重癥醫(yī)學(xué)科休克患者應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)的價(jià)值分析

彭川　韓文龍

【摘要】 目的：分析研究重癥醫(yī)學(xué)科休克患者救治應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)（PICCO）的臨床效果。方法：按照隨機(jī)數(shù)字表法將在本院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的86例休克患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采取常規(guī)對(duì)癥救治，經(jīng)驗(yàn)性采取液體管理治療;試驗(yàn)組在PICCO指導(dǎo)下依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)液體滴注類(lèi)型、速度進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)開(kāi)展脫水治療，給予積極的液體容量管理辦法，觀察對(duì)比兩組療效。結(jié)果：治療后，試驗(yàn)組HR、SpO2、BP、尿量、乳酸改善情況明顯較對(duì)照組更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，試驗(yàn)組血?dú)夥治銮闆r顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：重癥醫(yī)學(xué)科休克患者在PICCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下開(kāi)展救治，其臨床治療效果確切。

【關(guān)鍵詞】 脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù); 重癥醫(yī)學(xué)科休克患者; 臨床價(jià)值

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of pulse indicator continuous cardiac output monitoring（PICCO）in the treatment of Severe Medical Department shock patients.Method：A total of 86 shock patients who treated in Severe Medical Department of our hospital were divided into the control group and the experimental group according to the random number table.The control group was treated with conventional treatment，experiential use of fluid management therapy，the experimental group was treated with PICCO adjust the type and velocity of liquid droplet，dehydration treatment can be carried out if necessary，and given active liquid volume management，the effects of two groups were compared.Result：After treatment，the improvement of HR，SpO2，BP，urine volume and lactic acid in the experimental group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.And after treatment，the blood gas analysis of the experimental group was significant better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Shock patients in Severe Medical Department under the guidance of PICCO carried out treatment，it has an obvious treatment effect.

【Key words】 PICCO; Severe medical shock patients; Clinical value

First-authors address：The Peoples Hospital of Kaizhou District，CQ，Chongqing 405400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.029

休克是由于機(jī)體受到強(qiáng)烈致病原因入侵后，有效循環(huán)的血量急速減少，組織血流灌注廣泛的、持續(xù)減少，致使機(jī)體微循環(huán)功能受阻、重要臟器功能障礙的一種綜合征候群，分為心源性休克、低血容量休克、阻塞性休克、分布性休克四類(lèi)[1]。有效的循環(huán)血量主要是指在單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)由心血管系統(tǒng)有效進(jìn)行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量需要充足的血容量、有效心搏出量以及完好的周?chē)軓埩?。三者中任何一?xiàng)異常時(shí)，則致使有效循環(huán)血量銳減，導(dǎo)致機(jī)體組織、器官氧合血液灌流不暢以及細(xì)胞發(fā)生缺氧而出現(xiàn)休克。在休克發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中，三者通常都累及，并相互造成影響。休克后給予大量液體復(fù)蘇容易引起低體溫、酸中毒、凝血功能障礙，根據(jù)患者生命體征、病情給予限制性液體輸入對(duì)提高臨床治療效果有積極作用[2]。臨床醫(yī)學(xué)中將HR、SpO2、BP、尿量、乳酸、血?dú)夥治鲎鳛榕卸〒尵戎委熜Ч闹匾R床觀察指標(biāo)，脈搏指示連續(xù)心排量（PICCO）的原理主要采取熱稀釋法判定心排出量并將相關(guān)指標(biāo)計(jì)算得出，其應(yīng)用中心靜脈與動(dòng)脈導(dǎo)管則可較為全面地反映出血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和心臟收縮改變情況，監(jiān)測(cè)患者生命體征，是一種可靠的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)[3]。當(dāng)前本院重癥醫(yī)學(xué)科大都采用PICCO對(duì)休克患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，幫助醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確有效、安全動(dòng)態(tài)地對(duì)患者生命體征進(jìn)行觀察，及時(shí)進(jìn)行正確處理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年2月到本院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的休克患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組43例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，①存在發(fā)生休克的明確原因;②發(fā)生意識(shí)異常;③HR>100次/min，脈搏弱至不能觸及;④四肢出現(xiàn)濕冷，胸骨部位置皮膚指壓試驗(yàn)呈陽(yáng)性，皮膚以及黏膜出現(xiàn)蒼白或是發(fā)紺現(xiàn)象，尿量<30 mL/h或是無(wú)尿;⑤收縮壓<80 mm Hg;⑥脈壓<20 mm Hg;⑦原存在高血壓患者收縮壓明顯比原有水平呈下降或是超過(guò)30%以上者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>80歲者;②嚴(yán)重心律失?；颊?③嚴(yán)重肥胖患者;④住院時(shí)間少于3 d者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者均采取常規(guī)對(duì)癥治療，主要包括心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、血?dú)馇闆r、對(duì)癥處理原發(fā)疾病以及其他創(chuàng)傷，開(kāi)展機(jī)械通氣輔助呼吸、采取鎮(zhèn)靜、抗感染及重要臟器官保護(hù)等治療。

