葉榭中學(xué)青少年不同視覺(jué)狀態(tài)下眼相關(guān)調(diào)節(jié)參數(shù)情況

李菲菲，繆晚虹

近視是一種由眼球屈光系統(tǒng)與眼軸長(zhǎng)度不匹配所導(dǎo)致的病癥[1]，它不僅影響到青少年身心健康成長(zhǎng)，而且高度近視還可因并發(fā)視網(wǎng)膜脫離或黃斑病變而視力嚴(yán)重受損，對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。我國(guó)的近視患病率較其他國(guó)家高，78.4%的近視患者年齡在5～15歲，且呈低年齡化傾向[2]。目前，近視的確切發(fā)明機(jī)制尚不明朗，多數(shù)研究者認(rèn)為其受遺傳和環(huán)境等多種綜合因素影響，持續(xù)性的視近活動(dòng)是致使近視發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要原因[3]。人眼在注視3 m以?xún)?nèi)的事物時(shí)便會(huì)觸發(fā)調(diào)節(jié)機(jī)制，調(diào)節(jié)即人眼通過(guò)調(diào)焦使遠(yuǎn)近不同距離的事物清晰地成像在視網(wǎng)膜之上，反映調(diào)節(jié)的相關(guān)參數(shù)有調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)靈敏度等。對(duì)于調(diào)節(jié)在近視發(fā)生、發(fā)展中的作用仍在研究探索之中，現(xiàn)就上海市松江葉榭中學(xué)青少年不同視覺(jué)狀態(tài)下眼相關(guān)調(diào)節(jié)參數(shù)情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

上海市松江葉謝中學(xué)七、八年級(jí)學(xué)生。186例(348只眼)通過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)。屈光狀態(tài)：（1）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表（下同），裸眼遠(yuǎn)視力＜1.0，驗(yàn)光具有近視屈光，暫定為近視者96例（168只眼），屈光度皆在-0.75 D至-3.00 D之間，角膜散光＜1.50 D，男生44例，女生52例，年齡12～15歲，七年級(jí)29例，八年級(jí)67例，其中雙眼納入者70例；（2）裸眼遠(yuǎn)視力≥1.0，正視者90例（180只眼），男生48例，女生42例，年齡12～15歲，七年級(jí)37例，八年級(jí)53例，均為雙眼納入。兩種屈光狀態(tài)資料基線無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05）。（表 1-3）

表1 兩種屈光狀態(tài)性別、年齡、年級(jí)基線比較

表2 兩種屈光狀態(tài)主導(dǎo)眼與輔助眼應(yīng)有正常調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)靈敏度資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，葛堅(jiān)主編《眼科學(xué)》[1]及李鳳鳴主編《眼科全書(shū)》[5]擬定近視是指：近視力正常，遠(yuǎn)視力低于1.0，但能用凹球透鏡矯正。小于-3.0 D為輕度近視，-3.0 D～-6.0 D 為中度近視，-6.0 D以上為高度近視。遠(yuǎn)近視力均正常，為正視。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡 12～15歲，性別不限；（2）單眼最佳矯正視力≥1.0；（3）眼壓＜21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）患有弱視或斜視度≥5△；（3）患有其他眼部病變，如青光眼、白內(nèi)障或其他眼部感染性疾病；（4）患有精神疾病、有心腦血管疾病、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病。

1.3 方法

1.3.1 檢查人員和設(shè)備 檢查人員為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院眼科專(zhuān)業(yè)驗(yàn)光技師。主要檢查設(shè)備有裂隙燈 （YZ5E1，蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司），非接觸式眼壓計(jì)(NT-510，日本，Canon 公司)，全自動(dòng)綜合驗(yàn)光儀(DK-400，日本，TOPCON公司)，±2.00 D雙面反轉(zhuǎn)拍（魯?shù)卵坨R設(shè)備商行生產(chǎn)），帶狀檢影鏡(YZ24，蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司)。

