國(guó)內(nèi)護(hù)理倫理困境及其決策研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析*

羅夢(mèng)丹 ，武文文 ，劉成媛 ，陳曦 ，盧根娣

（1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海，200003；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，201203）

護(hù)理倫理困境，又稱護(hù)理倫理困惑，指的是護(hù)理人員在面對(duì)倫理問題時(shí)混淆不清，沒有制訂令人滿意的解決方案，或不知采取何種行動(dòng)時(shí)的情景[1]。護(hù)理倫理決策則指面對(duì)護(hù)理理論困境時(shí)做出的對(duì)倫理決定[1]。由于人口老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療資源的短缺、護(hù)患價(jià)值觀的沖突，護(hù)士面對(duì)的倫理困境層出不窮，其決策也越來越困難。遭遇倫理困境的護(hù)士在決策過程中常出現(xiàn)情緒疲潰、倦怠以及壓力綜合征，甚至離職傾向加重[2]。國(guó)外護(hù)理倫理困境及其決策相關(guān)研究開展較早，目前已形成了較為成熟的體系，研究熱點(diǎn)涉及倫理困境及其衍生的焦慮、倫理決策與行為及其心理體驗(yàn)、相關(guān)的護(hù)理教學(xué)研究[3]。近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)倫理困境及其決策相關(guān)研究越來越關(guān)注，但對(duì)該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及發(fā)展方向的研究較少。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是采用數(shù)學(xué)與統(tǒng)計(jì)方法來描述、評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)科學(xué)技術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)的圖書情報(bào)學(xué)分支學(xué)科[4]。為了解我國(guó)護(hù)理倫理困境及其決策的研究現(xiàn)狀，本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，為今后開展更系統(tǒng)、更深入的護(hù)理研究，健全護(hù)理倫理相關(guān)制度，提高護(hù)士護(hù)理倫理決策水平提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

對(duì)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)（VIP）4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，以“護(hù)理倫理困境”、“護(hù)理倫理困惑”、“護(hù)理道德困境”、“護(hù)理倫理決策”、“護(hù)理道德決策”為關(guān)鍵詞用OR連接進(jìn)行檢索，檢索限定日期為建庫(kù)至2018年5月20日，共檢索出文獻(xiàn)628篇。

1.2 文獻(xiàn)篩選

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入到NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，采用軟件智能查重和人工查重去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目、摘要和全文納入護(hù)理倫理困境及其決策相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)發(fā)表或不相關(guān)的稿約、會(huì)議通知、征文通知等，最終納入282篇文獻(xiàn)。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.3 文獻(xiàn)分析方法

采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)法、內(nèi)容分析法對(duì)最終納入的文獻(xiàn)逐一閱覽，用自行編制的資料收集表收集文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間、期刊來源、發(fā)文地區(qū)、發(fā)文機(jī)構(gòu)、發(fā)文作者、基金資助、文獻(xiàn)研究類型和內(nèi)容等信息。運(yùn)用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 年度分布

我國(guó)第1篇護(hù)理倫理困境與決策的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表于1987年，早期文獻(xiàn)增長(zhǎng)緩慢，2002年至2009年呈穩(wěn)定增長(zhǎng)，2009-2018年波動(dòng)較大，但基本呈上升趨勢(shì)，具體年度變化情況見圖2。

圖2 我國(guó)護(hù)理倫理困境及其決策相關(guān)文獻(xiàn)的年度發(fā)文情況

2.2 期刊分布

282篇文獻(xiàn)發(fā)表于126種期刊，其中144篇（51.06%）發(fā)表于27種核心期刊，138篇發(fā)表于99種非核心期刊。按期刊刊載文獻(xiàn)數(shù)量將期刊進(jìn)行排序，前10位期刊見表1。

2.3 地區(qū)分布

以第一作者所在地為準(zhǔn)，按照省、直轄市、自治區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，282篇文獻(xiàn)來自我國(guó)32個(gè)地區(qū)，文獻(xiàn)發(fā)表量排行前10位的地區(qū)見表2。

表1 期刊載文量排行前10的期刊

表2 文獻(xiàn)發(fā)表量排行前10位的地區(qū)

