甲狀腺手術(shù)二種顯露氣管前壁方式的臨床效果比較研究

黃為昆　杜植鵬　陳彥欽　鐘學(xué)訓(xùn)　黃丹　龔婷

[摘要] 目的 探討先顯露氣管前壁行甲狀腺手術(shù)的臨床價(jià)值。 方法 回顧分析方便選取2012年1月—2018年月1月6年間1 264例行甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料。按手術(shù)方式隨機(jī)分為兩組：觀察組先顯露氣管前壁甲狀腺切除術(shù)的有653例;對照組后期顯露氣管前壁的有611例。比較兩種手術(shù)方式對手術(shù)時(shí)間、術(shù)程出血、及并發(fā)癥的影響。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間（63±12）min短于對照組（86±15）min（t=30.194，P<0.01）。術(shù)中出血量（52±17）mL、術(shù)后引流量（33±9）mL，少對照組（126±9）mL、（53±16）mL、和對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=95.768、27.613、P<0.01）;觀察組暫時(shí)性喉神經(jīng)損傷27（4.1%）、暫時(shí)性低鈣血癥42（6.4%）、術(shù)后出血2（0.31%）、發(fā)生率均低于對照組：49（8.0%）、80（13.1%）、3（0.49%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 先顯露氣管前壁患者實(shí)施甲狀腺手術(shù)進(jìn)行臨床診治，其手術(shù)時(shí)間短、出血少、損傷低、并發(fā)癥少，因而是一種有效、安全、理想的臨床診療方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺手術(shù);顯露氣管前壁;臨床療效

[中圖分類號] R653? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（c）-0051-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of thyroid surgery on the anterior wall of the trachea. Methods The clinical data of 1264 patients undergoing thyroid surgery from January 2012 to January 2018 were convenient retrospectively analyzed. They were randomly divided into two groups according to the surgical procedure： 653 cases of anterior tracheal thyroidectomy were observed in the observation group， and 611 cases were found in the anterior wall of the trachea. The effects of the two surgical procedures on the duration of surgery， bleeding during surgery， and complications were compared. Results The operation time of the observation group was （63±12）min shorter than that of the control group （86±15）min （t=30.194， P<0.01. The intraoperative blood loss was （52±17）mL， the postoperative drainage volume was （33±9）mL， and the control group was （126±9）mL and （53±16）mL. Compared with the control group， the difference was significant（t=95.768，27.613， P<0.01）; temporary laryngeal nerve injury in the observation group 27 （4.1%）， temporary hypocalcemia 42 （6.4%）， postoperative bleeding 2 （0.31%）， the incidence was lower than the control group： 49 （8.0%）， 80 （13.1%）， and 3 （0.49%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The anterior wall of the trachea is firstly treated with thyroid surgery for clinical diagnosis and treatment. It has short operation time， less bleeding， less damage and less complications. It is an effective， safe and ideal clinical diagnosis and treatment method， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Thyroid surgery; Revealing the anterior wall of the trachea; Clinical efficacy

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，近年來流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示甲狀腺疾病有明顯的年輕女性化趨勢，臨床觀察顯示甲狀腺疾病已成為危害健康的隱形殺手[1]。甲狀腺手術(shù)是公認(rèn)的治療甲狀腺疾病的首選方法，其在單純性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病中都有著十分廣泛的應(yīng)用。研究資料顯示，甲狀腺手術(shù)效果與氣管前壁顯露方式有密切聯(lián)系，為觀察二種方式的臨床效果特開展此次研究。方便選擇自2012年1月—2018年月1月該科手術(shù)治療甲狀腺患者1 264例，其中觀察組采用先顯露氣管前壁行甲狀腺切除術(shù)653例，對照組后期顯露氣管前壁的611例，該文以基于二種顯露法的手術(shù)方式，比較其手術(shù)時(shí)間、術(shù)程出血及并發(fā)癥的影響，探討先顯露氣管前壁行甲狀腺手術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

同意行氣管插管全麻者入選，如患者不同意全麻則不計(jì)入該研究對比。該研究方便收集選擇自該科手術(shù)治療的1 264例甲狀腺疾病患者，其中年齡15～83歲，男 203例，女 1 061例，甲亢572例，多結(jié)節(jié)甲狀腺腫 634例，甲狀腺微小癌58 例。將其隨機(jī)分成觀察組和對照組兩組，觀察組先顯露氣管前壁行甲狀腺切除術(shù)653例，對照組后期顯露氣管前壁的611例。經(jīng)臨床分析，該次研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書，并在基本病歷資料（年齡、性別、病程等）方面的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[2]。

