并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育對2型糖尿病患者血糖監(jiān)測行為的影響

姚海艷 ，夏敏 ，余桂芳 ，文玉瓊 ，曾麗青 ，黃碧珠

（1廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）內(nèi)分泌科；2中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東廣州，510080）

血糖監(jiān)測是糖尿病管理中重要的組成部分，是最基本的評價(jià)血糖控制水平的手段，可反映實(shí)時血糖水平，同時反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，有利于根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果為患者制訂個體化治療方案[1]。目前，血糖監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測 （self-monitoring of blood glucose，SMBG），指尖毛細(xì)血管血糖監(jiān)測是最普遍、最方便的一種監(jiān)測方法[2]，能及時、客觀地反映糖尿病患者當(dāng)時的血糖。糖尿病患者自我血糖監(jiān)測中常見的問題有：血糖儀擁有率低、血糖監(jiān)測頻率低、血糖監(jiān)測結(jié)果未記錄或記錄不規(guī)范等[3]。而最主要影響患者自我血糖監(jiān)測是患者對血糖監(jiān)測重要性認(rèn)知不足，對血糖監(jiān)測不重視。糖尿病并發(fā)癥教育是糖尿病教育的重要組成部分。長期以來，糖尿病并發(fā)癥教育主要是通過觀看圖片及口頭描述的方式讓受教育者了解發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的癥狀，對受教育者的震懾力不足。糖尿病慢性并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育是基于糖尿病教育的重要意義，以健康信念為理論支持，讓患者體驗(yàn)糖尿病慢性并發(fā)癥到來時的情景，提前經(jīng)歷對糖尿病并發(fā)癥的感知、理解、感悟和產(chǎn)生行動等階段，使其更深刻的體會到疾病后果的嚴(yán)重性和危機(jī)感，從而建立良好的生活方式，改善其自我管理行為。本研究2017年10月-12月對2型糖尿病患者采用糖尿病慢性并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法選擇2017年10月-12月某三甲醫(yī)院住院的115例2型糖尿病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，其中干預(yù)組58例，對照組57例。干預(yù)組男36例，女22例，年齡 28～75 歲，平均（57.64±10.24）歲。 文化程度：初中及以下6例，高中或中專20例，大專及以上32例。 病程：O～25 年，平均（10.50±3.55）年。 婚姻狀況：已婚52例，未婚6例。合并慢性并發(fā)癥42例，未合并并發(fā)癥 16例。體質(zhì)量指數(shù) 18.5 （kg/m2）～24（kg/m2）22 例，≥24（kg/m2）36 例。 對照組男 32 例，女 25 例，年齡 32～75 歲，平均（60.29±12.58）歲。 文化程度：初中及以下5例，高中或中專24例，大專及以上 28 例； 病程 0～20 年， 平均 （11.67±4.09）年?；橐鰻顩r。已婚48例，未婚9例。合并慢性并發(fā)癥40例，未合并并發(fā)癥17例。體質(zhì)量指數(shù)＜18.5（kg/m2）1 例，18.5 （kg/m2）～24 （kg/m2）23 例，≥24（kg/m2）33例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 2 型糖尿病患者[4]；年齡 18～75 歲；無精神病史和認(rèn)知障礙；意識清楚，溝通良好；生活完全自理；同意或自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估為高危者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者實(shí)施常規(guī)教育，包括小組教育和一對一教育，講解糖尿病基礎(chǔ)知識、并發(fā)癥的危害與預(yù)防等，制訂個性化飲食、運(yùn)動計(jì)劃和自我監(jiān)測方案。健康教育內(nèi)容根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2013 版）》[4]制訂。

1.3.2 干預(yù)組 在常規(guī)教育基礎(chǔ)上實(shí)施并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育，包括9項(xiàng)活動項(xiàng)目，活動項(xiàng)目順序不分先后，每項(xiàng)活動項(xiàng)目時間不限，但每次穿戴（體驗(yàn)）不宜超過30min。慢性并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育由2個經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的內(nèi)分泌科高級責(zé)任護(hù)士實(shí)施，實(shí)施教育前詳細(xì)了解、評估患者的并發(fā)癥情況及活動能力，實(shí)施過程中教育護(hù)士詳細(xì)講解體驗(yàn)的方法和目的，鼓勵患者每個項(xiàng)目體驗(yàn)后說出體驗(yàn)后的感受，能夠正確說出體驗(yàn)感受才能結(jié)束體驗(yàn)，實(shí)施全程必須確?；颊叩陌踩?，如患者已出現(xiàn)以上一種或幾種慢性并發(fā)癥，則該體驗(yàn)項(xiàng)目可以省略，完成其它項(xiàng)目體驗(yàn)即可，出院后不作干預(yù)。