2.4 發(fā)文機(jī)構(gòu)

282篇文獻(xiàn)共來自于280個(gè)機(jī)構(gòu)，其中173家醫(yī)院、84所大學(xué)、23家其它機(jī)構(gòu)，文獻(xiàn)發(fā)表量前10的機(jī)構(gòu)見表3。

2.5 發(fā)文作者分布及文獻(xiàn)合作度

282篇文獻(xiàn)共有606名作者，前25位作者發(fā)文量為74篇，發(fā)文量最多的是戴曉婧和盧慧芳[5-9]，兩人合著了5篇相關(guān)文獻(xiàn)，研究?jī)?nèi)容包括護(hù)理倫理問題認(rèn)知評(píng)估表的編制以及實(shí)習(xí)護(hù)生、護(hù)士、患者對(duì)護(hù)理倫理問題的認(rèn)知調(diào)查；其次為吳晨曦[10-13]和姜新[14-17]各發(fā)表4篇，其研究?jī)?nèi)容多為調(diào)查不同人群護(hù)理倫理問題、道德困境的水平，吳晨曦的研究?jī)?nèi)容則還包括護(hù)理倫理決策能力的評(píng)估[12]、影響因素的綜述[10]以及中文版護(hù)理倫理決策問卷（Judgment About Nursing Decision，JAND）的信效度研究[13]。282篇文獻(xiàn)中，106篇文獻(xiàn)由1名作者完成，176篇文獻(xiàn)由2名及以上的作者完成，合著率為62.41%。

表3 文獻(xiàn)發(fā)表量前10的機(jī)構(gòu)

2.6 基金資助情況

282篇文獻(xiàn)中，有60篇文章共獲得47項(xiàng)基金資助，資助率為21.28%。60篇文獻(xiàn)的基金來源類型包括國(guó)家級(jí)科研基金4篇、省部級(jí)科研基金36篇、市級(jí)科研基金3篇、院校級(jí)科研基金12篇、其他科研基金5篇。在36項(xiàng)省部級(jí)基金中，吉林、廣西各4項(xiàng)，其他來自于江蘇、四川、上海、安徽、湖南、河南、遼寧等地區(qū)。

2.7 文獻(xiàn)研究類型

根據(jù)研究類型，將282篇文獻(xiàn)分為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述、質(zhì)性研究、調(diào)查分析、個(gè)案分析、實(shí)驗(yàn)性研究和其他7大類。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)指研究者對(duì)實(shí)踐活動(dòng)中的具體情況進(jìn)行歸納與分析使之系統(tǒng)化、理論化，上升為經(jīng)驗(yàn)的一種研究方法。個(gè)案分析是指針對(duì)具體案例進(jìn)行歸納分析。綜述是指就某一時(shí)間內(nèi)，作者針對(duì)某一專題，對(duì)大量原始研究論文中的數(shù)據(jù)、資料和主要觀點(diǎn)進(jìn)行歸納整理、分析提煉而寫成的論文[18]。質(zhì)性研究是通過系統(tǒng)、主觀的方法描述生活體驗(yàn)并賦予其含義的研究方法，是以文字?jǐn)⑹鰹椴牧?、以歸納法為論證步驟、以構(gòu)建主義為前提的研究方法[19]。實(shí)驗(yàn)性研究分為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials， RCT）、非 RCT，RCT指研究具備隨機(jī)、對(duì)照、干預(yù)3個(gè)條件；非RCT指研究有干預(yù)措施，但缺少隨機(jī)或?qū)φ誟4]。282篇文獻(xiàn)中，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)有153篇 （54.26%），綜述31篇（10.99%），質(zhì)性研究 4篇（1.39%），調(diào)查分析 71篇（25.18%），個(gè)案分析 5篇（1.77%），隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究1篇 （0.35%）、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究10篇（3.55%），其他 8篇（2.84%）。

