基于全成本核算下的薪酬績(jī)效分配體系探索研究

蘇麗華 胡亞楠 段劍飛 金亞娜 劉瑞普 王淑慧

[摘要] 隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院薪酬制度成為推進(jìn)當(dāng)前改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。公立醫(yī)院作為公益非營(yíng)利性組織機(jī)構(gòu)，立足于可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)， 需選取一種成本效益較高的薪酬管理辦法。該研究對(duì)目前公立醫(yī)院的薪酬管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以成本管控為切入點(diǎn)，探索一種醫(yī)院全成本核算與績(jī)效分配相結(jié)合的薪酬管理模式。通過完善績(jī)效考評(píng)體系，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，提高精細(xì)化管理水平，調(diào)動(dòng)員工積極性，實(shí)現(xiàn)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)雙收益，為公立醫(yī)院薪酬制度改革提出思路。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;薪酬制度改革;成本核算;績(jī)效評(píng)價(jià)體系

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）05（a）-0114-03

隨著我國(guó)公立醫(yī)院改革的逐步深入，醫(yī)師薪酬制度成為推進(jìn)當(dāng)前改革的一項(xiàng)關(guān)鍵點(diǎn)。2018年初印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》，提出要進(jìn)一步積極、自主擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)范圍，合理確定公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，落實(shí)公立醫(yī)院分配自主權(quán)，健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制[1]。此次改革主要目的是要建立科學(xué)合理的薪酬制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，激發(fā)醫(yī)師成為醫(yī)改的主力軍。

研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)院薪酬政策體系已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展特點(diǎn)[2-4]。長(zhǎng)期以來，公立醫(yī)院主要按照國(guó)家統(tǒng)一政策進(jìn)行薪資調(diào)整，執(zhí)行專門針對(duì)事業(yè)單位工資制度的薪酬政策，部分醫(yī)院仍采取平均主義的績(jī)效工資發(fā)放形式[2]。醫(yī)師作為一種執(zhí)業(yè)成本高、風(fēng)險(xiǎn)高、工作強(qiáng)度高的從業(yè)人員，無法體現(xiàn)其應(yīng)有的價(jià)值。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)有很多醫(yī)院薪酬分配方式，如salaries（醫(yī)師工資）、fee-for-service remuneration（按服務(wù)量分配）、capitation payments按人頭支付、reorganization of allowance for good docotor（醫(yī)師獎(jiǎng)金二次分配）等，合理的薪酬補(bǔ)償方式會(huì)直接影響到醫(yī)務(wù)人員工作的積極性、創(chuàng)造性，同時(shí)會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效提供，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展具有重要的影響作用[5]。

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，技術(shù)、人才、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平等是保持競(jìng)爭(zhēng)力的基礎(chǔ)要素，而有效的成本控制更是長(zhǎng)期發(fā)展的生存之道。因此公立醫(yī)院更需選取一種成本效益較高的薪酬方案[6]。該文正是對(duì)醫(yī)院全成本與績(jī)效分配相結(jié)合的薪酬管理模式進(jìn)行探索研究，為公立醫(yī)院薪酬制度改革提出思路。

1? 建立醫(yī)院成本核算與績(jī)效相結(jié)合的管理模式

醫(yī)院成本核算是精細(xì)化管理的重要組成部分。通過完善的成本核算體系可以透視醫(yī)院各臨床科室、各病種、收費(fèi)項(xiàng)目給病人和醫(yī)院帶來的價(jià)值[7]。同時(shí)可以幫助分析非必要的消耗和費(fèi)用，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，平衡醫(yī)務(wù)人員價(jià)值和患者利益之間的關(guān)系。

①開展醫(yī)院全成本核算。根據(jù)核算對(duì)象不同，分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。核算時(shí)將直接成本與間接成本全部納入成本核算范疇內(nèi)，進(jìn)行分類、記錄、歸集、分配和測(cè)算分析。對(duì)于不能直接計(jì)入的成本，需要選擇合理的成本分?jǐn)傁禂?shù)，采用一定方法進(jìn)行計(jì)算進(jìn)入。

②實(shí)施成本管控。預(yù)先制定成本管理目標(biāo)，根據(jù)準(zhǔn)成本核算數(shù)據(jù)利用趨勢(shì)分析、結(jié)構(gòu)差異分析等方法分析成本變動(dòng)情況及原因，把握運(yùn)營(yíng)成本變動(dòng)規(guī)律，對(duì)影響成本的因素采取預(yù)防和調(diào)節(jié)措施。

