腎動脈多普勒超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測在感染性休克監(jiān)測指導液體復蘇的對比應用

陳柳萍　盧志娟　萬穎

【摘要】 目的：探討腎動脈多普勒超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測在感染性休克監(jiān)測指導液體復蘇中的應用效果。方法：選取2015年5月-2017年8月本院ICU病房接受的感染性休克患者42例。采用抽簽法將其隨機分為研究組和對照組，各21例。研究組選擇腎動脈多普勒超聲檢查指導液體復蘇，對照組選擇連續(xù)心排血量監(jiān)測指導液體復蘇。比較兩組急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭估計評分（SOFA）、氧合指數(shù)、液體復蘇量、6 h復蘇率、肺水腫發(fā)生率、28 d死亡率，以及ICU入住時間、機械通氣時間。結果：治療后，研究組APACHEⅡ、SOFA評分均低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組ICU入住時間及機械通氣時間均短于對照組（P<0.05）;研究組液體復蘇量、肺水腫發(fā)生率及28 d死亡率均低于對照組，6 h復蘇率高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：腎動脈多普勒超聲在感染性休克監(jiān)測指導液體復蘇的應用效果更佳，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 腎動脈多普勒超聲; 連續(xù)心排血量監(jiān)測; 感染性休克; 液體復蘇

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of renal artery Doppler ultrasound and continuous cardiac output monitoring on fluid resuscitation in the monitoring and guidance of septic shock.Method：A total of 42 patients with septic shock from May 2015 to August 2017 in hospital ICU ward were selected.According to the method of drawing lots，they were randomly divided into study group and control group，21 cases in each group.The study group selected renal artery Doppler ultrasound guided fluid resuscitation，and control group selected continuous cardiac output monitoring fluid resuscitation.The Acute Physiological and Chronic Health Score（APACHE Ⅱ），Sequential Organ Failure Estimation Score（SOFA），oxygenation Index，fluid resuscitation volume，6-hour resuscitation rate，incidence of pulmonary edema，28-day mortality rate，ICU stay time and mechanical ventilation time in two groups were compared.Result：After treatment，the scores of APACHE Ⅱ and SOFA in study group were lower than those of control group，the oxygenation index was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The ICU stay and mechanical ventilation time in study group were shorter than those of control group（P<0.05）.The fluid resuscitation volume，incidence of pulmonary edema，28-day mortality rate in study group were lower than those of control group，6-hour resuscitation rate was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application effect of renal artery Doppler ultrasound in monitoring septic shock to guide fluid resuscitation is better，and it is worthy of clinical application.

【Key words】 Renal artery Doppler ultrasound; Continuous cardiac output monitoring; Septic shock;Fluid resuscitation

First-authors address：Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan 523005，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.028

