手法復(fù)位成人肱骨滑車骨折1例療效觀察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

林俊達(dá)　沈楚龍　沈釗雄　楊康勇　康玉聞　江湧　謝韶東　何芬

[摘要] 目的 該文將通過對(duì)1例成人肱骨滑車骨折患者的臨床報(bào)道，系統(tǒng)總結(jié)該病的損傷機(jī)制、分型、診斷及治療方法等。方法 排除相關(guān)禁忌證后麻醉下行手法復(fù)位，復(fù)位成功夾板外固定。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月，患者左肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，Mayo 評(píng)分90 分，療效優(yōu)。 結(jié)論 手法復(fù)位成人肱骨滑車骨折，配合正確有效的康復(fù)功能鍛煉，也能取得滿意的功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 手法復(fù)位;肱骨滑車骨折;療效觀察;文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（b）-0081-03

[Abstract] Objective This paper systematically summarizes the injury mechanism， classification， diagnosis and treatment of a patient with a skeletal block fracture. Methods After the relevant contraindications were excluded， the anesthesia was followed by manual reduction and the suture was externally fixed. Results Six months after surgery， the patient's left elbow flexion and extension activities were OK， the forearm rotation function was normal， and the Mayo score was 90 points. Conclusion Manipulative reduction of adult tibial block fractures， combined with correct and effective rehabilitation function training， can also achieve satisfactory functional recovery.

[Key words] Manual reduction; Tibial block fracture; Efficacy observation; Literature review

成人肱骨滑車骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，該骨折在臨床上十分罕見，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)單純滑車骨折發(fā)生率僅為0.57%，其中青年及老年骨質(zhì)疏松患者占主要發(fā)病人群[1]。由于目前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，且對(duì)于骨折端粉碎或移位的骨折，臨床上手術(shù)治療尚未規(guī)范化，內(nèi)固定植入物匹配吻合度欠佳，故而術(shù)后并發(fā)癥較多。而保守治療在滑車斷端準(zhǔn)確復(fù)位及維持復(fù)位問題上存在較大困難，加之后期的長(zhǎng)時(shí)間外固定制動(dòng)，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者肘關(guān)節(jié)正常屈伸活動(dòng)功能，生活質(zhì)量受到一定的影響。該院于2018年1月采取中醫(yī)正骨手法復(fù)位治療1例左肱骨滑車骨折（AO分型：13-B3.3）并肱橈關(guān)節(jié)脫位患者，避免了開刀等有創(chuàng)操作并取得了滿意的臨床療效。該文將通過對(duì)此則病例的臨床報(bào)道，回顧成人肱骨滑車骨折治療的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)該病的損傷機(jī)制、臨床分型及評(píng)價(jià)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法等進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，為臨床一線的骨科醫(yī)生治療此種類型骨折提供更廣闊的臨床方法及治療思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

患者，男，37歲，因“跌倒致傷左肘部疼痛，活動(dòng)受限1 d”于2018年1月3日入院。緣患者訴昨日不慎跌倒致左肘部疼痛腫脹，活動(dòng)受限，無昏迷嘔吐，無肢體麻木乏力等不適，傷后拍片示：左側(cè)肱骨外側(cè)髁骨折。左近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)脫位。1月3日，患者轉(zhuǎn)至該院就診，予加攝CT檢查示：左肱骨外髁粉碎性骨折，累及肱骨小頭及髁間關(guān)節(jié)面，肱骨小頭折塊前下移位分離;左肱橈關(guān)節(jié)脫位（如圖一），遂收入院治療。入院時(shí)癥見：患者精神可，左肘部疼痛，活動(dòng)受限，無肢體麻木乏力等不適，納眠可，二便調(diào)。舌瘀暗、苔白，脈弦數(shù)。查體：左肘部瘀腫，未見皮損傷口，左肘部外側(cè)明顯壓痛，可觸及異?；顒?dòng)及骨擦感，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肘后三角關(guān)系紊亂，遠(yuǎn)端指動(dòng)血運(yùn)感覺未見異常。入院診斷：左肱骨滑車骨折（AO分型：13-B3.3）并肱橈關(guān)節(jié)脫位。

1.2? 治療方法

中醫(yī)擬活血止痛、消腫祛瘀為法，局部外敷黃水夾板固定;配合對(duì)癥支持治療及各種理療，指導(dǎo)患者功能鍛煉。1月5日，排除相關(guān)禁忌證后于麻醉下行左肱骨滑車粉碎性骨折并肱橈關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位夾板固定術(shù)。術(shù)后安返病房，維持夾板外固定。

