廣西兒童川崎病特點(diǎn)臨床研究

唐文玨　張鵬

[摘要] 目的 探討川崎?。↘D）的發(fā)病、流行特征及臨床特征。 方法 回顧性分析2015年7月—2017年6月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院223例KD住院患兒的臨床資料，分析典型川崎病（CKD）和非典型川崎?。↖KD）兩組患兒臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果 ①CKD與IKD在四肢硬腫、脫屑，球結(jié)膜充血，口唇皸裂，皮疹，淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率分別為（61.0% vs 22.9%，χ2=30.89;88.2% vs 32.1%，χ2=74.68，94.9% vs 39.0%，χ2=83.92;77.2% vs34.5%，χ2=40.54;80.8%vs 42.5%，χ2=34.74，P=0.000）。②KD發(fā)病率1歲左右最高;3月、5月有兩個(gè)發(fā)病高峰期。③兩組在白細(xì)胞（WBC）（χ2=6.942，P=0.008）、中性粒細(xì)胞（N） （χ2=23.474，P=0.000）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）（χ2=12.82，P=0.000）、CD3+T淋巴細(xì)胞（χ2=8.566，P=0.003）、CD8+T淋巴細(xì)胞（χ2=7.416，P=0.006）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（χ2=7.584，P=0.006）、民族（χ2=3.944，P=0.047）均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;④多因素Logistics回歸分析顯示歸分析顯示：WBC（OR=0.464，95% CI 0.219～0.980，P<0.05），N（OR=0.319 95%CI 0.138～0.736，P<0.05），與IKD的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 漢族兒童典型川崎病的發(fā)病率更高;不典型川崎病白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞更低。

[關(guān)鍵詞] 川崎病;臨床特征;流行病學(xué)特點(diǎn)

[中圖分類號(hào)] R725.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（c）-0007-04

[Abstract] Objective To investigate the pathogenesis， epidemiological characteristics and clinical features of Kawasaki disease （KD）. Methods The clinical data of 223 children with KD hospitalization in the Maternal and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from July 2015 to June 2017 were retrospectively analyzed. The clinical manifestations of two groups of patients with Kawasaki disease （CKD） and atypical Kawasaki disease （IKD） characteristics， laboratory test results were analyzed. Results 1.The incidence of CKD and IKD in hard limbs， desquamation， conjunctival hyperemia， cleft lip and palate， rash and lymphadenopathy were （61.0% vs 22.9%， χ2=30.89; 88.2% vs 32.1%，χ2=74.68; 94.9% vs 39.0%，χ2=83.92; 77.2% vs 34.5%，χ2=40.54; 80.8% vs 42.5%， χ2=34.74， P=0.000）.2.KD incidence was highest about 1 year old; Two peak incidences in March and May. 3.Two groups in white blood cells （WBC）（χ2=6.942，P=0.008）， neutrophils（N）（χ2=23.474， P=0.000）， C-reactive protein （CRP）（χ2=12.82， P=0.000）， CD3+ T lymphocytes （χ2=8.566，P=0.003）， CD8+ T lymphocytes （χ2=7.416 P=0.006）， alanine aminotransferase （ALT）（χ2=7.584，P=0.006）， ethnic differences （χ2=3.944，P=0.047）， the difference was statistically significant; 4.Multivariate logistic regression analysis showed that the analysis showed： WBC （OR=0.464， 95%; CI 0.219-0.980， P<0.05）， N （OR=0.319， 95% CI 0.138-0.736， P<0.05）， which was negatively correlated with the occurrence of IKD. Conclusion The incidence of Kawasaki disease is higher in Han ethnic; atypical Kawasaki disease has lower white blood cells and neutrophils.

