護理記錄別忽視了這些問題

胡丹

【中圖分類號】R248【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）08-03--02

護理文書主要是指護士在護理工作開展過程中所形成的各種圖片、文字以及符號類的資料，是護理工作的有效記錄，是正確診斷、選擇治療與護理方法的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)了護理質(zhì)量、醫(yī)院醫(yī)療、管理水平以及忽視的專業(yè)素養(yǎng)，是教學(xué)、臨床以及科研的重要資料。在護理記錄中經(jīng)常存在以下幾方面的問題。

第一，護理的文書缺失、記錯、不全以及記錄信息不完整。這種情況包含了患者基本護理情況、基本信息和內(nèi)容不完整，病人使用的敷料、手術(shù)器械和其他用品使用記錄不完整與錯誤，患者血壓等指標(biāo)沒有記錄，對于患者的護理文書存在修正與涂改的情況。比如，相同時間患者的體溫記錄單、體溫單或者是危重病人護理記錄單上的內(nèi)容存在數(shù)值不符的情況。沒有記錄患者灌腸與大便的次數(shù)。體溫單中將病人體溫測量的日期以及天數(shù)寫錯，出入量進(jìn)入存在誤差，漏寫手術(shù)天數(shù)，時間計算存在誤差，漏寫了患者住院時間、出院時間以及死亡時間等內(nèi)容。

第二，護理文書書寫不夠規(guī)范。這種情況包括了護理文書當(dāng)中各楣欄項目的記錄不夠全面，字跡不夠公正，書寫錯誤的時候會存在涂、刮與粘貼、格式不規(guī)范、重抄等問題。比如體溫單繪制不夠規(guī)范，其中脈搏、體溫與呼吸記錄不夠全面，比如發(fā)熱病人提問≥37.5℃的時候，沒有能夠4h進(jìn)行1次體溫測量。在體溫>39℃的時候沒有做出降溫標(biāo)示。在體溫突然上升≥1.5℃或者是突然降低≥2℃的時候沒有給予復(fù)試標(biāo)記。臨時醫(yī)囑執(zhí)行的時間填寫不夠規(guī)范，比如手術(shù)結(jié)束當(dāng)天，醫(yī)生就下達(dá)了4組靜脈輸液，護士所填寫的執(zhí)行時間是醫(yī)囑開具的時間。而臨時醫(yī)囑本身的有效時間只有24h，需要護理人員在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行，通常只可以執(zhí)行一次，護士記錄將執(zhí)行時間記錄為醫(yī)囑開具的時間明顯不夠準(zhǔn)確。

第三，護理文書內(nèi)容前后不夠一致。這種情況包含了患者手術(shù)開始以及接受的時間記錄不一致，彼此之間存在矛盾，患者手術(shù)當(dāng)中的輸液量、尿量以及輸血量的記錄前后不一致。

第四，護理文書單存在代簽的情況。執(zhí)行醫(yī)囑當(dāng)中存在臨時與長期醫(yī)囑沒有執(zhí)行護士簽名，主班護士代簽的情況，還存在沒有記錄藥物過敏試驗結(jié)果的擒故康。醫(yī)囑當(dāng)中的護理操作已經(jīng)執(zhí)行但是沒有記錄，比如術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行以后沒有進(jìn)行記錄。醫(yī)囑執(zhí)行的時間不準(zhǔn)確與不及時，比如醫(yī)囑單醫(yī)生所開具的醫(yī)囑時間和護士執(zhí)行的時間不夠吻合，醫(yī)生開好醫(yī)囑以后沒有能夠及時的通知護士執(zhí)行醫(yī)囑，使得護士執(zhí)行的時間與醫(yī)囑時間相隔時間過長，已經(jīng)執(zhí)行醫(yī)囑而沒有簽名，導(dǎo)致治療與搶救延誤。

第五，危重患者護理記錄不夠嚴(yán)謹(jǐn)。對患者主觀描述的資料過多，記錄不夠嚴(yán)謹(jǐn)，沒有采用量化指標(biāo)對客觀資料進(jìn)行記錄。比如，“患者生命體征穩(wěn)定”、“患者一般情況尚可”、“持續(xù)吸氧”的時候也沒有記錄氧流量;“患者咯血漱口”也沒有記錄咯血量;尿量記錄的時候沒有記錄尿液的顏色與性質(zhì)。護理記錄客觀性不足，無法全面而又客觀的反映出患者的實際病情變化情況，存在一定的主觀判斷，沒有凸顯出專科疾病護理的根本特征。

第六，護理文書的書寫不夠?qū)I(yè)，描述過于模糊。這種情況包含了護理人員對于患者的病情以及手術(shù)信息記錄表達(dá)不夠清晰，沒有準(zhǔn)確的描述病人的狀態(tài)，沒有對病人術(shù)前診斷不明、疑難大手術(shù)、術(shù)中切除物、急診手術(shù)等特殊的情況進(jìn)行充分的說明等。造成這種護理文書差錯的關(guān)鍵原因在于護理人員沒有能夠全面的了解《護理文書與管理規(guī)范》的有關(guān)內(nèi)容。

第七，但是體溫單出量欄卻記錄了“0”。醫(yī)護之間缺少溝通與交流，比如護理記錄和醫(yī)生病歷之間存在相互矛盾的情況。比如顱腦損傷病人的意識情況：醫(yī)生記錄的是病人已經(jīng)清醒，護士卻記錄的病人還處在淺昏迷狀態(tài)，死亡時間、術(shù)后會病房時間、病情描述不一致，生命體征以及監(jiān)測數(shù)值和患者的實際病情不相符，記錄單存在缺頁以及頁碼錯誤的情況。

護理記錄所反映的問題體現(xiàn)出了護士自我保護意識較弱。因為護理人員對護理記錄在舉證倒置責(zé)任、醫(yī)療糾紛處理中的重要性認(rèn)識不清，造成了平時護理記錄存在不準(zhǔn)確、不認(rèn)真、不及時、不規(guī)范等問題。發(fā)現(xiàn)病人病情危急沒有及時的向醫(yī)師報告，或者是報告醫(yī)師以后后期沒有進(jìn)行規(guī)范化的記錄，比如在患者的病情出現(xiàn)變化并向醫(yī)師報告處置的時候，只是單方面的記錄患者主訴，沒有記錄醫(yī)師的姓名以及到診的時間。這些安全風(fēng)險隱患的存在，都會導(dǎo)致后期糾紛中無法舉證，進(jìn)而以敗訴而告終。

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