2? 結(jié)果

復(fù)位后X線片示關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系好，1周后復(fù)查CT示：關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系好，4周后去除夾板。術(shù)后6個(gè)月回訪，患者左肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，肘內(nèi)外側(cè)無明顯壓痛，肘后三角關(guān)系正常，Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（ MEPS ）90 分，療效優(yōu)。

3? 討論

3.1? 肱骨滑車骨折的損傷機(jī)制

根據(jù)損傷位置分為：①肘關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)，肘部著地，暴力通過尺骨鷹嘴直接傳導(dǎo)至肱骨滑車部，當(dāng)暴力超過其最大承受剪切力時(shí)可造成肱骨滑車骨折;②肘關(guān)節(jié)伸直位、前臂旋前位時(shí)，前臂暴力通過尺骨冠狀突撞擊肱骨滑車關(guān)節(jié)面。因此，在骨折復(fù)位和固定時(shí)要注意恢復(fù)前傾角、外翻角[2]，重建三柱穩(wěn)定性、恢復(fù)滑車的寬度，保障屈肘運(yùn)動(dòng)時(shí)尺骨半月形切跡的運(yùn)動(dòng)軌跡，預(yù)防活動(dòng)障礙。

3.2? 骨折的分型及評(píng)價(jià)

3.2.1? AO分型 目前國際上普遍使用的骨折分類方法是AO分類：肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的AO分型中長(zhǎng)管狀骨為13B3型骨折，其中B3.1型為單純外髁骨折，B3.2型為單純滑車骨折，B3.3型為外髁加滑車骨折[3]。

3.2.2? Bryan-Morrey分型 1985年Bryan和Morrey根據(jù)骨折塊的厚薄及所累及的范圍將其分為3型，1996年McKee對(duì)其分型進(jìn)行了補(bǔ)充。4種具體分型如下：肱骨小頭冠狀面及小部分滑車或不包括滑車為Ⅰ型;肱骨小頭關(guān)節(jié)軟骨剝離為Ⅱ型;肱骨小頭的粉碎性骨折為Ⅲ型;若伴大部分滑車骨折則為“Ⅳ型”。臨床以Ⅰ型和Ⅳ型最常見。

3.2.3? Dubberley分型 Dubberley等根據(jù)骨折范圍及肱骨小頭和滑車是否分開分為3型：Ⅰ型包括肱骨小頭，可累及滑車外側(cè)緣;Ⅱ型累及肱骨小頭和滑車，兩者呈完整骨塊，Ⅲ 型兩者呈成單獨(dú)骨塊。Dubberley 分型考慮到了肱骨遠(yuǎn)端后方骨折累及滑車的程度及范圍，對(duì)治療方案的選擇，如手術(shù)入路方式以及內(nèi)固定的置入有重要的指導(dǎo)作用。

3.3? 臨床診斷

針對(duì)肱骨滑車骨折臨床可采取肘關(guān)節(jié)充氣造影輔助診斷，但容易合并副損傷;攝X線片患者取前臂內(nèi)旋 45°、外旋 45°有助于確診，但往往由于患肢活動(dòng)受限影響攝片效果[4]，且對(duì)于局部的隱匿性骨折，X線片掃描易出現(xiàn)重影、偽影等，導(dǎo)致誤診、漏診。3D-CT可通過三維立體成像清楚地檢測(cè)出肱骨滑車骨折的范圍、程度、骨折塊的移位等情況，明確診斷及評(píng)估骨折分型，且可協(xié)助評(píng)估關(guān)節(jié)面損害程度，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等，為下一步的診療提供重要依據(jù)[5]。

3.4? 治療方法的選擇

3.4.1? 西醫(yī)治療? ①保守治療文獻(xiàn)指出不穩(wěn)定的肱骨滑車影響著肘關(guān)節(jié)的整體穩(wěn)定性。建議采取夾板或石膏后托對(duì)肱骨滑車無移位骨折制動(dòng)3周，對(duì)簡(jiǎn)單骨折采取閉合復(fù)位亦可取得不錯(cuò)的療效[6];當(dāng)滑車部骨折伴肘關(guān)節(jié)面、骨折端移位明顯、或伴骨折碎片掉入關(guān)節(jié)腔時(shí)則選擇手術(shù)治療[7-8]。