并發(fā)癥體驗(yàn)活動的方法和目的：①冠心病癥狀體驗(yàn)：體驗(yàn)者穿上背心并固定按鈕，根據(jù)提醒從前部系緊系帶，左右口袋各放置一個沙袋。目的是讓患者體驗(yàn)大血管病變后發(fā)生心絞痛時的胸悶、壓迫感。②下肢動脈病變癥狀體驗(yàn)：將腳部重物（沙袋）佩戴在體驗(yàn)者一側(cè)腳踝上進(jìn)行行走（≥10m），活動主要目的是讓其感受小腿和足部肌肉萎縮產(chǎn)生的乏力感。③手部神經(jīng)病變癥狀體驗(yàn)：體驗(yàn)者雙手佩戴針織手套，進(jìn)行測血糖/開瓶蓋等操作。目的是讓其感受神經(jīng)病變引起的感覺異常。④足部神經(jīng)病變癥狀體驗(yàn)：將海綿墊放置在平穩(wěn)的地板上，讓體驗(yàn)者單腳踩在墊子上，感受雙足的感覺差異。目的是讓患者體驗(yàn)足部神經(jīng)病變引起的踩棉花感。⑤手部血管病變癥狀體驗(yàn)：在針織手套外佩戴手掌固定裝置，讓患者感受手套遮住和未遮住部位的溫度差別。目的是讓體驗(yàn)者感受肢體末端因血流不暢帶來的肢體發(fā)涼感。⑥糖尿病白內(nèi)障癥狀體驗(yàn)：讓體驗(yàn)者佩戴中間有透明小孔的黃色眼鏡閱讀一段文字，體驗(yàn)視野縮小和視物顏色改變給生活帶來的不便。⑦糖尿病視網(wǎng)膜病變癥狀體驗(yàn)：讓體驗(yàn)者先佩戴透明磨砂的眼鏡，感受糖尿病視網(wǎng)膜病變早期的視物模糊感，再佩戴有黑點(diǎn)的眼鏡，感受糖尿病視網(wǎng)膜病變隨病情發(fā)展出現(xiàn)的視覺改變，并請?bào)w驗(yàn)者向遠(yuǎn)處觀看，感受視網(wǎng)膜病變引起的視野缺失。如體驗(yàn)者戴著眼鏡，可將體驗(yàn)眼鏡置于該眼鏡上方。⑧糖尿病腎病體驗(yàn)：讓體驗(yàn)者觸摸兩個腎臟模型，感受正常腎臟和衰竭腎臟的觸感和大小改變，目的是讓患者體驗(yàn)糖尿病微血管病變引起的腎臟病變。⑨糖尿病伴發(fā)骨關(guān)節(jié)炎癥狀體驗(yàn)：將膝部固定裝置根據(jù)體型佩戴在腳踝有沙袋的一側(cè)膝部，體驗(yàn)者行走及抬腿等，目的是讓患者體驗(yàn)骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)的關(guān)節(jié)僵硬和活動受限感。

1.4 調(diào)查方法

出院發(fā)放《血糖監(jiān)測行為調(diào)查表》，出院后1個月、3個月和6個月對兩組患者進(jìn)行隨訪。詢問并記錄患者在家中血糖監(jiān)測和記錄等情況，并針對存在的問題給予相應(yīng)指導(dǎo)。未按時來院隨訪的患者通過電話隨訪的形式進(jìn)行詢問與登記，同時提醒患者按時復(fù)診。

1.5 觀察指標(biāo)

患者血糖控制情況，包括空腹血糖 （fasting blood glucose，F(xiàn)BG） 和餐后 2h 血糖（postprandial blood glucose，PBG2h），3個月和 6個月檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）；血糖監(jiān)測頻率；血糖監(jiān)測行為，包括持有血糖儀、記錄血糖結(jié)果、血糖監(jiān)測次數(shù)達(dá)標(biāo)、特殊情況增加血糖監(jiān)測次數(shù)的例次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述，比較采用重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)各時間點(diǎn)血糖控制情況比較

