為什么術(shù)后疼痛強(qiáng)調(diào)多模式鎮(zhèn)痛管理

吳蓉

【中圖分類號(hào)】R562.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）08-03--01

廣大患者一直揮之不去的困擾就是疼痛問題。疼痛問題既是患者關(guān)注的問題，又是醫(yī)學(xué)上外科治療的關(guān)鍵課題，疼痛管理是外科治療的重要組成部分。一些患者是需要進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，一聽到開皮、割肉、敲骨頭，心中就會(huì)產(chǎn)生抗拒感，不想受痛受苦，所以遲遲未能下決心做手術(shù)，從而耽誤了患者的病情。而術(shù)后疼痛更是廣大患者的必須要面對(duì)的問題。

一 關(guān)于疼痛的概述

根據(jù)世衛(wèi)組織的定義，疼痛的本質(zhì)就是一種疾病，而術(shù)后的疼痛則是最常見的“疾病”，但是如果不及時(shí)處理，那么正常的疼痛可能演變成神經(jīng)病理性疼痛或慢性疼痛，最后甚至可能造成抑郁癥。由此可見，要高度重視術(shù)后疼痛的管理工作。

一般情況下，疼痛和應(yīng)激反應(yīng)在手術(shù)后的首日就能達(dá)到最高峰值，它們相融合會(huì)增加患者的應(yīng)激性激素分泌，從而導(dǎo)致患者心率加快，血壓升高。嚴(yán)重的時(shí)候還會(huì)造成心血管問題。因此，術(shù)后疼痛阻礙了患者咳痰、翻身和下床運(yùn)動(dòng)，同時(shí)亦會(huì)引發(fā)患者的呼吸并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，為了應(yīng)對(duì)患者術(shù)手疼痛問題，醫(yī)學(xué)上采用了多模式鎮(zhèn)痛管理來緩解患者的疼痛問題。

二 手術(shù)后的疼痛種類

手術(shù)本身就是“開皮、割肉、刮骨療傷”的過程。因此，術(shù)后疼痛是避免不了事，根據(jù)醫(yī)學(xué)對(duì)術(shù)后疼痛性質(zhì)及發(fā)生機(jī)制來進(jìn)行劃分，可以將術(shù)手疼痛分為三種類型，分別是炎癥性疼痛、傷害性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。

在正常情況下，一般性手術(shù)后的急性疼痛是以傷害性疼痛為主，而神經(jīng)病理性疼痛和炎癥性疼痛是構(gòu)成慢性疼痛的主體，醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明，這三種疼痛的原理各有不同，因此，應(yīng)對(duì)疼痛的處理方式也不盡相同，特別是它們之間的用藥存在相應(yīng)差異。醫(yī)生要反復(fù)認(rèn)真了解患者的實(shí)際情況，綜合考慮，結(jié)合藥物的特性，才能對(duì)癥下藥，減輕患者術(shù)后的疼痛感。

三 術(shù)后疼痛的機(jī)制概述

術(shù)后疼痛的本質(zhì)歸類到急性疼痛，它既有炎性痛、切口痛和內(nèi)臟痛，還有感受傷害痛、非感受傷害的心理痛，更有外周性疼痛、中樞性疼痛、脊髓水平疼痛和脊髓水平以上疼痛，疼痛機(jī)制不同，分類也不同，患者在術(shù)后會(huì)產(chǎn)生傷害性感知，因?yàn)榛颊咴谛g(shù)后能通神經(jīng)系統(tǒng)感知傷害性刺激或潛在損傷，患者的感知和處理過程就是傷害性感知。傷害性感知包含四個(gè)方面，分別傳遞、轉(zhuǎn)導(dǎo)、調(diào)控和感知。

轉(zhuǎn)導(dǎo)的英語全稱是transduction，它將A6纖維和神經(jīng)C纖維受到的損傷、炎癥刺激所產(chǎn)生的傷害信息，通過傳遞發(fā)送到脊髓。

傳遞的英語全稱是transmission，它將疼痛信息進(jìn)行整理傳播，將信號(hào)從患者的脊髓通過神經(jīng)的傳遞，直接傳送到大腦皮層，而患者就通過大腦皮層的感知系統(tǒng)，現(xiàn)對(duì)疼痛進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)控，通過大腦的下行作用，抑制去甲腎上腺素的激素釋放，通過強(qiáng)化強(qiáng)髓背角，以此達(dá)到阻斷突觸傳遞的目的，從而實(shí)現(xiàn)減輕患者疼痛的目的。

以上就是抑制或降低疼痛的工作機(jī)制，通過對(duì)疼痛的轉(zhuǎn)導(dǎo)、傳遞和感知，來實(shí)現(xiàn)對(duì)疼痛的調(diào)控，這些工作機(jī)制就是多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)。