2.8 文獻(xiàn)研究對(duì)象

282篇文獻(xiàn)中，33篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象為護(hù)生；2篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象在社區(qū)，為聚焦社區(qū)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)[20]及社區(qū)老年護(hù)理的倫理問題[21]；145 篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象是醫(yī)院患者，其中研究較多的對(duì)象包括臨終患者、透析患者和器官移植患者，其余102篇面向臨床各個(gè)科室，其中排行前10位的科室為精神科（15 篇）、兒科（12 篇）、ICU（11 篇）、婦產(chǎn)科（10篇）、急診科（9 篇）、腫瘤科（8 篇）、手術(shù)室（8篇）、燒傷科（6 篇）、傳染科（4 篇）、消化科（4 篇）。

2.9 文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容

閱讀納入文獻(xiàn)的全文，將文獻(xiàn)根據(jù)研究?jī)?nèi)容進(jìn)行分類、信息提取以及分析總結(jié)，文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容為：護(hù)理倫理困境體驗(yàn)的質(zhì)性研究4篇（1.42%）、護(hù)理倫理困境水平及其影響因素研究30篇（10.64%）、護(hù)理倫理決策水平及其影響因素研究26篇（9.22%）、護(hù)理倫理困境及決策與其他變量的相關(guān)性分析9篇（3.19%）、護(hù)理倫理困境及其決策現(xiàn)狀和研究進(jìn)展 28篇（9.93%）、有關(guān)護(hù)理倫理困境及改善決策能力的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)137篇（48.58%）、護(hù)理倫理困境及改善決策能力的干預(yù)研究11篇（3.90%）、護(hù)理倫理困境及決策相關(guān)測(cè)評(píng)工具的開發(fā)、檢驗(yàn)及綜述5篇（1.77%）。用于測(cè)量護(hù)理倫理困境及其決策水平的量表主要包括中文版護(hù)士道德困境量表 （moral distress scale-revised，MDS-R）[22]、 中文版護(hù)士護(hù)理倫理決策量表（judgment about nursing decision，JAND）[23]、改良的倫理問題量表[24]以及自制的問卷。

3 討論

3.1 護(hù)理倫理困境及其決策研究的重要性

隨著社會(huì)的發(fā)展，護(hù)士面臨更高的內(nèi)外部壓力，作為與患者接觸最為直接、密切的群體，護(hù)士遭遇倫理困境的種類多、頻率高，決策難度大，決策過程中常出現(xiàn)情緒疲潰、倦怠[2]。護(hù)士的護(hù)理倫理決策能力不足是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因，因此，護(hù)士的護(hù)理倫理決策能力越來越受到醫(yī)院管理者的重視。從本研究檢索到的文獻(xiàn)數(shù)量及發(fā)表年份可以看出，我國(guó)最早的護(hù)理倫理困境和決策研究文獻(xiàn)發(fā)表于1987年，而國(guó)外最早發(fā)表于1976年，相對(duì)而言我國(guó)落后10年。本結(jié)果顯示，1976年-2001年文獻(xiàn)數(shù)量保持穩(wěn)定，尚處于探索階段，文獻(xiàn)類型多以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；2002年至2009年，文獻(xiàn)數(shù)量增長(zhǎng)較快，調(diào)查性研究和干預(yù)性研究開始涌現(xiàn)；2009年至今文獻(xiàn)數(shù)量呈波動(dòng)式增長(zhǎng)，干預(yù)性研究也逐漸增多。由此可見，護(hù)理倫理困境及其決策已逐漸引起人們的重視，但其研究仍處于起步階段，在研究的深度和廣度上都有待提升。