兩組患者干預(yù)各時間點(diǎn)血糖控制情況比較見表1。由表1可見，兩組患者干預(yù)各時間點(diǎn)的FBG、PBG2h和HbA1c采用重復(fù)測量的方差分析比較，存在組間效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)（均P<0.05）；由于存在交互效應(yīng)，對兩組患者各時間點(diǎn)的FBG、PBG2h和HbA1c進(jìn)行t檢驗(yàn)，干預(yù)前兩組患者的FBG、PBG2h和HbA1c比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），干預(yù)1個月、3個月和6個月的兩組患者的FBG、PBG2h和HbA1c比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其中干預(yù)組均低于對照組。

2.2 兩組患者干預(yù)各時間點(diǎn)血糖監(jiān)測頻率比較

干預(yù)各時間點(diǎn)兩組患者血糖監(jiān)測頻率比較見表2。由表2可見，兩組患者干預(yù)各時間點(diǎn)的血糖監(jiān)測頻率采用重復(fù)測量的方差分析比較，存在組間效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)（均P<0.05）；由于存在交互效應(yīng)，對兩組患者各時間點(diǎn)的血糖監(jiān)測頻率進(jìn)行t檢驗(yàn)，干預(yù)前的兩組患者的血糖監(jiān)測頻率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)1個月、3個月和6個月的兩組患者的血糖監(jiān)測頻率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其中干預(yù)組均多于對照組。

2.3 兩組患者干預(yù)前后血糖監(jiān)測行為比較

兩組患者干預(yù)前后血糖監(jiān)測行為比較見表3。由表3可見，兩組患者干預(yù)前血糖監(jiān)測行為比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)組血糖結(jié)果記錄、特殊情況下增加血糖監(jiān)測明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而血糖儀持有率、血糖監(jiān)測次數(shù)達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

3 討論

3.1 2型糖尿病患者常規(guī)健康教育的情況分析

我國糖尿病教育起步較晚，尚缺乏公認(rèn)有效的教育模式[5]。 吳遼芳等[6]認(rèn)為，我國糖尿病教育當(dāng)前的研究重點(diǎn)應(yīng)該是研究新的教育模式及方法，從而尋找更有效的方法。近幾年，我國已有教育者在臨床開展并發(fā)癥體驗(yàn)教育，如楊麗萍等[7]、李延飛等[8]的研究包括糖尿病視網(wǎng)膜病變體驗(yàn)、肢體動脈病變癥狀體驗(yàn)、糖尿病神經(jīng)病變體驗(yàn)，此外還有冠心病癥狀體驗(yàn)、糖尿病腎病體驗(yàn)等。也有研究者使用特制的糖尿病并發(fā)癥體驗(yàn)教育工具包進(jìn)行相關(guān)研究，如陳敏華等[9]、王麗娟等[10]、蔡保芳等[11]、趙麗華等[12]的研究，進(jìn)行部分慢性并發(fā)癥癥狀體驗(yàn)，主要觀察并發(fā)癥體驗(yàn)教育對糖尿病患者血糖控制情況和自我管理能力的影響，且自我管理能力的評價(jià)指標(biāo)主要為飲食、運(yùn)動、用藥等，但未對血糖監(jiān)測行為進(jìn)行全面的評估和觀察。程捷等[13]對影響2型糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性相關(guān)因素調(diào)查分析報(bào)道，2型糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性總體欠佳，對血糖監(jiān)測認(rèn)知不足，不了解血糖監(jiān)測的重要性。目前，雖然國內(nèi)教育者指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測宣教采用多種形式，如口頭宣教、印發(fā)資料、集中講座、小組討論等，教育方式包括講課、錄像、討論、示范、咨詢解釋、發(fā)放健康教育處方、召開患者座談會等[14-15]，但尚未形成統(tǒng)一的健康教育管理方案，并且大多數(shù)教育者只注重監(jiān)測方法的指導(dǎo)，而忽略對患者認(rèn)知和自我管理方面的教育。

表1 干預(yù)前后兩組患者血糖控制情況比較 （±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者血糖控制情況比較 （±s）

