不同術(shù)式治療60例慢性淚囊炎的臨床療效比較

張守凱，梁丹茹，劉勤

慢性淚囊炎常常發(fā)生于中老年女性的淚道阻塞 性疾病之一，中老年女性占75%～80%，男女比例為1:1.57。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的溢淚、溢膿，最后引起鼻淚管堵塞。在患者免疫力下降時(shí)可誘發(fā)急性感染，甚至眼眶蜂窩織炎的發(fā)生，通常需要進(jìn)行手術(shù)［1-2］。鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)下的鼻腔淚囊吻合術(shù)由于其具有損傷小、患者疼痛感小、視野清晰、術(shù)中出血量較少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為目前治療慢性淚囊炎的主要手段［3］。近年來(lái)，鼻淚管“Y”型支架植入治療慢性淚囊炎的效果已逐步得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可[4]。我科與眼科合作，自2017年1月—2018年6月收治慢性淚囊炎患者60例，分別行鼻淚管“Y”型支架植入術(shù)和經(jīng)內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，比較2組的術(shù)后療效及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集自2017年1月—2018年6月來(lái)自甘肅省人民醫(yī)院的慢性淚囊炎患者60例。采用鼻淚管“Y”型支架植入術(shù)的患者30例（30只眼），分為A組，男性患者 8例（8只眼），女性 22例（22只眼），年齡29～72歲；采用內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療的患者 30例（30只眼），為 B組，男性 12例（12只眼），女性18例（18只眼），年齡30～75歲。2組患者的年齡及性別比較，均無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]有溢淚癥狀，沖洗淚道不通暢，且有膿性分泌物返流。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，淚道和淚小管通暢，無(wú)狹窄粘連。術(shù)前由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生行淚道沖洗，確定診斷。（2）年齡≥18歲；（3）知情同意并簽署知情同意書(shū)者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）鼻道嚴(yán)重狹窄；（2）外傷性鼻淚管阻塞患者；（3）嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾??；（4）不能耐受手術(shù)的患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者經(jīng)完善全面的術(shù)前檢查，包括血常規(guī)，肝腎功能，止凝血功能，胸部X光檢查，心電圖，術(shù)前常規(guī)行鼻竇CT冠狀位檢查等。術(shù)眼常規(guī)抗生素滴眼。鼻腔使用呋麻滴鼻液收縮鼻腔血管。若患者存在高血壓病和糖尿病，術(shù)前控制血壓至 150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，空腹血糖控制至10 mmol/L。手術(shù)前常規(guī)沖洗淚道及結(jié)膜囊。鼻淚管“Y”型支架植入術(shù)均由同一眼科醫(yī)生完成，所有的鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)均由同一耳鼻喉科醫(yī)生完成。

1.3.2 鼻淚管“Y”型支架植入術(shù)[3]患者取仰臥位，消毒、鋪無(wú)菌巾，下鼻道填塞呋麻滴鼻液棉簽，收縮鼻黏膜，淚小點(diǎn)用愛(ài)爾卡因滴眼液行表面麻醉，利多卡因注射液2.5 ml篩前神經(jīng)，眶下神經(jīng)阻滯浸潤(rùn)麻醉。用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，淚道探針經(jīng)下淚小點(diǎn)、淚小管及鼻淚管探入下鼻道。將3-0絲線經(jīng)空心探針插入下鼻道，并從前鼻孔取出下端絲線。將絲線與鼻淚管支架上方的線圈打結(jié)，打結(jié)處涂抹抗生素眼膏，由上方淚小點(diǎn)處絲線的另一端逆行將鼻淚管"Y"型支架植入淚囊區(qū)，用生理鹽水沖洗淚道3～4次，去除淚道內(nèi)、鼻淚管支架中血凝塊、眼膏等雜物，確保鼻淚管支架位于淚囊區(qū)。

1.3.3 鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù) 結(jié)膜囊表面進(jìn)行麻醉2～3次，腎上腺素的棉紗片收縮鼻腔粘膜2～3次，10 mg/L 利多卡因 5 mL （加 5～6 滴 1∶1000 腎上腺素）在鼻內(nèi)對(duì)鉤突的后界、淚骨及上頜骨額突表面粘膜進(jìn)行浸潤(rùn)。篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)和滑車(chē)神經(jīng)阻滯麻醉。在鼻內(nèi)鏡的直視下以鉤突為后界，以鐮狀刀做平中鼻甲前端直徑約1.5 cm的弧形切口，至骨表面，分離局部黏膜并將其后翻，暴露上頜骨額突及淚骨前部，用電鉆磨除上頜骨額突，并分離淚骨前部并將其鉗除，形成直徑為10 mm大小的骨窗，吸除積血，積液，充分暴露術(shù)野。另一助手協(xié)助沖洗淚道，內(nèi)窺鏡下見(jiàn)淚囊區(qū)隆起，確認(rèn)淚囊所在區(qū)域，在內(nèi)窺鏡下使用鼓膜刀“U”型完整切開(kāi)淚囊內(nèi)側(cè)壁，判斷切開(kāi)的淚囊內(nèi)側(cè)壁是吻合口，將淚囊瓣向鼻腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)，用之前后翻的黏膜瓣將淚囊瓣覆蓋。術(shù)畢，鼻腔內(nèi)填塞錐形的膨脹海綿，一般填塞48 h。術(shù)后常規(guī)結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，眼墊包眼。