3.2 護(hù)理倫理困境及其決策研究?jī)?nèi)容和方法分析

3.2.1 護(hù)理倫理困境的影響因素 有效加強(qiáng)護(hù)士倫理決策能力的前提是充分的調(diào)查和研究，了解臨床護(hù)士面對(duì)的倫理沖突類型，護(hù)士倫理決策的方式、過程及其影響因素。本結(jié)果顯示，30篇對(duì)護(hù)理倫理困境的影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示，其影響因素主要有年齡[25]、學(xué)歷[2]、職稱[26]、職務(wù)[25]、所在科室[25]、社會(huì)支持[27]等。 26 篇對(duì)護(hù)理倫理決策水平及其影響因素進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，其影響因素主要包括獲取專業(yè)知識(shí)的途徑[28]、學(xué)歷[29]、職稱[30]、工作時(shí)間[29]、心理健康狀況[31]、是否經(jīng)過護(hù)理倫理決策能力的培訓(xùn)[28]等。9篇對(duì)護(hù)理倫理困境及決策的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，護(hù)理倫理困境的相關(guān)性變量主要包括工作滿意度、職業(yè)認(rèn)同感、職業(yè)倦怠、同情心貧乏等；護(hù)理倫理決策的相關(guān)性變量主要包括評(píng)判性思維、暴力后應(yīng)激障礙等。有4篇質(zhì)性研究探究臨床護(hù)士護(hù)理倫理困境及其決策體驗(yàn)，如樓建華等[32]采用深度訪談法探究了護(hù)理人員在照顧臨終患者時(shí)的倫理困惑和應(yīng)對(duì)方式，析出了“減輕痛苦”與“延緩生命”等6個(gè)亞主題。YOUNJAE等[33]通過對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)、信息提取以及歸納，定量地綜述了文獻(xiàn)中護(hù)理人員面臨道德困境的頻率和強(qiáng)度、社會(huì)人口變量對(duì)道德困境的影響、道德困境的來源、對(duì)道德困境的心理反應(yīng)以及道德困境的應(yīng)對(duì)策略。然而國(guó)內(nèi)尚無對(duì)現(xiàn)有調(diào)查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的量性總結(jié)和分析，缺乏為實(shí)驗(yàn)性研究提供更全面、客觀的證據(jù)支持。

3.2.2 干預(yù)性方法和內(nèi)容 11篇試驗(yàn)性研究的干預(yù)措施主要包括思維導(dǎo)圖教學(xué)法[34]、案例討論[35]、翻轉(zhuǎn)課堂[36]、情景模擬[36]、團(tuán)體倫理決策[37]等，干預(yù)內(nèi)容多以各版本的《護(hù)理倫理學(xué)》、相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度以及護(hù)理倫理基本原則、護(hù)理倫理決策方法和程序?yàn)橹?。美?guó)19世紀(jì)中期護(hù)理倫理學(xué)便成為護(hù)理本科生的必修課程之一，護(hù)生在畢業(yè)后的臨床工作中，護(hù)理倫理相關(guān)課程也被列入繼續(xù)教育計(jì)劃中[38]。我國(guó)目前約88.6%的本科和大專開設(shè)了護(hù)理倫理學(xué)課程，然而臨床工作中遇到的倫理問題更加具體復(fù)雜，僅靠院校獲取的知識(shí)難以解決實(shí)際問題[39]。臨床護(hù)士由于臨床工作繁忙，接受不到系統(tǒng)的倫理相關(guān)理論和實(shí)踐指導(dǎo)，導(dǎo)致對(duì)護(hù)理倫理的思考較少，相關(guān)研究開展得較少。

3.2.3 研究設(shè)計(jì) 282篇文獻(xiàn)中調(diào)查分析占25.18%，質(zhì)性研究?jī)H占1.39%，說明現(xiàn)有護(hù)理倫理困境及其決策研究以定量研究為主，缺乏質(zhì)性研究。護(hù)理倫理困境及其決策其影響因素復(fù)雜多樣，應(yīng)將定性和定量研究方法相結(jié)合的，以全面準(zhǔn)確識(shí)別、收集影響護(hù)理倫理困境及其決策的因素。另外，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和個(gè)案分析占56.03%，而試驗(yàn)研究占3.90%。雖然，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)能夠?qū)ψo(hù)理倫理困境及其決策實(shí)施措施進(jìn)行總結(jié)和分析，能為護(hù)理管理者制訂相關(guān)措施提供依據(jù)，但由于缺乏科學(xué)的試驗(yàn)研究，對(duì)臨床指導(dǎo)的有效性有待考察，且無法為改善臨床護(hù)理人員的護(hù)理倫理決策能力提供高級(jí)別的證據(jù)。但目前現(xiàn)有試驗(yàn)研究多存在設(shè)計(jì)、報(bào)告不規(guī)范等問題，如無文獻(xiàn)支持、未報(bào)告基線及隨機(jī)方法、無明確的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、未控制非實(shí)驗(yàn)因素等，因此，今后的相關(guān)研究應(yīng)注意規(guī)范實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，報(bào)告實(shí)驗(yàn)要素，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可重復(fù)性、科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