1.3.2 檢查流程 （1）使用裂隙燈對(duì)青少年眼前節(jié)進(jìn)行檢查，使用非接觸眼壓計(jì)對(duì)青少年眼壓進(jìn)行檢查，排除其它眼部疾患；（2）使用綜合驗(yàn)光儀對(duì)學(xué)生屈光狀態(tài)進(jìn)行檢查；（3）對(duì)青少年進(jìn)行調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)靈敏度進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 主要觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 調(diào)節(jié)幅度測(cè)定 采用負(fù)鏡片法，依據(jù)醫(yī)學(xué)驗(yàn)光結(jié)果完全矯正屈光不正，打開(kāi)近用燈，保持良好的照明，遮蓋一眼，取近視力表放置于綜合驗(yàn)光儀的近視標(biāo)尺上，視標(biāo)距離位于距被測(cè)眼40 cm處，選擇最佳矯正視力上一行視標(biāo)，在眼前勻速增加負(fù)鏡片（0.25 D），直到視標(biāo)出現(xiàn)持續(xù)模糊為止，調(diào)節(jié)幅度就是所增加負(fù)鏡片值加上工作距離所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)力（2.5 D）。

1.4.2 調(diào)節(jié)反應(yīng) 采用MEM動(dòng)態(tài)檢影法，矯正屈光不正，將近視力表調(diào)整至距被測(cè)眼40 cm處，驗(yàn)光師在此距離進(jìn)行快速檢影，查看被測(cè)眼視網(wǎng)膜反射光移動(dòng)方向，反射光順動(dòng)表示調(diào)節(jié)滯后，在被檢眼前加正球鏡進(jìn)行中和，調(diào)節(jié)滯后量就是光帶中和在視網(wǎng)膜上時(shí)所加正球鏡量，即為；反射光逆動(dòng)表示調(diào)節(jié)超前，在被檢者眼前加負(fù)球鏡，光帶在視網(wǎng)膜上中和的時(shí)候所加負(fù)球鏡量，就是調(diào)節(jié)超前量；反射光中和提示調(diào)節(jié)反應(yīng)符合調(diào)節(jié)刺激量。

1.4.3 調(diào)節(jié)靈敏度 采用鏡片切換法，矯正屈光不正，遮蓋一眼，初始，被測(cè)者眼通過(guò)+2.00 D反轉(zhuǎn)透鏡注視眼前40 cm處的近視力表，選擇最佳矯正視力的上一行視標(biāo)作為注視視標(biāo)，切換-2.00 D反轉(zhuǎn)透鏡開(kāi)始計(jì)時(shí)，待視標(biāo)清晰后，再次切換+2.00 D反轉(zhuǎn)透鏡，直至視標(biāo)清晰，為一個(gè)切換周期。測(cè)定1 min內(nèi)被測(cè)眼實(shí)現(xiàn)幾個(gè)切換周期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)記錄整理使用Microsoft Excel軟件，數(shù)據(jù)分析使用IBM SPSS Statistics 21.0。不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料運(yùn)用中位數(shù)（最小值，最大值）描述，秩和檢驗(yàn)；二分類(lèi)指標(biāo)采用頻數(shù)（構(gòu)成比）描述，卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)幅度比較

由表2、3可見(jiàn)，根據(jù)年齡調(diào)節(jié)力公式（15-0.25×年齡）計(jì)算不同年齡青少年最小調(diào)節(jié)幅度作為對(duì)比參照。由表3可見(jiàn)，兩種視覺(jué)狀態(tài)下調(diào)節(jié)幅度均低于年齡相應(yīng)最小調(diào)節(jié)幅度（P＜0.05），表現(xiàn)為調(diào)節(jié)力不足，且與正視眼相比，近視眼的調(diào)節(jié)幅度更低（P＜0.05）；進(jìn)一步分別對(duì)兩種視覺(jué)狀態(tài)下主導(dǎo)眼與輔助眼的調(diào)節(jié)幅度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其均低于年齡相應(yīng)最小調(diào)節(jié)幅度，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)力不足（P＜0.05），但兩眼間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)反應(yīng)比較

