短聲疏密波誘發(fā)的耳蝸微音電位對(duì)聽神經(jīng)病的診斷意義

邱素梅 李湘輝 陳越勃 劉佳浩 鄒雨滴 陳惠娟 謝薇

聽神經(jīng)病的癥候群是由于第VIII顱神經(jīng)的耳蝸支受損引起的一組具有特殊聽力學(xué)與臨床表現(xiàn)的感音神經(jīng)性聾[1]，其聽力學(xué)主要特點(diǎn)是聽覺腦干誘發(fā)電位（ABR）缺失或異常，而耳聲發(fā)射（OAE）正?；蚝投搪暿杳懿ㄕT發(fā)的耳蝸微音電位（cochlear micro phonics，CM)引出，聽力損失程度從輕度到極重度感音神經(jīng)性聾[1，2]。隨著國(guó)內(nèi)外耳科專家對(duì)聽神經(jīng)病的深入研究，對(duì)該病的病因、病理機(jī)制、病變部位及干預(yù)手段有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。耳聲發(fā)射（OAE）產(chǎn)生于耳蝸，是耳蝸外毛細(xì)胞主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的副產(chǎn)物，OAE記錄技術(shù)的出現(xiàn)在新生兒聽力篩查、聽神經(jīng)病的鑒別診斷具有重要臨床價(jià)值，該測(cè)試快捷、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、靈敏。CM是發(fā)生在聽神經(jīng)活動(dòng)之前的事件，它是毛細(xì)胞換能過程的感受器電位，來源于耳蝸的毛細(xì)胞得到學(xué)者的認(rèn)可[3，4]，有文獻(xiàn)報(bào)道CM可應(yīng)用于聽神經(jīng)病的診斷、人工耳蝸植入者術(shù)中監(jiān)測(cè)、耳聾預(yù)后判斷等領(lǐng)域[5]。隨著電生理檢測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步，通過組合測(cè)試已經(jīng)能夠?qū)胗變何佇?、蝸后聾作鑒別診斷。在ABR嚴(yán)重異?；蛉笔?，OAE引出可以確診為聽神經(jīng)病；在ABR嚴(yán)重異?；蛉笔?，OAE引不出時(shí)，不能排除聽神經(jīng)病的診斷。本文從人工耳蝸植入候選者中篩選ABR缺失、OAE未引出65例（130耳）嬰幼兒常規(guī)采用ABR測(cè)試及疏密波相反極性短聲耳蝸微音電位測(cè)試（CM），旨在進(jìn)一步探討OAE和CM測(cè)試應(yīng)用價(jià)值和穩(wěn)定性，為聽神經(jīng)病漏診提供臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

2016年10月～2018年12月，從人工耳蝸植入候選者中篩選雙耳OAE引不出，ABR100 dB nHL最大刺激引不出任何波形，已確診為雙耳極重度感音性聽力損失的嬰幼兒65例。所有患兒通過電耳鏡排除外耳道疾患、采用1000 H（z≤1歲）和226 Hz聲阻抗排除雙耳中耳疾患，鐙骨肌聲反射引不出。男32例，女33例，年齡1～5歲，平均年齡3.4±1.0歲。

1.2 測(cè)試設(shè)備及方法

測(cè)試環(huán)境＜30 dB(A)電屏蔽的雙室隔聲室，接地電阻＜0.5 Ω，遠(yuǎn)離強(qiáng)干擾源，測(cè)試儀器為美國(guó)智聽誘發(fā)電位儀，刺激速率為19.3次/秒，耳機(jī)為ER-3A插入式耳機(jī)，使用銀盤電極，記錄電極置于前額正中發(fā)際下，參考電極于同側(cè)乳突，地極位于鼻根兩眉間。電極間電阻抗為1～5 kΩ，帶通濾波為100～3000 Hz，觀察窗寬為12 ms，疊加次數(shù)為1024次，偽跡剔除設(shè)置為31 uV，刺激強(qiáng)度為100 dB nHL，刺激聲為短聲，測(cè)試前常規(guī)檢查設(shè)備是否正常工作，受試者通過口服水合氯醛幫助鎮(zhèn)靜助眠，使用乙醇脫脂，必要時(shí)用細(xì)磨砂膏脫脂，CM測(cè)試采用密波及疏波信號(hào)極性，每個(gè)極性同一強(qiáng)度重復(fù)給聲，比較兩種相反極性信號(hào)所記錄的波形，波形反轉(zhuǎn)180°為CM波形，為排除因偽跡引出與CM相似波形，本次測(cè)試插入式耳機(jī)通過捏管及耳機(jī)拔管等方法區(qū)分偽跡波形還是真正的CM引出。