3.3 護(hù)理倫理困境及其決策研究發(fā)文情況分析

3.3.1 高生產(chǎn)能力作者群尚未形成 282篇文獻(xiàn)中，發(fā)文量從2002年開始呈上升趨勢(shì)，其中176篇文獻(xiàn)由2名及以上的作者完成，合著率為62.41%，高于自然科學(xué)領(lǐng)域的平均合著率（47.90%）[40]。282篇文獻(xiàn)共606名作者，根據(jù)普賴斯定律（同主題中半數(shù)的論文為一群高生產(chǎn)能力作者所撰，高生產(chǎn)能力作者約等于全部作者總數(shù)的平方根）[41]，本研究的高能力作者集合數(shù)量為25。本研究收集到的282篇文章中，前25位作者發(fā)文量為74篇，僅占26.24%。結(jié)果說明，我國(guó)護(hù)理倫理困境及決策研究領(lǐng)域的研究人員之間的協(xié)作性較高，但高生產(chǎn)力能力研究人員較少。因此，護(hù)理倫理困境及其決策領(lǐng)域目前尚未形成核心作者群，可能與我國(guó)相關(guān)研究開展得較晚、缺少學(xué)科間合作等有關(guān)。護(hù)理倫理困境及其決策過程涉及醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和倫理學(xué)等學(xué)科的內(nèi)容，相關(guān)研究對(duì)研究者的個(gè)人素養(yǎng)要求較高，加之我國(guó)目前作者的多學(xué)科協(xié)作意識(shí)不強(qiáng)，這可能是缺少核心作者群的原因之一。

3.3.2 文獻(xiàn)發(fā)表地區(qū)分布不均，基金支持力度不足 文獻(xiàn)發(fā)表量排行前10位的省 （市）中，除陜西、四川外，其余各省（市）均位于我國(guó)東部和中部地區(qū)，可見文獻(xiàn)發(fā)表地區(qū)存在不均的問題。在36項(xiàng)省部級(jí)基金中，位于西部地區(qū)的吉林、廣西各有4項(xiàng)，且均為近幾年開始支持。排行靠前的機(jī)構(gòu)所在地與排行靠前的地區(qū)所在地大致相同，山西醫(yī)科大學(xué)、廣西醫(yī)科大學(xué)作為西部地區(qū)發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量較高的機(jī)構(gòu)，已經(jīng)成為西部地區(qū)護(hù)理倫理困境及其決策相關(guān)研究的中堅(jiān)力量。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，目前僅21.28%文獻(xiàn)有基金資助，且以省部級(jí)和院校級(jí)基金為主，國(guó)家級(jí)基金僅占1.42%，說明我國(guó)護(hù)理倫理困境及其決策相關(guān)研究的基金支持力度還不夠大，因此，國(guó)家衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大對(duì)相關(guān)研究的資金投入，更加關(guān)注、重視護(hù)理倫理困境及其決策問題，以鼓勵(lì)相關(guān)機(jī)構(gòu)開展研究。此外，中東部地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)與西部地區(qū)的合作與交流，進(jìn)一步加快護(hù)理倫理困境及其決策相關(guān)研究的發(fā)展。

4 小結(jié)與展望

目前，護(hù)理倫理困境及其決策研究已逐步展開，研究熱點(diǎn)為護(hù)理倫理困境和決策水平及其影響因素研究等。研究認(rèn)為影響護(hù)理倫理困境及其決策因素復(fù)雜多樣，因此開展護(hù)理倫理困境及其決策因素的研究，并進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)具有重要的意義。相關(guān)的研究類型以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，缺乏科學(xué)性的試驗(yàn)研究。未來需開展更多關(guān)于護(hù)理倫理困境及其決策的高質(zhì)量研究，且研究重點(diǎn)應(yīng)結(jié)合我國(guó)文化背景和醫(yī)療環(huán)境，健全護(hù)理倫理相關(guān)制度，以提高護(hù)士的護(hù)理倫理決策水平。