上海市某街道實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐與思考

陳洪波 徐東浩 陸慶 沈莉 姚愛倫

[摘要] 作為上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度首批試點(diǎn)區(qū)域，采用文件查閱、居民調(diào)查、相關(guān)人員訪談等方法，及時(shí)總結(jié)該地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施以來的情況，針對(duì)存在問題，提出改進(jìn)措施和建議，以完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的實(shí)施路徑，提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的實(shí)施效果。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）05（a）-0043-03

由于我國(guó)老齡化社會(huì)來勢(shì)迅猛，形勢(shì)嚴(yán)峻;家庭結(jié)構(gòu)和供養(yǎng)方式帶來護(hù)理需求和服務(wù)供給之間的極度不平衡[1];護(hù)理成本支出對(duì)失能家庭和醫(yī)?；饚磔^大負(fù)擔(dān)等幾方面的原因，促使我國(guó)急需建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度”）。截至目前，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度運(yùn)行總體平穩(wěn)，失能老人及其家庭經(jīng)濟(jì)和事務(wù)負(fù)擔(dān)得以減輕，失能老人長(zhǎng)期護(hù)理基本需求初步得到保障，同時(shí)還起到拉動(dòng)就業(yè)，促進(jìn)照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源使用效率的作用，得到社會(huì)各界的高度肯定。

1? 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的概念與我國(guó)發(fā)展歷程

山東青島在2006年出臺(tái)了《關(guān)于將退休參保人員老年醫(yī)療護(hù)理納入社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的試點(diǎn)意見》推行老年醫(yī)療護(hù)理，并于2012年頒布的《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理制度的意見（試行）》，是在國(guó)內(nèi)首次施行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的省市。以在醫(yī)療保險(xiǎn)體系下引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為“子保險(xiǎn)”，從政府補(bǔ)貼、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和福利彩票公益基金中獲取資金來源，不對(duì)個(gè)人和單位另行征收護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。該制度以醫(yī)療照護(hù)為主要目標(biāo)，側(cè)重解決失能半失能老人“病有所護(hù)”問題。針對(duì)參保人各自的護(hù)理需求，可以通過定點(diǎn)的醫(yī)院（專戶）、護(hù)理機(jī)構(gòu)（院護(hù)）、社區(qū)（巡護(hù)）和居家（家護(hù)），接受相應(yīng)的護(hù)理，護(hù)理保險(xiǎn)支付96%的由院護(hù)、家護(hù)與巡護(hù)中產(chǎn)生的符合規(guī)定的正常的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，個(gè)人只需承擔(dān)4%[2-5]。此后，南通、長(zhǎng)春、上海等地也進(jìn)行了不同形式的探索。

2? 上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施的基本內(nèi)容

2.1? 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)涵義

凡是居住在徐匯區(qū)劃內(nèi)，對(duì)參加了職工醫(yī)?；蛘呔用襻t(yī)保的年齡滿60周歲的公民可自愿申請(qǐng)老年照護(hù)統(tǒng)一的需求評(píng)估，并按規(guī)定結(jié)算護(hù)理費(fèi)用均可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估是根據(jù)統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有照護(hù)需求且滿足規(guī)定條件的老年群體，根據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其疾病狀況、失能程度和照護(hù)情況等的評(píng)估，確定照護(hù)等級(jí)，其中照護(hù)等級(jí)可作為該申請(qǐng)者享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇以及養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等的前提和依據(jù)[6]。

2.2? 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)間、價(jià)格及支付比例

2.2.1 社區(qū)居家照護(hù)? 針對(duì)評(píng)估等級(jí)為2～6級(jí)的參保群體，可享受社區(qū)居家照顧。照護(hù)等級(jí)為2～3級(jí)的，上門服務(wù)時(shí)間為3次/周;照護(hù)等級(jí)為4級(jí)的，上門服務(wù)時(shí)間為5次/周，等級(jí)為5～6級(jí)別的，上門服務(wù)時(shí)間為7次/周，每次上門服務(wù)時(shí)間為1 h。而針對(duì)等級(jí)為5～6級(jí)接受居家服務(wù)的老人，連續(xù)接受社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)1個(gè)月以上的還有些增加服務(wù)時(shí)間或現(xiàn)金補(bǔ)助的優(yōu)惠政策。

2.2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)? 評(píng)估等級(jí)為2～6級(jí)的參保群體，也能選擇參加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。按入住天數(shù)計(jì)算服務(wù)時(shí)間。等級(jí)為2～3級(jí)的，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用為20元/d，等級(jí)為4級(jí)的，服務(wù)費(fèi)用20元/d，等級(jí)為5～6級(jí)的，費(fèi)用為30元/d[7]。參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付其中的85%。

2.3.3 住院醫(yī)療護(hù)理? 按照現(xiàn)行該市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3? 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施情況

在市、區(qū)兩級(jí)政府和相關(guān)部門的部署下，該街道自2017年開始試點(diǎn)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度工作。

3.1? 基本情況

3.1.1 該街道基本情況? 轄區(qū)面積 4.07 km2，戶籍人口數(shù) 83 970人;常住人口數(shù)9.7萬人;60歲及以上老人25 175人，占戶籍人口的30.0%;80歲及以上高齡老人4 530人，占60歲及以上老人的18.0%。獨(dú)居老人1 000余人。街道內(nèi)共有5家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，床位464張;1家長(zhǎng)者照護(hù)之家，17張床位;2家日間照護(hù)中心。