1.2? 手術(shù)方法

患者完成麻醉后，取其仰臥位，根據(jù)病癥情況于胸骨柄上方約2 cm位置進(jìn)行切口（一般為3～7 cm），游離頸闊肌皮瓣，并將頸前肌群分離。仔細(xì)觀察甲狀腺病灶情況，而后用粗絲線將雙側(cè)甲狀腺進(jìn)行縫合做吊線用（約3～5針）。觀察組患者需鈍性分離甲狀腺峽部的上、下緣，并將甲狀腺懸韌帶、錐狀葉以及峽部奇靜脈、無名動脈、無名靜脈等進(jìn)行分離、鉗夾、切斷和結(jié)扎。先顯露氣管前壁，在氣管筋膜前用小彎鉗穿過峽部， 鉗夾后于兩鉗間用小手術(shù)刀切開峽部組織，注意勿損傷氣管筋膜，以防術(shù)后氣管粘連綜合癥。再銳性剝離兩側(cè)腺體內(nèi)側(cè)，約顯露氣管前面的2/3，以使腺體內(nèi)側(cè)有較多的游離面，便于后期的腺體殘端縫合止血，峽部斷面視其大小，分別用縫扎或結(jié)扎止血，將腺體上、下極以及側(cè)方進(jìn)行常規(guī)游離后，對甲狀腺病灶實(shí)施切除手術(shù)。對照組患者需將腺體上、下極和側(cè)方游離至預(yù)定切除線水平，顯露氣管前壁筋膜及行峽部氣管（方法同上），而后，再實(shí)施腺葉切除手術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察和記錄兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。

術(shù)后并發(fā)癥情況：對兩組患者術(shù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察并發(fā)癥情況，統(tǒng)計(jì)各種并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

將該研究采集到的數(shù)據(jù)錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，臨床手術(shù)指標(biāo)以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，并發(fā)癥指標(biāo)以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者的臨床手術(shù)情況分析

臨床統(tǒng)計(jì)顯示，在臨床手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量方面，觀察組均明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況分析

術(shù)后統(tǒng)計(jì)比較顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.87%（71/653），其中：27例為暫時(shí)性喉神經(jīng)損傷，42例為發(fā)生暫時(shí)性低鈣血癥，2例為術(shù)后出血。對照組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為21.60%（132/611），其中：49例為暫時(shí)性喉神經(jīng)損傷，80例為發(fā)生暫時(shí)性低鈣血癥，3例為術(shù)后出血。兩組之間的對比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

人體正常甲狀腺的峽部位置應(yīng)在2～4氣管環(huán)前方，但由于甲狀腺疾病患者的腺體膨脹，導(dǎo)致腺體上、下極的位置發(fā)生改變，既往在大切口操作中可有足夠的空間顯露腺體，從容處置上、下、外極腺體。但如作微創(chuàng)小切口手術(shù)，受術(shù)野的限制，先顯露處理甲狀腺上、下極，暴露可能有困難[3]。過分牽拉腺體則可致劇烈的氣管反應(yīng)，且易撕裂腺體周圍血管招致出血。應(yīng)用解剖顯示甲狀腺假被膜在峽部后面以及腺葉內(nèi)側(cè)，并連接氣管軟骨環(huán)、環(huán)狀軟骨以及甲狀軟骨的骨膜，從而以甲狀腺懸韌帶形式在氣管及喉壁上固定?；诖?，首先切斷峽部，顯露氣管前壁，而后將甲狀腺懸韌帶切斷，并將兩腺葉問與氣管前側(cè)壁的連接剝離，之后游離兩腺葉。使整體的甲狀腺組織一分為二，這樣明顯地拓寬了手術(shù)空間，因己顯露氣管前壁，故尚能準(zhǔn)確地以氣管平面決定腺體的分離及切除線，以提高手術(shù)過程中的操作安全，也有助于更加快速、安全的游離甲狀腺的上、下極和外側(cè)組織，提高后被膜保留的完整性，降低被膜內(nèi)結(jié)扎操作的難度，從而有效降低和減少手術(shù)中對甲狀旁腺、喉返神經(jīng)以及喉上神經(jīng)等組織系統(tǒng)的損傷[4-5]。