對(duì)照組采取常規(guī)監(jiān)護(hù)與常規(guī)治療基礎(chǔ)上，視患者的血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量以及血?dú)夥治龅染唧w情況，經(jīng)驗(yàn)性采取液體管理治療。根據(jù)經(jīng)胸心臟超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液治療，當(dāng)左心室舒張末容量（LVEDV）<125 mL時(shí)，需采取積極補(bǔ)液;當(dāng)LVEDV>140 mL時(shí)，需注意限制補(bǔ)液。

試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，建立三腔中心靜脈導(dǎo)管通路，分別連接導(dǎo)管、溫度傳感器、換能器，分別測(cè)定溫度、中心靜脈壓。股動(dòng)脈穿刺留置PICCO專(zhuān)用監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，兩端分別連接換能器（監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓）、帶熱敏探頭PICCO監(jiān)護(hù)儀。于4 s內(nèi)向中心靜脈迅速注射10～15 mL冰生理鹽水。經(jīng)上腔靜脈經(jīng)心房、心室至股動(dòng)脈將導(dǎo)管探頭端進(jìn)行熱稀釋。PICCO程序畫(huà)出整個(gè)熱稀釋過(guò)程，并自動(dòng)分析曲線波形，獲取基本參數(shù)。每隔1分鐘注射一次，連續(xù)注射3次，計(jì)算平均值。依據(jù)PICCO容量管理相關(guān)參考值對(duì)液體滴注類(lèi)型與速度進(jìn)行調(diào)整，嚴(yán)重時(shí)可開(kāi)展脫水治療，實(shí)施積極有效的液體容量管理。按照PICCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)患者開(kāi)展補(bǔ)液治療工作，當(dāng)血管外肺水（EVLW）<7 mL/kg，而胸腔內(nèi)的血容量（ITBV）<850 mL/m2時(shí)，則需要積極補(bǔ)液;當(dāng)EVLW<10 mL/kg，而當(dāng)ITBV>1 000 mL/m2時(shí)，則需要注意限制補(bǔ)液;當(dāng)EVLW>10 mL/kg時(shí)則進(jìn)行限制補(bǔ)液同時(shí)使用利尿劑及時(shí)糾正。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察對(duì)比兩組心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、尿量、乳酸改善情況。（2）觀察對(duì)比兩組血?dú)夥治龈纳魄闆r，包括氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男24例，女19例;BMI指數(shù)為22～28 kg/m2，平均（25.37±1.45）kg/m2;年齡20～78歲，平均（40.25±8.75）歲;對(duì)照組男25例，女18例;BMI指數(shù)為23～28 kg/m2，平均（25.53±1.51）kg/m2;年齡22～80歲，平均（41.75±8.36）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 經(jīng)治療后，試驗(yàn)組患者HR、SpO2、BP、尿量、乳酸改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組血?dú)夥治銮闆r對(duì)比 治療后，試驗(yàn)組血?dú)夥治龈纳魄闆r明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