感染性休克（septic shock）又可稱為膿毒性休克，患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及心跳加速等癥狀，常見病因有急性腹膜炎、急性重癥胰腺炎及急性梗阻性化膿性膽管炎[1]。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步，移植手術及免疫抑制劑應用增多，感染性休克時有發(fā)生且患者病情更為復雜，極易導致患者血流動力學失衡，影響其心血管肺等功能，加大致死率，如何對患者血流動力學指標進行科學檢測，以便及時調(diào)整，降低死亡率成為當下民眾關注的焦點[2-4]。臨床常以尿量、血肌酐、尿素氮作為監(jiān)測指標，但以上指標均在腎小球濾過率下降至50%以下才會出現(xiàn)異樣，因此無法作為早期腎功能監(jiān)測指標[5-7]。本文旨在對比腎動脈多普勒超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測在感染性休克監(jiān)測指導液體復蘇中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2017年8月本院ICU病房接受的感染性休克患者42例。納入標準：本次研究經(jīng)醫(yī)學倫理會審核通過，患者均同意參與研究;患者均有明顯感染灶;收縮壓<90 mm Hg，經(jīng)液體復蘇后1 h無法恢復;符合2014年國際嚴重膿毒血癥及膿毒性休克診療指南的診斷標準，患者于24 h內(nèi)確診，未達到EGDT復蘇目標[早期復蘇目標，中心靜脈壓8～12 mm Hg、平均動脈壓≥65 mm Hg、尿量≥0.5 mL/（kg·h）、混合靜脈血氧飽和度≥70%]。排除標準：心腦血管疾病、腎臟疾病、精神交流障礙、妊娠、不可復蘇的臨終狀態(tài)或預測24 h內(nèi)死亡;存在PICCO置管禁忌證的患者。采用抽簽法將其隨機分為研究組和對照組，各21例。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)抗感染、補充血容量、吸氧（或呼吸機輔助通氣）、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂、血管活性藥物及營養(yǎng)治療。在此基礎上，研究組選擇腎動脈多普勒超聲檢查指導液體復蘇，選用設備為彩色多普勒超聲（PHILIP IU22）監(jiān)測儀，腹部超聲探頭頻率為5 Hz，于早期目標指導治療（EGDT）1、6、24、72 h后檢測腎動脈收縮期峰值血流速度（Vmax）、舒張末期血流速度（Vmin）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI），均由經(jīng)驗豐富超聲科醫(yī)師完成檢測，每個參數(shù)測量3次，取平均值。腎臟指標均來自右腎，復蘇前后測量同一側(cè)腎臟，腎臟檢查選擇腎下極弓形動脈指導復蘇液體量及速度，于EGDT的1、6、24、72 h后行肺部雙側(cè)超聲掃描，記錄B線束數(shù)，評估患者肺水變化情況。對照組選擇連續(xù)心排血量監(jiān)測指導液體復蘇，應用PICCO監(jiān)測技術，于患者頸靜脈置深靜脈導管，股動脈置入PICCO導管，通過帶PICCO模塊的心電監(jiān)護儀觀察各項指標，根據(jù)EGDT的1、6、24、72 h后RI、氧合指數(shù)及血管外肺水指數(shù)選擇復蘇液體量及利尿劑。兩組均接受為期72 h的治療。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組治療前后急性生理+年齡+慢性健康評分（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭估計評分（SOFA）、氧合指數(shù)、液體復蘇量（參照中國燒傷液體復蘇公式進行計算）、6 h復蘇率、肺水腫發(fā)生率、28 d死亡率，以及ICU入住時間、機械通氣時間。（1）APACHEⅡ評分由A、B、C三項組成，A項急性生理學評分（APS），共12項;B項年齡評分“0分≤44歲、2分45～54歲、3分55～64歲、5分65～74歲”;C項慢性健康評分“擇期手術后患者2分、非手術或急診手術后患者5分”;總分最高值71分，≥15分為重癥、<15分為非重癥。（2）SOFA評分分為呼吸（PaO2/FiO2）：0分>53.33 kPa、1分40.01～53.33 kPa、2分26.67～40.00 kPa、3分13.34～26.66 kPa（呼吸支持）、4分≤13.33 kPa（呼吸支持）;血小板：0分>150×109/L、1分（101～150）×109/L、2分（51～100）×109/L、3分（21～50）×109/L、4分<21×109/L;膽紅素：0分<20 μmol/L、1分20～32 μmol/L、2分33～101 μmol/L、3分102～204 μmol/L、4分>204 μmol/L;平均動脈壓：0分≥70 mm Hg、1分<70 mm Hg;多巴胺：2分≤5 μg/（kg·min）、3分>5 μg/（kg·min）、4分>15 μg/（kg·min）;腎上腺素：3分≤0.1 μg/（kg·min）、4分>0.1 μg/（kg·min）;去甲腎上腺素：3分≤0.1 μg/（kg·min）、4分>0.1 μg/（kg·min）;GCS評分：0分=15分、1分為13～14分、2分為10～12分、3分為6～9分、4分<6分;肌酐：0分<110 μmol/L、1分110～170 μmol/L、2分171～299 μmol/L、3分300～440 μmol/L、4分>440 μmol/L;尿量：3分≤201～500 mL/24 h、4分<200 mL/24 h，每日評估取最差值，評分越高證明預后越差。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男12例，女9例;年齡34～82歲，平均（58.46±8.42）歲;肺部感染5例、血行感染6例、腹腔感染5例、泌尿道感染2例、其他感染3例。對照組男13例，女8例;年齡35～84歲，平均（57.87±8.39）歲;肺部感染6例、血行感染7例、腹腔感染4例、泌尿道感染2例、其他感染2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分及氧合指數(shù)比較 治療前，兩組APACHEⅡ、SOFA評分及氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，研究組APACHEⅡ、SOFA評分均低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組ICU入住時間、機械通氣時間比較 研究組ICU入住時間及機械通氣時間分別為（8.41±3.25）d和（96.54±18.54）h，均短于對照組的（12.34±4.74）d、（164.37±22.64）h，比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.134、10.622，P=0.002、0.000）。