3.1.2 評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估員隊(duì)伍? 徐匯區(qū)社會(huì)組織評(píng)估中心自2007年以來長(zhǎng)期從事徐匯區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理等級(jí)的評(píng)估，是一家5A等級(jí)社會(huì)組織。2017年承接徐匯區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估試點(diǎn)工作，負(fù)責(zé)徐匯區(qū)評(píng)估員隊(duì)伍的管理和工作分派。近兩年陸續(xù)培養(yǎng)并建立評(píng)估員隊(duì)伍共636名（其中，A1類評(píng)估員23名、A2類評(píng)估員138名、B類評(píng)估員475名），包括康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的12名A類評(píng)估員，35名B類評(píng)估員。

3.1.3 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)? 徐匯區(qū)確定47家“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，含35家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、10家護(hù)理站、2家日間服務(wù)中心。為康健社區(qū)居民服務(wù)的主要有4、5家護(hù)理站。

4? 討論

上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是從2013年的高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃基礎(chǔ)上演變而來，因而在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算等方面均奠定良好的基礎(chǔ)。近兩年來，市政府和相關(guān)部門下發(fā)一系列配套文件，初步建立了有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的關(guān)于費(fèi)用結(jié)算等問題進(jìn)行了制定從而保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理規(guī)范化運(yùn)行。

4.1? 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不夠全面、客觀

老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估制度是養(yǎng)老基本公共服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的共同“守門人”。通過評(píng)估，實(shí)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)與老年人照護(hù)需求合理匹配，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)資源的公平有效配置?，F(xiàn)行的需求評(píng)估以及上海市老年護(hù)理醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整合，幾經(jīng)修改而形成的。包括自理能力維度（日常生活活動(dòng)能力85%、工具性日常生活活動(dòng)能力10%、認(rèn)知能力5%）和疾病輕重維度兩部分。

4.2? 對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位

雖然政策規(guī)定市醫(yī)保中心和市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所各自對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，也可聯(lián)合衛(wèi)生計(jì)生、民政等有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。但監(jiān)管力度不夠，監(jiān)管措施不到位。據(jù)相關(guān)人員反映，護(hù)理站存在搶占市場(chǎng)、掃樓動(dòng)員、誘導(dǎo)居民需求、提供變相服務(wù)（家政服務(wù)）等情況。

4.3? 信息系統(tǒng)操作不夠簡(jiǎn)便、高效

目前，老年護(hù)理統(tǒng)一需求評(píng)估的申請(qǐng)、受理、評(píng)估、服務(wù)、結(jié)算、監(jiān)管等相關(guān)工作，通過信息系統(tǒng)實(shí)施。但定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員反映“上海市長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)”使用過程中，信息沒有很好地互聯(lián)互通，每月護(hù)理內(nèi)容錄入等工作重復(fù)、繁雜;定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核結(jié)算和撥付時(shí)間過長(zhǎng)。文件要求“享受居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的老人的護(hù)理信息納入健康檔案進(jìn)行管理”，但目前數(shù)據(jù)庫未能整合、共享，家庭醫(yī)生開展健康管理的過程不能加以利用。

5? 建議與對(duì)策

5.1? 完善評(píng)估體系，規(guī)范實(shí)施操作，確保覆蓋人群范圍

實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作目的在于切實(shí)解決長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群的護(hù)理保障問題。因而要進(jìn)一步完善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，注重標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、客觀性、可操作性的結(jié)合以及潛在風(fēng)險(xiǎn)的防范，可以參考國(guó)際通用量表經(jīng)過業(yè)內(nèi)專家反復(fù)論證，將其本土化，力求科學(xué)、客觀、真實(shí)地反映參保人員的健康狀況和護(hù)理需求，將有限的基金優(yōu)先保障覆蓋到目標(biāo)人群，今后再綜合平衡資金籌集和保障需要等因素，逐步調(diào)整保障范圍和保障水平。

5.2? 完善管理措施，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

各區(qū)現(xiàn)階段主要按照市級(jí)相關(guān)管理制度執(zhí)行，專門的區(qū)級(jí)監(jiān)督管理及長(zhǎng)效管理制度尚在籌備階段。如在資金監(jiān)管方面，可以形成專項(xiàng)資金管理制度進(jìn)一步明確監(jiān)管主體、監(jiān)管方式、監(jiān)管頻率、處罰機(jī)制等;在長(zhǎng)效管理方面，可以進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn)，規(guī)范數(shù)據(jù)報(bào)送形式，形成常態(tài)化的信息溝通機(jī)制、問題反饋機(jī)制等，保障項(xiàng)目規(guī)范持續(xù)開展。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目的資金監(jiān)管、退出管控和各受理點(diǎn)操作規(guī)范性方面有賴于相關(guān)制度的出臺(tái)而得到進(jìn)一步強(qiáng)化。

5.3? 強(qiáng)化技術(shù)支持，促進(jìn)智慧護(hù)理，實(shí)現(xiàn)信息互通共享

采用智能監(jiān)測(cè)設(shè)備，結(jié)合使用康復(fù)輔助器材，使失能人員自主能力提高，從而有效降低護(hù)理的勞動(dòng)量，加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“一庫、一平臺(tái)、多應(yīng)用”信息化融合，實(shí)現(xiàn)各種機(jī)構(gòu)之間的信息共享。

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[6]? 李媛媛.這份保險(xiǎn)明年1月1日起開始在長(zhǎng)寧試點(diǎn)，受益人更多啦[EB/OL].（2017-12-19）.http：//city.eastday.com/gk/20171219/u1a13518761.html.

[7]? 上海市人民政府.上海市人民政府關(guān)于印發(fā)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》的通知[Z].2016（12）：29.

（收稿日期：2019-02-12）

[作者簡(jiǎn)介] 陳洪波（1972-），女，江蘇泰興人，本科，副研究員，研究方向：衛(wèi)生管理。

[通訊作者] 徐東浩（1961-），男，上海人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：社區(qū)衛(wèi)生臨終關(guān)懷，E-mail：qazx1961@163.com。