③將成本核算與績(jī)效分配相結(jié)合的管理模式。將既定的成本管理目標(biāo)分解為多個(gè)考核重點(diǎn)，制定有效指標(biāo)，并定期考評(píng)?？己私Y(jié)果與績(jī)效分配相掛鉤，以此激勵(lì)各科室主動(dòng)控制支出。

2? 基于全成本核算下的薪酬績(jī)效分配體系探討

2.1? 目前的薪酬分配體系情況

文獻(xiàn)研究，福建省三明市、上海市、寧夏等幾個(gè)開展薪酬改革試點(diǎn)地區(qū)，除對(duì)薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬水平、探索院長(zhǎng)年薪制并增加薪酬分配自主權(quán)、擴(kuò)大經(jīng)費(fèi)來源等幾個(gè)方面進(jìn)行整改[3-4]，在績(jī)效分配體系，也采取穩(wěn)步推進(jìn)的原則，逐步改變?cè)蟹峙潴w制不合理、不公平的地方[8]。

現(xiàn)有薪酬體系中，有4種常見的績(jī)效分配模式[9]。①以利潤(rùn)為導(dǎo)向，主要依據(jù)為“收入-支出=結(jié)余（利潤(rùn)）”的公式，“結(jié)余”的多少?zèng)Q定著員工的績(jī)效工資。這種方式計(jì)算簡(jiǎn)單，但會(huì)誘導(dǎo)科室為了自身利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)，產(chǎn)生開大處方等過度醫(yī)療現(xiàn)象。②以工作量為導(dǎo)向。以醫(yī)師提供的工作量確定其績(jī)效工資，可以提高醫(yī)生積極性，但也可能會(huì)導(dǎo)致過分追求數(shù)量，而忽略醫(yī)療質(zhì)量的保障。③以綜合績(jī)效考核。以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)難度、工作量和滿意度為考核目標(biāo)，設(shè)立相應(yīng)的綜合績(jī)效考核指標(biāo)和權(quán)重值，定期考評(píng)。這種方法簡(jiǎn)單，但主觀干擾因素過多，影響考核的公平性公正性。④以BSC為導(dǎo)向，即平衡積分卡。這種方法優(yōu)點(diǎn)是績(jī)效考核指標(biāo)都與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)緊密相連，但實(shí)施難度較大，周期長(zhǎng)。

以上4種導(dǎo)向分配方式的側(cè)重點(diǎn)各不相同，但都兼顧了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療成本、工作量及醫(yī)護(hù)人員積極性等多方面的平衡。

2.2? 基于全成本核算下的績(jī)效分配體系

2.2.1 績(jī)效分配原則

①體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。根據(jù)不同崗位、不同醫(yī)務(wù)人員所承擔(dān)的工作職責(zé)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、工作量等不同情況，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)輔、科研、行政不同部門收入梯度的順序，適當(dāng)拉開收入差距[10]。

②體現(xiàn)“三個(gè)傾斜”原則。向臨床一線傾斜;向貢獻(xiàn)大的專家教授傾斜;向管理骨干傾斜。

③體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、質(zhì)量掛鉤、開源節(jié)流”原則。

以工作量為核算標(biāo)準(zhǔn)，為不同崗位人員設(shè)計(jì)合理的分配權(quán)重系數(shù)[11]。利用合理有效的成本歸集和核算方法，將成本落實(shí)到醫(yī)院具體收費(fèi)項(xiàng)目上，并將績(jī)效獎(jiǎng)金與科室人員的工作量、醫(yī)療質(zhì)量、價(jià)值貢獻(xiàn)相掛鉤，制定有效的薪酬方案。

2.2.2 基于全成本核算下的績(jī)效分配方案

（1）成本核算及控制目標(biāo)的確定。成本控制考核是成本-效益的考核。將全成本分為目標(biāo)值和優(yōu)化值[12]。目標(biāo)值為年度預(yù)算指標(biāo)及逐月分解的指標(biāo)計(jì)劃，優(yōu)化值=目標(biāo)值*（1-降幅比例），降幅比例根據(jù)各部門的實(shí)際成本支出情況進(jìn)行分別設(shè)置。各部門降幅測(cè)算以年度財(cái)務(wù)預(yù)算數(shù)據(jù)為目標(biāo)值，根據(jù)預(yù)算中成本構(gòu)成項(xiàng)目測(cè)算各部門全成本的優(yōu)化值。

