜6 g、大棗20 g、葛根15 g、麻黃10 g、桂枝12 g、白芍20 g

服藥30 min后，患者身體已不燙，可以睜眼，脈率由170次/min降至140次/min，體溫37℃。

按：中醫(yī)認為高熱是機體在內(nèi)外病因作用下，臟腑氣機紊亂，陽氣亢盛而引起的以體溫升高為癥狀的常見急癥。該患者蜷縮乃是惡寒的表現(xiàn)，而發(fā)熱、惡寒、無汗屬于太陽傷寒證;高熱，脈數(shù)是陽明病的表現(xiàn);脈弦屬于少陽。仲景在《傷寒論·辨少陽病脈證并治》中有三陽合病治從少陽之意。因少陽位居半表半里，為三陽樞紐，若樞機宣通，則內(nèi)外暢通，那么治在少陽，則樞機運轉(zhuǎn)，使太陽之邪從外而解，陽明之熱從內(nèi)而消，三陽之邪，均可解之。故選用小柴胡湯和解少陽。因熱勢高而合用葛根湯，共奏退熱之效。柴胡透少陽之邪，并能疏泄氣機郁滯。黃芩清少陽之熱，兩藥相伍，一透一清，恰入少陽。因《素問.平人氣象論》中言“人無胃氣曰逆，逆者死?！惫蔬x用半夏、生姜調(diào)和胃氣，黨參、炙甘草、大棗益氣和中，祛邪扶正，使中土健旺，脾胃氣血得以固護。葛根甘涼，解肌退熱，合用麻黃桂枝白芍解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，少陽之邪得解，樞機通達故熱勢可退。

下午復(fù)發(fā)熱，體溫高達39.5℃，服上述中藥效果不明顯，故次日重新診查。

二診

癥狀：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無汗，精神疲倦，欲寐，脈微細。

中醫(yī)診斷：陽虛外感風(fēng)寒證

治法：溫陽解表，表里同治

方藥：麻黃附子細辛湯

麻黃10 g、細辛3 g、制附子6 g、桂枝12 g、甘草6 g

服中藥2 d內(nèi)仍有發(fā)熱，體溫高達40℃，后停用所有抗菌藥物，第三天體溫逐漸下降，降至正常范圍。

按：《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！被颊呔衿＞?，欲寐，乃是陽虛不能養(yǎng)神，腎虛精氣不足，陽氣衰微，鼓動無力故脈微;陰血不足，脈道不充，則脈細?！吧訇幉。辄S附子細辛湯主之?！鄙訇幉￡柼撽幨?、里虛寒為主，多無發(fā)熱，今見發(fā)熱，非外表壯熱，而是惡寒中之發(fā)熱[4]。故選用麻黃附子細辛湯溫陽解表。麻黃發(fā)汗解表散寒，附子大辛大熱，溫補陽氣，助麻黃鼓邪外出，細辛辛溫雄烈，通達內(nèi)外，深入少陰之寒邪[5]，外助麻黃解表，內(nèi)合附子溫陽。桂枝溫通經(jīng)脈，溫陽化氣，故合用之[6]。加之有“國老”之稱的甘草，調(diào)和百藥，緩解附子毒性。諸藥合用使外感風(fēng)寒之邪得以表散，在里之陽氣得以振奮，則陽虛外感得解，患者熱勢得退。

案例三

鐘某 男 63歲

病情描述：患者因胸悶氣促1 d于2018-09-04 入院診治。入院時癥見胸悶氣促，咳嗽咳痰，咳少許白色粘液痰，伴頭暈，心悸，活動后氣促明顯，休息后稍緩解;體查心率108次/分，呼吸25次/分;胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音及哮鳴音。舌紅，苔白，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：喘病，痰濁內(nèi)蘊證;西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺病伴急性加重，慢性肺源性心臟病。先后予以西藥氨茶堿、沙丁胺醇、頭孢甲肟針、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針、甲潑尼龍琥珀酸鈉針平喘和抗感染治療。但治療效果欠佳。

患者于2018-09-12出現(xiàn)煩躁不安，胸悶氣促癥狀加重，伴咳嗽咳痰，咳少許白色粘液痰;查體：BP158/93 mmHg，呼吸30次/min，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音及哮鳴音。心率121次/min，律不齊，可聞及早搏。患者病情突然加重，考慮與感染加重或心力衰竭導(dǎo)致心源性哮喘。告病重，予患者吸氧、心電監(jiān)護，床邊心電圖，治療除繼續(xù)抗感染和平喘外，加用胺碘酮、螺內(nèi)酯、氫氯吡格雷片、多巴酚丁胺針、硝酸甘油針等強心、抗心律失常措施并持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護;中藥予以定喘湯加減清熱化痰平喘治療。

直至2018-09-15上午，雖然用了很多西藥和清熱平喘的中藥，治療效果還是欠佳。查房見患者仍然胸悶氣促，呼吸33次/min，心率134次/min。故重新辨證。

癥狀：患者喘促，張口抬肩，鼻翼煽動，痰白且?guī)Т罅堪咨菽?，大?次/d，便溏，舌質(zhì)淡苔黃潤，脈數(shù)重按無力。

中醫(yī)診斷：哮喘病，寒飲內(nèi)停證

治法：溫肺化飲平喘

方藥：射干麻黃湯合苓桂術(shù)甘湯加減

射干15 g、炙麻黃12 g、干姜10 g、細辛3 g、五味子10 g、款冬花15 g、半夏15 g、紅棗20 g、茯苓30 g、桂枝15 g、白術(shù)15 g、炙甘草12 g、杏仁15 g、龍骨15 g、牡蠣15 g。