1.3.4 術(shù)后處理 2組患者均根據(jù)情況全身酌情口服羅紅霉素、口服強(qiáng)的松及腎上腺色棕片治療。術(shù)后3 d內(nèi)術(shù)眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液，每日6次，鼻腔滴呋麻滴鼻液，每日3次。術(shù)后第1 d及第7 d復(fù)查并行淚道沖洗，A組患者行鼻內(nèi)窺鏡檢查觀察吻合口情況，若發(fā)現(xiàn)有血痂，分泌物堵塞吻合口，及時(shí)處理，術(shù)后1個(gè)月再次行淚道沖洗，以后每個(gè)月行1～2次淚道沖洗，觀察至術(shù)后12個(gè)月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

有效：溢淚癥狀消失或者改善，沖洗淚道通暢或者雖有阻力但能通過(guò)，無(wú)膿性分泌物為治療有效。

無(wú)效：仍有明顯溢淚，淚道沖洗不通暢，仍有膿性分泌物為治療無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2種手術(shù)方式療效比較

2組中所有60例患者均手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)成功率100%，術(shù)后隨診12個(gè)月。隨訪至6個(gè)月，A組患者中有2例2只眼仍有溢淚流膿現(xiàn)象，沖洗淚道不通暢，治療無(wú)效，失敗率為6.67%（2/30），治療有效率為93.33%；B組失敗率為3.33%（1/30），有效率為96.67%。2組治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。12個(gè)月時(shí)淚道阻塞的發(fā)生率：A組為10%（3/30），B組為6.67%（2/30）。12個(gè)月時(shí)治療的有效率：A組為90%，B組為93.33%。2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。（見(jiàn)表 1）

表1 2種手術(shù)方式治療慢性淚囊炎的療效比較

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

A組患者術(shù)中均有活動(dòng)性出血，但出血量較少，壓迫止血后出血均能控制。術(shù)后1～3 d內(nèi)有3例出現(xiàn)鼻腔少量活動(dòng)性出血，給予鼻腔局部點(diǎn)呋麻滴鼻液后癥狀控制。B組患者術(shù)中鼻黏膜有少量出血，鼻腔局部呋麻滴鼻液后及壓迫止血效果好。

3 討論

本研究對(duì)比觀察鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)及鼻淚管“Y”型支架植入術(shù)在慢性淚囊炎患者治療的術(shù)后效果，結(jié)果顯示2種手術(shù)方式均能有效的治療慢性淚囊炎，2種術(shù)式在緩解溢淚、溢膿癥狀上均具有相同的效果 （隨訪12個(gè)月A組有效率為：90.00%，B組為93.33%），手術(shù)并發(fā)癥少，臨床選擇中可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的術(shù)式。

傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典手術(shù)方式，但該手術(shù)方式術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，且術(shù)后在面部會(huì)留有瘢痕而影響容貌，使部分患者及年老體弱無(wú)法承受[5-6]。近年來(lái)，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、面部無(wú)瘢痕的優(yōu)勢(shì)，減少了患者的痛苦及出血量，保留了淚囊的原有功能，逐步得到臨床的推廣。但是該手術(shù)需要專(zhuān)門(mén)的鼻腔內(nèi)窺鏡操作系統(tǒng)，設(shè)備昂貴，眼科醫(yī)師大多數(shù)沒(méi)有鼻內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)，該手術(shù)方式學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，難以在短時(shí)間內(nèi)掌握，眼科醫(yī)生常用鼻淚管支架植入治療慢性淚囊炎，因此本研究中我科與眼科醫(yī)生合作進(jìn)行2種術(shù)式的操作并對(duì)比觀察2種術(shù)式在治療慢性淚囊炎的療效。

據(jù)報(bào)道，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)及鼻淚管支架植入術(shù)在治療慢性淚囊炎的成功率均為90%以上[7-8]。本研究鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)組1例患者，隨訪12個(gè)月時(shí)仍訴溢淚，沖洗淚道不通暢，可見(jiàn)膿液返流，鼻內(nèi)窺鏡下檢查見(jiàn)造瘺口肉芽增生明顯，局部紅腫，堵塞造瘺口引起的淚道沖洗不通暢，經(jīng)局部加強(qiáng)抗炎治療后繼續(xù)觀察。鼻淚管“Y”型支架植入術(shù)有2例患者出現(xiàn)淚道再次堵塞，成功率與既往研究一致，考慮原因?yàn)闇I囊反復(fù)的炎癥引起的支架移位，從而導(dǎo)致支架無(wú)法起到擴(kuò)張狹窄的淚囊的作用，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。由于2種術(shù)式各有優(yōu)劣，影響鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)術(shù)后效果的主要原因?yàn)槲呛峡诘娜庋啃纬?，?dǎo)致吻合口阻塞[9]。而影響鼻淚管支架植入術(shù)術(shù)后效果的主要為淚囊區(qū)的反復(fù)炎癥，支架移位及合并鼻腔內(nèi)病變等[10-18]。臨床中應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況，全身是否耐受局部麻醉手術(shù)及是否合并鼻腔內(nèi)病變選擇合適的手術(shù)方式。對(duì)于合并有鼻部病變的患者建議采用鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，既往的文獻(xiàn)報(bào)道臨床中合并鼻部病變會(huì)導(dǎo)致造瘺口的阻塞，影響手術(shù)效果[7-8]，術(shù)中同時(shí)處理鼻部病變已普遍被臨床醫(yī)生所推薦。

綜上所述，不管是鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)還是鼻淚管支架植入術(shù)，在治療慢性淚囊炎時(shí)均具有療效好、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短的特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇的合適的手術(shù)方式。