注：*采用Mauchly球形檢驗(yàn)，其不滿足球形假設(shè)，采用Greenhouse-GeisserEpsilon校正自由度，滿足方差齊性可采用重復(fù)測量方差分析

項(xiàng)目FBG*（mmol/L）組間效應(yīng)（F,P）17.064＜0.01時間效應(yīng)（F,P）7.558＜0.01交互效應(yīng)（F,P）2.216＜0.01 t P PBG2h*（mmol/L）16.500＜0.05 13.231＜0.01 4.493＜0.01 HbA1c*（%）時間干預(yù)前干預(yù)1個月干預(yù)3個月干預(yù)6個月干預(yù)前干預(yù)1個月干預(yù)3個月干預(yù)6個月干預(yù)前干預(yù)3個月干預(yù)6個月干預(yù)組(n=58)8.57±4.62 6.58±1.55 6.28±1.36 6.28±1.13 12.97±6.76 8.68±1.63 8.12±1.25 8.06±1.19 9.00±2.45 8.37±1.20 6.92±0.78對照組（n=57）8.95±4.18 7.57±1.74 8.26±1.89 8.07±1.68 12.55±5.20 11.92±2.24 12.02±2.56 11.42±1.58 9.48±2.27 8.98±2.03 8.42±1.69 16.625＜0.05 29.92＜0.01 23.351＜0.05－0.341－0.521－0.384－0.425 0.278－0.518－0.633－0.417－0.816－0.263－0.752＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖監(jiān)測頻率比較 （次/月，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖監(jiān)測頻率比較 （次/月，±s）

注：采用Mauchly球形檢驗(yàn)，其方差齊性滿足重復(fù)測量方差分析

項(xiàng)目血糖監(jiān)測頻率時間干預(yù)前干預(yù)1個月干預(yù)3個月干預(yù)6個月干預(yù)組(n=58)8.81±994 17.06±6.50 14.75±4.46 13.13±3.78對照組（n=57）9.44±9.78 12.31±6.89 9.25±4.46 9.06±2.84組間效應(yīng)（F,P）6.218＜0.05時間效應(yīng)（F,P）42.528＜0.01交互效應(yīng)（F,P）6.150＜0.01 t P－0.176 0.752 0.685 0.444＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 兩組患者干預(yù)前后血糖監(jiān)測行為比較 （n/%）

3.2 并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育在2型糖尿病患者血糖監(jiān)測中的作用分析

本研究對照組糖尿病常規(guī)教育通常是說教式教育，主要通過相對固定的形式，如成套的糖尿病知識宣傳手冊、幻燈片和舉辦各種學(xué)習(xí)班對患者進(jìn)行教育，對并發(fā)癥教育主要是通過觀看圖片及口頭描述的方式讓受教育者了解發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的癥狀，缺乏真實(shí)感，對受教育者的震懾力不足，讓患者體會到疾病后果的嚴(yán)重性和危機(jī)感不夠深刻強(qiáng)烈，讓患者理解血糖監(jiān)測的重要性和產(chǎn)生行為改變較困難。本研究干預(yù)前后對照組和干預(yù)組的糖尿病患者血糖儀持有率和血糖監(jiān)測次數(shù)達(dá)標(biāo)率相當(dāng)（均P>0.05），但干預(yù)后干預(yù)組較對照組記錄血糖結(jié)構(gòu)，在身體不適、劇烈運(yùn)動前后、改變治療方案等特殊情況下增加血糖監(jiān)測次數(shù)多（均P<0.05）。且干預(yù)后干預(yù)組的血糖控制指標(biāo)等改善和血糖檢測頻率增加較對照組明顯（均P<0.05），可能由于干預(yù)組的患者通過模擬并發(fā)癥的相應(yīng)工具帶來不適感覺的體驗(yàn)活動，使患者對并發(fā)癥的預(yù)防和發(fā)展有更加直觀的體驗(yàn)，真切地意識到合理控制血糖對預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要作用，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的依從性做好血糖控制，如飲食、運(yùn)動、用藥、血糖監(jiān)測等自我管理行為，進(jìn)而改善血糖水平。

4 結(jié)論

并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育可加深糖尿病患者對疾病的認(rèn)識和并發(fā)癥的理解、體會，改善患者自我血糖監(jiān)測行為，有利于控制血糖水平。