[Key words] Kawasaki disease; Clinical features; Epidemiological characteristics

川崎病（Kawasaki disease， KD）主要是以全身非特異性血管炎性病變，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。在發(fā)達(dá)國家川崎病所致的繼發(fā)性心臟病已經(jīng)超過風(fēng)濕熱[1]，我國上海地區(qū)0～4歲KD的發(fā)病率為30.3/100 000～71.9/100 000[2]。目前它的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與環(huán)境、感染、遺傳因素等相關(guān)。該研究回顧性分析了2015年7月—2017年6月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院住院的223例川崎病患兒臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，研究不同因素在川崎病中的影響，以指導(dǎo)臨床診斷。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

回顧性分析在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院住院的223例KD病歷資料。均符合美國心臟病協(xié)會(huì)定義標(biāo)準(zhǔn)[3]，發(fā)熱時(shí)間≥5 d，并具備主要臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)以上，診斷為典型川崎?。–omplete Kawasaki Disease CKD）;若不具備4項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)，伴冠狀動(dòng)脈擴(kuò)大，診斷為不典型川崎?。↖ncomplete Kawasaki DiseaseIKD）。根據(jù)褚福棠實(shí)用兒科學(xué)B超測(cè)量冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑：①≤3歲者≥2.5 mm;②4～9歲者≥3 mm;③10～14歲者≥3.5 mm。所有入組患兒均為初發(fā)（病史10 d內(nèi)）未予丙球、激素及其他免疫抑制劑治療治療，且除外自身免疫性疾病患兒。其中男146例，女77例，中位年齡2歲（0.2～10歲）。該研究所選病例均經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬是知情同意。

1.2? 研究方法

采用回顧性研究，應(yīng)用二元Logistic回歸，分析臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡、發(fā)病季節(jié)、性別、民族、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞（N）、血色素（Hb）、血小板（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清降鈣素（PCT）、血清鐵蛋白、血沉（ESR）、CD3+T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+）、CD4+淋巴細(xì)胞亞群（CD4+）、CD8+淋巴細(xì)胞亞群（CD8+）、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞亞群（NK）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸酶同工酶（CK-Mb）、乳酸脫氫酶（LDH）與川崎病的關(guān)系。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。二元Logistic回歸分析用比值比（OR）與95%可信區(qū)間（95%CI）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡、發(fā)病季節(jié)

川崎病223例? CKD 136例， IKD 87例。各臨床表現(xiàn)上兩組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KD發(fā)病率最高在1歲左右最高。3月、5月有兩個(gè)發(fā)病高峰期。見表1、圖1～2。

2.2? 危險(xiǎn)因素分析

分析了性別、支原體感染、民族、WBC、CRP、Hb、PLT、N、PCT、血清鐵蛋白、ESR、CD3+、CD4+、CD8+、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、IgG、IgA、IgM、ALT、AST、CK、CK-MB、前白蛋白、LDH，結(jié)合美國心臟病協(xié)會(huì)川崎病指南標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各變量的賦值見表2。發(fā)現(xiàn)WBC、N、CRP、CD3+、CD8+、ALT、民族在兩組中存在差異。將其納入多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)WBC與N與IKD呈負(fù)相關(guān)。見表3。

3? 討論

川崎病主要表現(xiàn)為全身急性血管炎性反應(yīng)，流行病學(xué)資料顯示其發(fā)病率存在明顯的種族差異，以亞裔尤其是日本人最高，白種人最低。該研究發(fā)現(xiàn)，漢族在典型川崎病的發(fā)病率上更高，可能與生活環(huán)境、遺傳等因素相關(guān)。

該研究發(fā)現(xiàn)IKD的臨床表現(xiàn)中淋巴結(jié)腫大（42.5%）位居第一，口唇皸裂位居第二（39%）。因此我們建議在發(fā)熱時(shí)間超過5 d，伴有口唇皸裂的患兒，應(yīng)高度警惕川崎病的可能，盡早完善心臟B超，動(dòng)態(tài)隨訪病情變化。而四肢硬腫、脫屑在兩組病例中發(fā)生率均最低，可能與四肢硬腫、脫屑發(fā)生時(shí)間晚有關(guān)。