臨床研究顯示，在暫時(shí)性喉神經(jīng)損傷方面，觀察組的發(fā)生率（4.1% ）較之對照組（8.0% ）明顯偏低，亦低于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的2.0%～8.2%的中位數(shù)[6]。其并發(fā)癥原因主要是甲亢性骨饑餓或者甲狀旁腺短暫缺血導(dǎo)致的，后經(jīng)過1周的臨床治療，患者癥狀均有明顯緩解[7]。在暫時(shí)性低鈣血癥方面，觀察組的發(fā)生率（6.4%）也較之對照組（13.1%）明顯偏少，但在出血癥狀方面，兩組對比無顯著性差異。由此可見，手術(shù)的可行性和安全性均較高。在手術(shù)時(shí)間方面，觀察組（63 min）明顯少于對照組（86 min），手術(shù)時(shí)間得到顯著縮減。在手術(shù)過程中，察組先顯露氣管，其主要原因是因?yàn)閷{部以及周圍血管的血流阻斷，導(dǎo)致腺體之間的血流交通阻塞造成的。觀察組結(jié)果顯示，術(shù)中出血量平均為52 mL，與對照組術(shù)中平均出血量（126 mL）相比顯著降低，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出血量的減少也提高了視野清晰度，使得手術(shù)醫(yī)生能夠更加清晰、準(zhǔn)確的對患者的甲狀腺病灶以及周圍組織、血管等進(jìn)行觀察和手術(shù)操作。國內(nèi)李志濤[8]報(bào)道了102例甲狀腺手術(shù)患者的臨床治療情況，實(shí)驗(yàn)組先顯露氣管前壁行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間平均為（69.9±11.2）min，術(shù)中出血量為（48.59±12.34）mL，術(shù)后引流（1.95±1.02）d，住院3～7 d，平均（4.85±1.39）d，各指標(biāo)均顯著優(yōu)于參照組，該次研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道基本一致，證實(shí)該次研究的可行性與結(jié)果的可參考性。

對于巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲亢甲狀腺腫大Ⅲ0或良性腫物造成氣管壓迫及年老體弱難以耐受手術(shù)體位的患者，多有氣管受壓。而先顯露氣管，切斷甲狀腺峽部，可立即解除氣管壓迫，有效地防止或減輕術(shù)中、術(shù)后喉頭水腫。因氣管己顯露，可較早確認(rèn)有無氣管受壓、變形、萎陷，及早主動做好作氣管切開術(shù)或懸吊術(shù)的準(zhǔn)備，縮短手術(shù)時(shí)間提高手術(shù)的安全性[9]。

綜上，該文認(rèn)為，先顯露氣管行甲狀腺手術(shù)有利于顯露術(shù)野，評估氣管受壓萎陷狀況，便于操作，縮短手術(shù)時(shí)問，減少術(shù)中、術(shù)后出血量，對保護(hù)神經(jīng)及甲狀旁腺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有較好效果。有更優(yōu)的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤適用于小切口及其它微創(chuàng)術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 康維明，吳戀，于健春，等.北京協(xié)和醫(yī)院1986～2012年甲狀腺疾病手術(shù)患者甲狀腺疾病譜回顧性臨床資料分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（4）：386-392.

[2]? 軒明.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（6）：172.

[3]? 黃華.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺顯露及功能保護(hù)的手術(shù)分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，3（15）：87-88，91.

[4]? 王平，燕海潮.腔鏡下全乳暈入路甲狀腺腺葉切除的方法——王氏七步法[J].中國普通外科雜志，2017，26（5）：541-546.

[5]? 高雪松，唐翀，孫永強(qiáng)，等.環(huán)甲間隙入路解剖喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（48）：9492，9494.

[6]? 羅小明.喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺切除術(shù)中的臨床意義[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2016，9（8）：729-731.

[7]? 費(fèi)建平，王歡鋒，晉維林.帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2016， 10（1）：59-64.

[8]? 李志濤.經(jīng)胸前壁乳暈徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢及安全性探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（2）：45-46.

[9]? 姚永庭.顯露喉返神經(jīng)在高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中對喉返神經(jīng)保護(hù)作用[J].中國普通外科雜志，2015，24（5）：756-759.

（收稿日期：2019-02-24）