根據(jù)給予被檢眼40 cm處調(diào)節(jié)刺激，產(chǎn)生2.50 D調(diào)節(jié)需求作為對(duì)比參照。兩視覺(jué)狀態(tài)下調(diào)節(jié)反應(yīng)中位數(shù)均為1.50 D，明顯低于2.50 D的調(diào)節(jié)需求（P＜0.05），且兩視覺(jué)狀態(tài)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），青少年眼調(diào)節(jié)反應(yīng)大多表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后。分別對(duì)兩視覺(jué)狀態(tài)下主導(dǎo)眼與輔助眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)進(jìn)行比較，兩眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)均低于調(diào)節(jié)需求，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后 （P＜0.05），但兩眼間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 （表 4）

表3 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)幅度比較

2.3 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)靈敏度比較

此次納入青少年年齡均在12～15歲，根據(jù)不同年齡相應(yīng)單眼調(diào)節(jié)靈敏度 （8～12 歲：7 cpm，13～30歲：11 cpm）作為對(duì)比參照。兩視覺(jué)狀態(tài)下調(diào)節(jié)靈敏度中位數(shù)均為7 cpm，明顯低于年齡相應(yīng)調(diào)節(jié)靈敏度中位數(shù)11 cpm，青少年眼對(duì)不同水平的調(diào)節(jié)刺激表現(xiàn)為反應(yīng)速度較慢（P＜0.05）。兩視覺(jué)狀態(tài)下主導(dǎo)眼與輔助眼的調(diào)節(jié)靈敏度比較，發(fā)現(xiàn)兩眼均低于年齡相應(yīng)調(diào)節(jié)靈敏度（P＜0.05），但兩眼間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 （表 5）

表4 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)反應(yīng)比較

3 討論

3.1 青少年眼的調(diào)節(jié)幅度

調(diào)節(jié)幅度是指眼睛在視近時(shí)所產(chǎn)生最大調(diào)節(jié)力，即眼睛所能付出的全部調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)力與年齡呈負(fù)相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)調(diào)節(jié)力逐漸下降，根據(jù)最小調(diào)節(jié)幅度公式15-0.25×年齡，可判斷青少年眼調(diào)節(jié)力是否存在異常。此次研究發(fā)現(xiàn)青少年眼調(diào)節(jié)幅度明顯偏低，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)力不足，且近視眼更為明顯。Fong DS[6]認(rèn)為調(diào)節(jié)幅度不足與近視的發(fā)生關(guān)系密切，推測(cè)它可能是為了迎合較低的調(diào)節(jié)力而促使眼軸增長(zhǎng)成為近視。Goss等[7]發(fā)現(xiàn)正視眼兒童同樣也存在調(diào)節(jié)不足。GWIAZDA等［8］發(fā)現(xiàn)近視眼兒童的調(diào)節(jié)力較正視眼兒童明顯降低。O’Leary DJ等[9]進(jìn)一步證實(shí)了近視人群的調(diào)節(jié)力存在異常，但他認(rèn)為這與近視的進(jìn)展沒(méi)有相關(guān)性。根據(jù)該次研究結(jié)果，推測(cè)青少年長(zhǎng)期視近活動(dòng)，易導(dǎo)致睫狀肌痙攣，導(dǎo)致睫狀肌的收縮與舒張功能下降，致使調(diào)節(jié)幅度降低，糾正遠(yuǎn)視離焦對(duì)焦能力下降，進(jìn)而誘使近視的發(fā)展。

3.2 青少年眼調(diào)節(jié)反應(yīng)