①依據(jù)三級(jí)分?jǐn)傇瓌t，對(duì)各類科室的全成本費(fèi)用進(jìn)行歸集及分?jǐn)?。全成本分為以?類內(nèi)容。

第一類，人員經(jīng)費(fèi)，包括基本工資，績(jī)效工資，社會(huì)保障繳費(fèi)，住房公積金等。第二類，耗用的衛(wèi)生材料及藥品費(fèi)。第三類，固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)。第四類，提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。第五類，其他費(fèi)用。如辦公費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)、取暖費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)等。

②根據(jù)醫(yī)院的成本管控目標(biāo)，結(jié)合各類科室的工作性質(zhì)，制定對(duì)各類成本項(xiàng)目的控制降幅比例。

例如，將取消藥品加成政策，醫(yī)院將優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、降低藥占比等納入管控目標(biāo)，可以上一年度同期標(biāo)準(zhǔn)為基值，通過制定第二類降幅比例。若以節(jié)能降耗降低醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)成本為目標(biāo)，可根據(jù)不同科室的日常消耗情況，重新制定第五類成本的降幅比例等等。

③結(jié)合各類成本項(xiàng)目占全成本的比重不同，計(jì)算各部門完全成本的總降幅比例。

完全成本達(dá)到優(yōu)化值的降幅比例=一類占完全成本的比重*一類降幅比例+二類占完全成本的比重*二類降幅比例+三類占完全成本的比重*三類降幅比例+四類占完全成本的比重*四類降幅比例+五類占完全成本的比重*五類降幅比例

④完全成本降幅比例根據(jù)醫(yī)院總體成本控制目標(biāo)進(jìn)行設(shè)定，并結(jié)合政策環(huán)境變化，定期動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（2）績(jī)效分配及考核辦法。在現(xiàn)有薪酬分配體系上，將各部門員工基本工資總額、崗位津貼總額、獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資總額與完全成本目標(biāo)完成情況掛鉤，同時(shí)與組織績(jī)效考評(píng)情況掛鉤。

成本考核分為全成本及非收費(fèi)耗材[13]。全成本考核主要是臨床、醫(yī)技科室的全成本。按床日數(shù)、工作量分?jǐn)傄源_定考核標(biāo)準(zhǔn)。非收費(fèi)耗材考核包括臨床醫(yī)技科室和行政后勤科室兩類科室。臨床醫(yī)技科室非收費(fèi)耗材按照出院人次、醫(yī)技科室按照工作量進(jìn)行分?jǐn)偞_定考核標(biāo)準(zhǔn)，行政后勤科室非收費(fèi)耗材按上一年度的月均值為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。每月由信息科提供各科室的工作量目標(biāo)值，由績(jī)效辦根據(jù)當(dāng)前績(jī)效管控目標(biāo)，制定各科室工作量的優(yōu)化值。

每季度對(duì)各科室進(jìn)行考核統(tǒng)計(jì)，對(duì)超出全成本目標(biāo)值合理范圍的將對(duì)該科室做全額扣除處理，對(duì)全成本目標(biāo)值完成的情況將按一定比例返還。具體方案如下：

員工的績(jī)效工資=基本績(jī)效工資+崗位績(jī)效工資+獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資

其中前兩部分是定額考核。基本績(jī)效工資完全按照職稱計(jì)算。崗位績(jī)效工資按照部門系數(shù)和職稱分級(jí)系數(shù)計(jì)算。第三部分，獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資是以崗位工作量的考核為主，根據(jù)各科室每個(gè)自然月的變動(dòng)情況進(jìn)行分配測(cè)算。研究主要將成本目標(biāo)完成情況與獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效相掛鉤。

若完全成本實(shí)際值與考核期內(nèi)完全成本目標(biāo)值持平，應(yīng)兌現(xiàn)的績(jī)效工資=基本績(jī)效工資+崗位績(jī)效工資+獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資。

完全成本實(shí)際值與超過目標(biāo)值時(shí)，根據(jù)超過數(shù)量，在獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效上按比例下降。如若制定每超過目標(biāo)值1%，獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效按10%比例下降。應(yīng)兌現(xiàn)的績(jī)效工資=基本績(jī)效工資+崗位績(jī)效工資+獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資[1-（成本實(shí)際值-成本目標(biāo)值）/成本目標(biāo)值×10%]，最多下降至與定額工資持平。

完全成本實(shí)際值較超過目標(biāo)值有結(jié)余時(shí)，結(jié)余部分與在獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效掛鉤。應(yīng)兌現(xiàn)的績(jī)效工資=基本績(jī)效工資+崗位績(jī)效工資+獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資×（成本實(shí)際值-成本目標(biāo)值）/成本目標(biāo)值，達(dá)到優(yōu)化值時(shí)兌現(xiàn)全部獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資。