患者中午服藥，下午6點鐘左右觀察病情，見患者喘促減輕，呼吸已從33次/min降到23次/min，心率從134次/min降到 112次/min，當天就見到病情有所緩解。

效不更方，守方治療3 d后，患者胸悶氣促明顯減輕，咳嗽咳痰減輕，呼吸22次/min，心率102次/min，停掉心電監(jiān)護，病情明顯緩解。

再繼續(xù)守方治療2 d后，患者精神良好，情緒穩(wěn)定，胸悶氣促緩解，生命體征平穩(wěn)，雙肺未聞及濕性啰音及哮鳴音?；颊卟∏榫徑猓?018-09-20辦理出院。

按：《素問·陰陽別論》所說之“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”即關(guān)于哮病癥狀的記載。此案患者病情重，呈現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)。原來住院11 d期間，用大量的西藥和清熱平喘的中藥未果，后根據(jù)痰白帶大量白色泡沫，大便溏，舌質(zhì)淡辨為寒飲內(nèi)停。痰飲為哮喘發(fā)病的宿根[7]。《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病》指出：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！焙嬘糇栌诜?，肺失宣降，百脈失調(diào)[8]，故氣逆咳喘;痰阻喉間，氣與痰相互搏結(jié)，故喉中痰鳴如水雞聲?，F(xiàn)代研究表明射干麻黃湯具有良好的祛痰、平喘、抗炎效果[9]，中醫(yī)治療取其散寒宣肺，降逆化痰之效，故選用之。將生姜易為干姜，更奏溫中散寒，溫肺化飲之效。合用苓桂術(shù)甘湯，溫陽健脾利水降沖。并加龍骨牡蠣，合方中桂枝甘草，取桂枝甘草龍骨牡蠣湯之溫補心陽，潛鎮(zhèn)安神之意。以及“咳喘之要藥”杏仁。諸藥合用療效卓著，用藥5 d后病情緩解出院。

原本使用定喘湯清肺熱平喘，是受到苔黃脈數(shù)的影響，沒有細觀苔雖黃而潤，脈雖數(shù)卻無力的假熱象，造成誤判。

總結(jié)：關(guān)于疾病的病機及治療可以追溯到《素問·至真要大論》“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之。”可以將其概括為“正氣虛于一時，邪氣突盛而暴發(fā)?！睔?、血、津、液、精、神乃是人體的基礎(chǔ)物質(zhì)，在《素問·六微旨大論篇》里有“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！保f明了氣機升降出入在人體生命中的重要性。 故氣機的紊亂與急重癥的發(fā)生也密切相關(guān)。中醫(yī)在治療急危重癥的歷史也源遠流長，醫(yī)圣張仲景可以稱之為急診的鼻祖，故《傷寒雜病論》也可以稱之為急診的專著。

上述3個案例，均是運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進行治療效果不佳，或是不適用西醫(yī)治療，故選用中醫(yī)治療，卻取得意料之外的好療效。①作為急重疾病常見的眩暈，根據(jù)患者的癥狀將其辨證為陽虛飲停癥。故選用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減共奏溫陽利水之效，飲去，無邪蒙蔽清竅，眩暈自除。其特點是沿用原方，只進行藥量的變化而藥味不做任何改動。服藥后效果明顯。②高熱，運用六經(jīng)辨證將其辨證為三陽合病，故治從少陽，選用小柴胡湯合葛根湯，仍以原方進行藥量的變化。服下后退熱效果顯著。但因疾病是一個動態(tài)變化的過程，故復(fù)發(fā)熱后重新辨證為陽虛外感，運用麻黃附子細辛湯，熱漸退去。因用藥得法，故能斬關(guān)奪隘，力挽狂瀾，充分顯示出經(jīng)方辨證施治在治急危重癥中可發(fā)揮較好效果。③哮喘，《素問·水熱穴論》提出水氣射肺致喘。該病案用射干麻黃湯散寒平喘，用苓桂術(shù)甘湯化飲，兩方合用，針對寒飲內(nèi)停哮喘，取效迅捷。因此可以得出以經(jīng)方為代表的中醫(yī)藥完全能治療急癥重癥;辨證要細心觀察，特別是肺系的疾患，斷定寒熱的性質(zhì)更加重要。臨床上在面對疑難重癥時，常有癥狀真而舌脈假的現(xiàn)象，要仔細研判，不可粗心孟浪;經(jīng)方要想取得好的療效，要合方應(yīng)用，才能更加切中病機。且因疾病是一個動態(tài)發(fā)展變化的過程，不可拘泥于一次辨證。

中醫(yī)在治療急危重癥方面，因其獨特的辨證思路以及治療方法在診療過程中有獨到的優(yōu)勢，而其高性價比和改善患者生活質(zhì)量等諸多方面還擁有廣闊的前景。

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（收稿日期：2019-02-11）