四 關(guān)于疼痛的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

許多患者都存在這樣的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為手術(shù)前后都不需要使用鎮(zhèn)痛藥，一旦感覺到疼痛時(shí)，就吃些止痛片，又或者打止痛針就足夠了，其實(shí)，這種認(rèn)識(shí)是常見的疼痛管理誤區(qū)，由于許多患者存在這種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，所以導(dǎo)致術(shù)手慢性疼痛的發(fā)生率一直居高不下。

其實(shí)只要患者做過手術(shù)，都會(huì)引發(fā)身體上肌肉組織損傷，甚至可能引生局部的炎癥反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，患者除了感覺到疼痛外，還會(huì)拖慢患者切口的正常愈合。導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)病理變化，最后造成慢性疼痛，為患者帶來并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，當(dāng)患者疼痛不明顯時(shí)，使用抗炎鎮(zhèn)痛藥是有效的，能幫助患者減輕術(shù)手疼痛。

此外，從醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐得知，由于神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性的特點(diǎn)，一旦患者術(shù)手出現(xiàn)組織損傷，并且造成炎癥反應(yīng)后，會(huì)使到痛覺神經(jīng)更加敏感，從而使患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛的概率大大增加，因此，在患者疼痛不明顯，或者術(shù)前初期就吃用鎮(zhèn)痛藥，更有利于幫助患者降低炎癥反應(yīng)的水平，減輕痛覺神經(jīng)敏感性，將患者的感受痛覺閾值得到提高，從而實(shí)現(xiàn)患者不輕易感覺到疼痛。幫助患者建立術(shù)后康復(fù)信心。

五 多模式鎮(zhèn)痛管理的思路

患者術(shù)后要緩解疼痛需要開展多模式鎮(zhèn)痛管理，這需要利用兩種以上的方法和藥物，以實(shí)現(xiàn)副作用相減、鎮(zhèn)痛相加的目的，這種思路是有效安全可靠的，它能有效地幫助患者樹立術(shù)后康復(fù)信心，提高患者對(duì)術(shù)手生活的滿意度。

多模式鎮(zhèn)痛管理要做到五個(gè)P，分別是predictive，preventive，personal-ized，participatory和pre—interven—tional。中文的名稱分別為預(yù)測性、預(yù)防性、個(gè)體化、參與性和早干預(yù)。并且鎮(zhèn)痛管理上的標(biāo)準(zhǔn)也要做個(gè)四個(gè)結(jié)合，第一，局麻藥一阿片類藥一非阿片類鎮(zhèn)痛藥結(jié)合。第二，切口鎮(zhèn)痛一炎性鎮(zhèn)痛一內(nèi)臟鎮(zhèn)痛結(jié)合。第三，預(yù)防性鎮(zhèn)痛 一術(shù)中鎮(zhèn)痛一術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)合。第四，神經(jīng)阻滯（PCEA）一靜脈鎮(zhèn)痛 （PCIA）一口服鎮(zhèn)痛結(jié)合。

（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛要慎重使用阿片類藥，不可單靠阿片類藥的作用

雖然阿片類鎮(zhèn)痛藥具有廣泛的受體鎮(zhèn)痛作用，但是它的副作用也很明顯，就是可能出現(xiàn)減少 胃腸活動(dòng)、抑制呼吸、尿潴留和增加平滑肌痙攣等問題，并且在停用和應(yīng)用藥物的過程中，患者會(huì)引發(fā)痛覺過敏的不良反應(yīng)。因此，在醫(yī)學(xué)臨床上，要慎重使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，以免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。

（二）非阿片類鎮(zhèn)痛藥有良好的輔助作用

術(shù)后鎮(zhèn)痛管理上，患者在服用阿片類藥的基礎(chǔ)上，再服用非甾體類抗炎藥，這種組合用藥方式不僅能幫助患者對(duì)抗炎性痛，還可以對(duì)阿片類藥起到良好的節(jié)儉作用。因此，醫(yī)生要根據(jù)患者的情況，合理組合用藥，以達(dá)到幫助患者鎮(zhèn)痛的目標(biāo)。

（三）最佳鎮(zhèn)痛效果方法是神經(jīng)阻滯

雖然術(shù)手使用最普通的是術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。但其他神經(jīng)阻滯和硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果更佳，它能夠保證從源頭上切斷外周傷害性刺激的傳遞和轉(zhuǎn)導(dǎo)。從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。

（四）術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)是預(yù)防性鎮(zhèn)痛

經(jīng)醫(yī)學(xué)臨床證明，預(yù)先鎮(zhèn)痛能有效減少術(shù)后阿片類藥用量，保證患者術(shù)后的身體舒適度，和“早干預(yù)”的醫(yī)學(xué)理念相一致。因此，醫(yī)生在術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行教育，引導(dǎo)患者不要忍痛，要善于和醫(yī)生溝通，積極參與到術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理中去。

由此可見，患者術(shù)后疼痛在醫(yī)學(xué)上是完全可防可治的，患者要轉(zhuǎn)變觀念，積極參與到鎮(zhèn)痛治療管理中。

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