2.4 兩組液體復蘇量、6 h復蘇率、肺水腫發(fā)生率及28 d死亡率比較 研究組液體復蘇量、肺水腫發(fā)生率及28 d死亡率均低于對照組，6 h復蘇率高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

休克是因多種病因誘發(fā)的以有效循環(huán)血容量減少、細胞代謝紊亂、組織功能受損為主要病理和生理改變的綜合征，簡單的可以將其理解為氧氣輸送無法滿足組織代謝需求而引發(fā)的病癥。就病因而言，可將休克分為低容量性、感染性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性及過敏性，感染性休克作為臨床最常見休克類型，其發(fā)病機制多指人體遭受各種感染時，細菌、寄生蟲及病毒激活人體免疫炎癥系統(tǒng)，引發(fā)全身炎癥反應，致使民眾組織細胞受損，導致感染性休克[8-10]。原發(fā)病因多有肺部感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染四類，感染性休克其治療方法以液體復蘇為主，以供給患者每日基礎液體需求量，維持正常血容量及血流動力學穩(wěn)定，改善微循環(huán)，緩解患者全身性炎性反應綜合征，提高重急?；颊呱媛蔥11-13]。

腎動脈多普勒超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測均為感染性休克患者血流動力學常用監(jiān)測技術，醫(yī)者通過監(jiān)測數(shù)據(jù)開展液體復蘇治療，確保醫(yī)療過程的科學性和準確性，以減少液體量輸入不足影響療效引發(fā)并發(fā)癥的問題，但當前醫(yī)者對這兩種技術的應用效果評價不一，本文針對這一問題進行對比研究，結果顯示：治療后，研究組APACHEⅡ、SOFA評分均低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組ICU入住時間及機械通氣時間均短于對照組（P<0.05）;研究組液體復蘇量、肺水腫發(fā)生率及28 d死亡率均低于對照組，6 h復蘇率高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結果提示腎動脈多普勒超聲檢查指導液體復蘇療效更佳，具有較高應用價值。多普勒超聲被譽為“ICU醫(yī)生的可視化聽診器”能迅速反映患者的血流動力學指標，簡便、迅速、安全無創(chuàng)、價格低廉且可反復檢查，能準確顯示腎動脈內(nèi)血流狀況，對患者無輻射，同時能彌補房顫及心臟瓣膜返流感染PICCO檢測的缺陷，應用范圍更廣，準確度更高，適合作腎功能損傷危險評估工具。本次研究結果與呂立文等[14]的《感染性休克患者應用重癥超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）對比監(jiān)測指導液體復蘇的應用》結果相符，即感染性休克患者選擇超聲檢測指導液體復蘇，不僅能改善患者的臨床指標，縮短其入住ICU時間及機械通氣時間，減輕醫(yī)療負擔，同時還可改善乳酸清除率。大量研究資料證實，多普勒超聲相較于連續(xù)心排血量監(jiān)測主動操控性強、重復性強，能減少轉(zhuǎn)運風險，具有較強實用價值[15-20]。眾所周知，乳酸水平能直接反映組織氧供改善狀況，當前部分醫(yī)者通過監(jiān)測乳酸評估治療效果，且有研究顯示，乳酸不僅能影響預后判斷，同時也可作為指導治療及評估療效的依據(jù)。

綜上所述，腎動脈多普勒超聲在感染性休克監(jiān)測指導液體復蘇的應用效果更佳，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-07-09） （本文編輯：董悅）