2 結(jié)果

在OAE引不出的65例（130耳）患者中共8例（16耳）引出真正的CM波形，引出率占12.3%，見圖1～3。

圖1 ABR100 dB nHL極性短聲誘發(fā)的CM電位波形R代表疏波，C代表密波，A代表交替波

圖2 ABR100 dB nHL及捏管后極性短聲誘發(fā)的CM波形R代表疏波，C代表密波

圖3 ABR100 dB nHL及耳機(jī)拔出極性短聲誘發(fā)的CM波形R代表疏波，C代表密波

3 討論

3.1 聽神經(jīng)?。╝uditory neuropathy，AN）以感音神經(jīng)性為特點(diǎn)，以往聽神經(jīng)病鑒別診斷主要依據(jù)是耳聲發(fā)射（OAE）通過，聽性腦干反應(yīng)（ABR）嚴(yán)重異?；蛉笔АＤ壳奥犐窠?jīng)病聽力學(xué)診斷依據(jù)為：①ABR嚴(yán)重異?；虿ㄐ稳笔В虎贠AE或CM能引出；③純音測(cè)聽與言語識(shí)別率不成比例下降；④聽神經(jīng)病發(fā)病相關(guān)基因檢測(cè)。OAE已廣泛應(yīng)用于耳科學(xué)臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)中，如新生兒聽力篩查、聽力損失的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、傳導(dǎo)性聾研究、耳鳴、老年性聾、感音神經(jīng)性聾定位、職業(yè)病防護(hù)以及藥物對(duì)聽覺損害的監(jiān)測(cè)和聽神經(jīng)病的鑒別診斷具有重要臨床價(jià)值。OAE是一種產(chǎn)生于耳蝸外毛細(xì)胞主動(dòng)運(yùn)動(dòng)后基底膜發(fā)生機(jī)械振動(dòng)所釋放音頻能量在外耳道記錄，這種活動(dòng)是正常耳蝸外毛細(xì)胞主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的副產(chǎn)物，反映了耳蝸外毛細(xì)胞功能，OAE檢查手段是臨床聽力學(xué)檢查的重要部分，只有在外耳、中耳和耳蝸都正常情況下才能在外耳道記錄到，記錄過程中比較敏感和脆弱[6]，當(dāng)聽力損失＞40 dB HL引不出OAE；在記錄過程中易受到很多因素影響，如耳蝸內(nèi)環(huán)境、外耳、中耳傳導(dǎo)機(jī)制發(fā)生障礙、測(cè)試環(huán)境、測(cè)試探頭放置位置是否正確、受試者內(nèi)源性噪聲（如病人的呼吸聲、心跳、吞咽、打鼾聲及其他身體運(yùn)動(dòng)）等，即使外毛細(xì)胞功能正常，也會(huì)導(dǎo)致OAE引不出或消失。