距離人眼一定距離的物體產(chǎn)生一定量的調(diào)節(jié)刺激，個(gè)體對(duì)此做出的調(diào)節(jié)動(dòng)作即為調(diào)節(jié)反應(yīng)。理論上，調(diào)節(jié)反應(yīng)和調(diào)節(jié)刺激是相等的，即面對(duì)多少量的調(diào)節(jié)刺激，給予多少量的調(diào)節(jié)反應(yīng)。但是，近些年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，青少年眼調(diào)節(jié)反應(yīng)大多表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，即調(diào)節(jié)反應(yīng)量低于相應(yīng)水平調(diào)節(jié)刺激所引起的調(diào)節(jié)需求量，并且研究者認(rèn)為青少年近視發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要原因就是調(diào)節(jié)滯后[10]。張霞飛等[11]認(rèn)為近視患者的調(diào)節(jié)反應(yīng)大多表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，其與近視的發(fā)展存在密切關(guān)聯(lián)。此外，也有研究認(rèn)為，調(diào)節(jié)反應(yīng)不足是近視的結(jié)果，而非起因[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論近視眼還是正視眼，調(diào)節(jié)反應(yīng)均明顯低于調(diào)節(jié)需求，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，且兩種視覺(jué)狀態(tài)組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。換言之，在近視屈光形成之前，青少年的調(diào)節(jié)反應(yīng)就已經(jīng)表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，因此猜想調(diào)節(jié)滯后是青少年近視發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要起因。分析原因，調(diào)節(jié)滯后造成離焦影像落在視網(wǎng)膜的后面，形成遠(yuǎn)視離焦，而眼的屈光系統(tǒng)會(huì)調(diào)動(dòng)晶狀體變厚，眼軸變長(zhǎng)促使視網(wǎng)膜去迎合遠(yuǎn)視離焦，進(jìn)而使物像落在視網(wǎng)膜之上。Wildsoet等[13]利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這點(diǎn)，他發(fā)現(xiàn)在視近視時(shí)如果出現(xiàn)兩個(gè)視覺(jué)平面，那么眼球的屈光狀態(tài)會(huì)向第二個(gè)平面的方向轉(zhuǎn)化，但是，如果切斷睫狀神經(jīng)，那么第二個(gè)平面對(duì)屈光系統(tǒng)的影響會(huì)消失。

表5 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)靈敏度比較

3.3 青少年眼對(duì)不同水平的調(diào)節(jié)刺激表現(xiàn)

調(diào)節(jié)靈敏度是指眼球屈光系統(tǒng)面對(duì)不同水平的調(diào)節(jié)刺激做出的調(diào)節(jié)反饋速度，是對(duì)眼屈光系統(tǒng)能否在一定時(shí)間內(nèi)有效改變調(diào)節(jié)量的衡量指標(biāo)，也可反映睫狀肌、晶狀體的彈性。有研究認(rèn)為[14-15]，調(diào)節(jié)靈敏度不足以作為區(qū)分近視與其他屈光不正的特異性指標(biāo)，調(diào)節(jié)靈敏度與眼屈光狀態(tài)無(wú)相關(guān)性。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，兩種視覺(jué)狀態(tài)下調(diào)節(jié)靈敏度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，青少年調(diào)節(jié)靈敏度大多低于年齡相應(yīng)正常值，也就是說(shuō)觸發(fā)調(diào)節(jié)與放松調(diào)節(jié)的速度下降，會(huì)使視近時(shí)對(duì)焦時(shí)間延長(zhǎng)，離焦時(shí)間延長(zhǎng)，可能會(huì)促使眼球生理性代償進(jìn)而導(dǎo)致近視。此外，也有觀點(diǎn)認(rèn)為青少年人群的眼球壁可塑性較強(qiáng)，調(diào)節(jié)靈敏度降低可能使睫狀肌對(duì)眼球壁的壓力增加，導(dǎo)致眼球拉長(zhǎng)，致使近視的發(fā)展。

主導(dǎo)眼的用眼強(qiáng)度會(huì)更大，近視程度與主輔眼之間存在一定的關(guān)系[16]。但也有研究者[17]發(fā)現(xiàn)主導(dǎo)眼與屈光視力高低無(wú)相關(guān)性。為進(jìn)一步了解不同眼別的調(diào)節(jié)參數(shù)有無(wú)差異，此次研究在對(duì)視覺(jué)狀態(tài)進(jìn)行分層的基礎(chǔ)上進(jìn)行主輔眼調(diào)節(jié)參數(shù)的比較，發(fā)現(xiàn)兩眼無(wú)差異。

綜上所述，眼相關(guān)調(diào)節(jié)參數(shù)在青少年近視的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)的不足均可引起視網(wǎng)膜后第二平面的遠(yuǎn)視離焦，進(jìn)而誘導(dǎo)眼球向近視化發(fā)展。掌握相關(guān)眼調(diào)節(jié)參數(shù)，重視青少年眼調(diào)節(jié)異常，能為青少年進(jìn)行合理屈光矯正和視覺(jué)訓(xùn)練提供防治依據(jù)。