Chen等[2]研究發(fā)現(xiàn)在上海川崎病的發(fā)病率在春夏最高。我們也發(fā)現(xiàn)3月、6月有兩個(gè)高峰期，主要發(fā)生于春夏，秋季發(fā)病率最低。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)，KD患兒合并感染或與感染性疾病成員有密切接觸[3-5]。郭敏等[6]研究發(fā)現(xiàn)兒童急性呼吸道感染病原學(xué)在5～6月份檢出率高，因此我們推測(cè)川崎病的發(fā)生與感染存在一定聯(lián)系?？赡芘c體內(nèi)菌群與宿主相互作用導(dǎo)致許多疾病的發(fā)生，免疫應(yīng)答、微生物組及微生態(tài)可能相關(guān)。發(fā)現(xiàn)支原體感染率高達(dá)62.3%，高于阮瑜等[7]的45.5%，提示支原體感染可能誘發(fā)免疫反應(yīng)，病原菌是否與KD的發(fā)病相關(guān)，仍需進(jìn)一步的研究。

該研究發(fā)現(xiàn)，1歲為川崎病的發(fā)病高峰期，可能與患兒免疫功能處于發(fā)育狀態(tài)有關(guān)。1歲以內(nèi)患兒接觸環(huán)境較少，感染機(jī)會(huì)較低;一歲以后，隨著年齡增長，免疫功能逐漸完善，發(fā)病率逐漸下降。

早期診斷、及時(shí)使用丙種球蛋白可以降低冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生，減少成年期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，改善預(yù)后[8]。研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)相互作用，促進(jìn)和放大免疫效應(yīng)，導(dǎo)致冠脈損傷。因此分析了炎性指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)WBC、N、CRP在典型川崎病中明顯增高，ESR、PCT、支原體感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bai等[9]發(fā)現(xiàn)CRP、ESR在不典型川崎病中顯著升高，而WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。越來越多的研究顯示中性粒細(xì)胞與川崎病的血管損害相關(guān)。我們研究發(fā)現(xiàn)不典型川崎病與中性粒細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)?？赡苡捎贗KD中均伴有冠脈擴(kuò)張，而CKD中包含無冠脈擴(kuò)張的病例，需要進(jìn)一步完善冠脈擴(kuò)張，與中性粒細(xì)胞的關(guān)系進(jìn)行研究。該研究發(fā)現(xiàn)，典型川崎病白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞含量升高，可能預(yù)示川崎病的進(jìn)程與感染及免疫功能相關(guān)。

最新研究表明川崎病與遺傳與免疫相關(guān)。TNF-α、CD40基因等與冠脈損傷發(fā)生率相關(guān)[10-11]，而TNF主要由NK細(xì)胞、T細(xì)胞及活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。我們檢測(cè)的兩組的細(xì)胞免疫與體液免疫。在單因素分析中CD3+、CD8+兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素分析中，兩組在免疫力方面并無差異，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

川崎病可導(dǎo)致多器官損害，如肝功能損害、心肌損害、貧血等。該研究發(fā)現(xiàn)在典型川崎病中ALT異常率更高，與Maric等[12]研究相似。我們發(fā)現(xiàn)川崎ALT異常率為32.3%，與彭麗珠等[13]研究相接近。而在心肌損害、貧血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肝功能損害可能是血小板、白細(xì)胞明顯增多及血小板的激活等相關(guān)。該研究發(fā)現(xiàn)兩組血小板數(shù)量上無明顯差異，但典型性川崎病白細(xì)胞增多更明顯?？赡苁怯捎诎准?xì)胞的增多可嵌塞毛細(xì)血管，形成無復(fù)流現(xiàn)象，并釋放炎癥介質(zhì)、氧自由基、蛋白酶等，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。

綜上所述，發(fā)熱患兒存在口唇皸裂需高度警惕川崎病的可能。心臟B超評(píng)估冠脈大小，仍是早期診斷IKD的主要方法。民族可能與川崎病的發(fā)病相關(guān)。不典型川崎病白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞更低。

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（收稿日期：2019-02-25）