完全成本實(shí)際值達(dá)到優(yōu)化值還有結(jié)余時(shí)，每多結(jié)余部分與在獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效上按比例增加。如若制定每超過目標(biāo)值0.5%，獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效按1%比例增加。應(yīng)兌現(xiàn)的績(jī)效工資=基本績(jī)效工資+崗位績(jī)效工資+獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資×[1+（成本優(yōu)化值-成本實(shí)際值）/成本優(yōu)化值/0.5%×1%]，獎(jiǎng)勵(lì)額最多不超過績(jī)效工資的5%。

以上所述，將成本控制作為績(jī)效管理評(píng)估體系的一項(xiàng)考核內(nèi)容的方法探索。需建立績(jī)效工資總額調(diào)控機(jī)制，對(duì)于非自身原因?qū)е鲁杀局笜?biāo)完成較差的單位，要進(jìn)行合理公平調(diào)控。此外成本預(yù)算也是考核體系的一項(xiàng)重點(diǎn)工作，保證醫(yī)院各項(xiàng)開支有計(jì)劃地進(jìn)行，需進(jìn)一步深入探討。

3? 總結(jié)

基于全成本核算下的薪酬績(jī)效分配體系，是公立醫(yī)院在降成本增效益方面的一個(gè)探索性研究。為了切實(shí)維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，醫(yī)院需要加強(qiáng)醫(yī)院成本管理，以優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)為導(dǎo)向，減少藥品和衛(wèi)生材料等各方面成本支出，控制醫(yī)療費(fèi)用。在保證醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的前提下，推進(jìn)成本和效益的轉(zhuǎn)化，配合績(jī)效考核手段，增加醫(yī)務(wù)人員的費(fèi)用意識(shí)、經(jīng)營(yíng)意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)員工工作主動(dòng)性和積極性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 何鳳秋.激發(fā)公立醫(yī)院改革源動(dòng)力[J].中國(guó)衛(wèi)生，2018（3）：50-51.

[2]? 李紅梅.公立醫(yī)院薪酬制度存在的常見問題及改善建議[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2018（11）：219-220.

[3]? 姚魁.寧夏方式破解公立醫(yī)院薪酬制度改革難題的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生人才，2018（1）：60-65.

[4]? 薛云，謝宇，劉博，等.我國(guó)典型地區(qū)公立醫(yī)院薪酬改革進(jìn)展比較研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2018（4）：5-7.

[5]? Cam， donaldson. Paying general practitioners： shedding light on the review of health services[J].review article，1989（3）：114-117.

[6]? 萬書婷.基于成本效益視角的A公司薪酬問題研究[D].湖南：湘潭大學(xué)，2016：10-14.

[7]? 王松瑤.基于成本測(cè)算的醫(yī)療費(fèi)用影響因素及控制研[D].寧夏：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2017：57-59.

[8]? 方衛(wèi)，顧建鈞，濮海虹，等.公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬體系研究的理論與框架[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2016，36（2）：21-22.

[9]? 馬健.關(guān)于醫(yī)院績(jī)效工資分配導(dǎo)向性制度的思考[J].財(cái)經(jīng)界，2016（5）：352.

[10]? 李建軍，雷志勤，苗豫東.新形勢(shì)下公立醫(yī)院績(jī)效薪酬制度改革探討[J].中州學(xué)刊，2018（3）：78-81.

[11]? 陳衛(wèi)琴，顧琴華，王之潔.公立醫(yī)院績(jī)效薪酬分配體系改革探討[J].智慧健康，2018（3）：3-4.

[12]? 郝曉麗.企業(yè)成本與薪酬掛鉤考核體系的探索與實(shí)踐—以神東煤炭集團(tuán)公司為例[J].煤炭經(jīng)濟(jì)研究，2018（3）：72-79.

[13]? 王興玲，李智軍.醫(yī)院績(jī)效分配制度改革的設(shè)計(jì)與實(shí)踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（1）：56-58.

（收稿日期：2019-01-27）

[作者簡(jiǎn)介] 蘇麗華（1991-），女，福建莆田人，碩士，研究實(shí)習(xí)員，研究方向：醫(yī)院管理。

[通訊作者] 王淑慧（1963-），女，天津人，本科，主管技師，研究方向：醫(yī)院管理研，E-mail：wangshuhui@ihcams.ac.cn。