3.2 單純用OAE檢查會(huì)出現(xiàn)聽神經(jīng)病的漏診。Starr等[7]發(fā)現(xiàn)有30%的聽神經(jīng)病耳不能引出OAE。Rance等[8]發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)病患者的OAE缺失或異常時(shí)，仍能引出CM。CM起源于毛細(xì)胞，有研究顯示CM80%～85%主要來源于外毛細(xì)胞，15%～20%來源于內(nèi)毛細(xì)胞[9]；也有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)毛細(xì)胞的貢獻(xiàn)很小，只占1/30[10]，它是一種交變電源，具有嚴(yán)格復(fù)制刺激聲的聲學(xué)特性，無潛伏期、無真正閾值和幅度呈非線性變化。莫玲燕等[11]報(bào)道在ABR缺失組，刺激強(qiáng)度為100 dB nHL時(shí)，12耳（5人雙耳，2人單耳）無DPOAE者，記錄到CM，占該組總耳數(shù)的7.6%。本文研究例數(shù)中采用CM作為常規(guī)的測(cè)試方法，結(jié)果得出65例（130耳）OAE不通過中能引出CM波形8例（16耳），占12.3%，出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能原因?yàn)棰匐m然CM主要來源于外毛細(xì)胞，但有小部分來源于內(nèi)毛細(xì)胞，如果病變部位只局限于外毛細(xì)胞，內(nèi)毛細(xì)胞功能正常，有可能出現(xiàn)OAE引不出，CM能引出。②OAE較脆弱，敏感性強(qiáng)，當(dāng)聽力損失＞40 dB HL引不出OAE；在記錄中易受中耳、耳蝸內(nèi)環(huán)境影響導(dǎo)致OAE引不出[11]。當(dāng)外耳道有堵塞、中耳有積液等病變時(shí)，即使耳蝸功能正常，也會(huì)導(dǎo)致OAE不通過而出現(xiàn)誤診；當(dāng)ABR嚴(yán)重異?；蛉笔r(shí)，OAE引不出時(shí)不足已排除聽神經(jīng)病，從本文結(jié)果可以表明：65例（130耳）OAE不通過中能引出CM波形8例（16耳），說明65例感音性聾中有8例存在聽神經(jīng)病的漏診，同時(shí)表明CM穩(wěn)定性和可靠性比OAE好，測(cè)試結(jié)果不容易受各種因素干擾。如果單純使用OAE和聽性腦干反應(yīng)（ABR）結(jié)果作為嬰幼兒蝸性及蝸后聾鑒別診斷存在測(cè)試手段不足，建議ABR嚴(yán)重異?；蛉笔У膵胗變篛AE引不出時(shí)，需要常規(guī)進(jìn)行CM測(cè)試，該測(cè)試記錄方法與ABR一樣，在做ABR同時(shí)進(jìn)行CM測(cè)試，不會(huì)增加患者任何風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用，并且操作簡(jiǎn)單、快速。

3.3 有學(xué)者認(rèn)為壓耳式耳機(jī)直接產(chǎn)生電磁信號(hào)的偽跡波形在時(shí)間、形態(tài)上與CM相似，本文CM測(cè)試采用了插入式耳機(jī)，原因在于耳機(jī)產(chǎn)生的電信號(hào)轉(zhuǎn)換成聲信號(hào)傳到外耳道需要經(jīng)過一定長(zhǎng)度的導(dǎo)聲管，在時(shí)間上大約有0.9 ms延遲，這樣可以從時(shí)間差異上辨別耳機(jī)產(chǎn)生的電刺激偽跡與CM反應(yīng)[12]。為進(jìn)一步驗(yàn)證真正CM存在，本文研究例數(shù)在相同測(cè)試條件下采用了夾緊插入式耳機(jī)導(dǎo)聲管及拔出耳機(jī)等方法進(jìn)行比較，如果夾管、拔管后未引出CM，說明夾管前的CM曲線是真正的CM，如果夾管后還能引出是偽跡導(dǎo)致的，不能認(rèn)為CM引出。

3.4 聽神經(jīng)病患者ABR缺失的可能原因是：①無神經(jīng)活動(dòng)；②神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)阻滯；③聽神經(jīng)纖維放電失同步或同步化放電受到破壞導(dǎo)致[3]。由于嬰幼兒年齡小，認(rèn)知、理解、語言等方面處于發(fā)展中，用主觀行為測(cè)試手段不易獲得可靠、準(zhǔn)確的聽覺反應(yīng)，特別有些嬰幼兒存在發(fā)育遲緩或合并其他障礙時(shí)更難獲得行為反應(yīng)，更多依靠客觀測(cè)試方法作為診斷依據(jù)，不同電生理測(cè)試方法各有優(yōu)點(diǎn)和局限性，鑒于聽神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的特殊性，特別要注意采集病史，重點(diǎn)詢問母親孕期和圍產(chǎn)期的病史，結(jié)合家長(zhǎng)對(duì)孩子聽性行為的主訴，同時(shí)需要采用電生理組合測(cè)試方法、影像學(xué)和基因?qū)W等不同技術(shù)手段，才能對(duì)聽神經(jīng)病的病變部位精準(zhǔn)的判斷提供依據(jù)，對(duì)干預(yù)手段的精準(zhǔn)決策和預(yù)測(cè)效果至關(guān)重要。

在ABR嚴(yán)重異或缺失，OAE引出可以確診為聽神經(jīng)??；在ABR嚴(yán)重異或缺失，OAE引不出時(shí)，建議常規(guī)進(jìn)行短聲疏密波誘發(fā)的耳蝸微音電位（CM）測(cè)試，有助于進(jìn)一步鑒別診斷聽神經(jīng)病，避免漏診，為精準(zhǔn)診斷和干預(yù)手段提供臨床依據(jù)。