②手術(shù)治療包括切開復(fù)位內(nèi)固定和全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)等術(shù)式。臨床治療肱骨滑車骨折的主要方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)于滑車伴小頭骨折患者可采用Herbert螺釘實(shí)現(xiàn)骨折端的解剖復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)固定[9]，而在手術(shù)入路何種更優(yōu)的問題上學(xué)界尚無明確定論[10]。術(shù)中要注意保護(hù)好二者血供，避免過度剝離軟組織導(dǎo)致骨不愈合或骨的缺血性壞死[11]。當(dāng)常規(guī)手術(shù)方法存在預(yù)后極差，且不可能改善肘部疼痛及功能時(shí)可采取全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前該術(shù)式的主流假體是半限制性Coonrad-Morrey假體[12]。術(shù)中切記保護(hù)好尺神經(jīng)及肱三頭肌裝置，防止發(fā)生醫(yī)源性損傷。但手術(shù)治療費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，存在損傷血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，常用的肘后側(cè)入路通過即通過對(duì)尺骨鷹嘴人為“骨折”并對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定處理[13]。術(shù)后應(yīng)制定合理有效的康復(fù)訓(xùn)練日程，指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)無痛性屈伸功能活動(dòng)，避免出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、骨折再移位、異位骨化及囊韌帶攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能[14]。

3.4.2? 中醫(yī)治療? 我們認(rèn)為此類骨折能用閉合手法復(fù)位，整復(fù)難度大[15]。整復(fù)上要求達(dá)到解剖對(duì)位，恢復(fù)滑車關(guān)節(jié)面的平整。首重觸診，了解傷處腫脹范圍、張力程度及骨干力的異常，在不增加傷者的損傷和痛苦的情況下了解是否有異常活動(dòng)及骨擦音，通過觸摸辨認(rèn)，判斷損傷情況及損傷機(jī)制。由于滑車關(guān)節(jié)包含在肱骨外髁范圍內(nèi)，滑車骨折患者常合并肱骨外髁骨折，因而我們需結(jié)合X片、CT等進(jìn)行全面分析，明確診斷[16]。

在復(fù)位本例患者時(shí)，我們選擇在麻醉下予以手法復(fù)位。首先施術(shù)者先辨認(rèn)骨折片，可及肱骨滑車骨擦感。助手擒拿扶正、外展中立位拔伸牽引，施術(shù)者通過擴(kuò)大肱橈關(guān)節(jié)間隙，繼而把骨折片的滑車端向后上推壓，配合屈伸、左右推端，內(nèi)外展收等手法，保證解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面平整，以利于損傷的修復(fù)。整復(fù)后進(jìn)行評(píng)估，若對(duì)位對(duì)線良好，即維持“肘關(guān)節(jié)屈曲約110°、前臂旋后、腕關(guān)節(jié)背伸”位。加墊夾板“8”字外固定，外敷黃水紗。檢查繃帶松緊及血運(yùn)，一周1～2次換藥。復(fù)位1周內(nèi)：行十指抓握訓(xùn)練; 1～2周：增加指、掌、腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練;2周改二夾外固定;4周后去除夾板，配合該院制劑舒筋洗藥熏洗，指導(dǎo)肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。禁止暴力屈伸活動(dòng)。

若骨折復(fù)位不良、固定不佳或斷端受肌肉牽拉分離移位，均可導(dǎo)致骨不愈合或畸形愈合，在生長(zhǎng)過程中可能出現(xiàn)肘外翻畸形及尺神經(jīng)麻痹等不良愈后，影響關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。故對(duì)手法整復(fù)失敗者，可考慮行手術(shù)治療[17]。

4? 結(jié)語

成人肱骨滑車骨折臨床上報(bào)道較少，治療方式不規(guī)范，手術(shù)入路不統(tǒng)一，內(nèi)固定植入物片匹配欠佳，且肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度受醫(yī)師技術(shù)水平影響較大。人們的功能康復(fù)愿景要求我們提供更多更好的方案，最大程度地減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。筆者報(bào)道的這例成人左肱骨滑車骨折并肱橈關(guān)節(jié)脫位病例，經(jīng)手法復(fù)位成功后，配合正確有效的康復(fù)功能鍛煉，也能取得滿意的功能恢復(fù)。

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（收稿日期：2019-02-10）