休克患者發(fā)病急驟，傳統(tǒng)液體復(fù)蘇辦法主要是快速恢復(fù)失血休克患者機(jī)體有效循環(huán)血量和其正常血壓水平，恢復(fù)生命體征[4]。重癥醫(yī)學(xué)科大多收治經(jīng)由其他科室或是經(jīng)院前初次搶救后效果仍不佳的休克患者，患者大多通過(guò)前期輸血、補(bǔ)液、血管活性藥物以及強(qiáng)心藥物等治療后，仍存在持續(xù)性低灌注、頑固性低血壓情況[5-6]。及時(shí)快速建立順暢的靜脈通道是有效保障搶救藥物與機(jī)體所需的晶體液、膠體液有效進(jìn)入患者機(jī)體內(nèi)從而起到糾正休克的關(guān)鍵[7-8]。

治療休克的主要原則是降低細(xì)胞受損，維持組織充分灌注，糾正組織缺氧狀態(tài)[9]。PICCO屬新型血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，經(jīng)熱稀釋方法對(duì)單次心排出量（CO）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)動(dòng)脈壓力波型曲線下面積有效獲取連續(xù)心排出量進(jìn)行分析，計(jì)算出ITBV、GEDV、EVLW等相關(guān)指標(biāo)參數(shù)用于指導(dǎo)臨床治療[10-11]。ITBV是一個(gè)可重復(fù)的、具有較高敏感性的指標(biāo)，其比PAOP、RVEDV、CVP等指標(biāo)更加準(zhǔn)確反映出心臟前負(fù)荷的指標(biāo)[12]。經(jīng)PICCO所給出的相關(guān)指標(biāo)參數(shù)來(lái)調(diào)整臨床治療辦法，使患者器官組織充分灌注以及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

臨床治療中除密切關(guān)注患者頸靜脈充盈情況、血壓水平、脈搏頻次、尿量以外，直接且動(dòng)態(tài)的方法則是對(duì)患者脈搏指示連續(xù)心排量以及肺動(dòng)脈楔壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)[13-14]。針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科休克患者采用PICCO的最大益處則是能有效指導(dǎo)補(bǔ)血與補(bǔ)液的量和速度，減少心臟因過(guò)度負(fù)荷而出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥，給重癥醫(yī)學(xué)科合理使用利尿藥物提供重要參考依據(jù)[15]。將PICCO技術(shù)應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科休克患者中具有安全準(zhǔn)確、快速有效的指導(dǎo)作用，對(duì)休克患者容量有效管理，且可優(yōu)化心臟功能，減少由于過(guò)度液體治療而引發(fā)肺水腫[16-17]。PICCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括肺水腫、心輸出容量、體循環(huán)阻力以及胸腔內(nèi)血容積量等，及時(shí)針對(duì)休克患者實(shí)時(shí)狀態(tài)采取評(píng)估，有利于指導(dǎo)復(fù)蘇、有效保障復(fù)蘇效果。相關(guān)報(bào)道指出，當(dāng)EVLW值上升時(shí)則需要限制補(bǔ)液，改善肺水腫現(xiàn)象，有利于肺功能改善，促進(jìn)通氣;但當(dāng)液體限制輸注后有可能降低CI，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)性造成影響，加重了組織缺氧[18-19]?？梢?jiàn)，采用PICCO對(duì)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可有效提升休克患者容量狀態(tài)評(píng)定的準(zhǔn)確性，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。

脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)具有創(chuàng)傷，風(fēng)險(xiǎn)小、操作簡(jiǎn)便、具有精確性、連續(xù)性，只選用一條中心靜脈及動(dòng)脈通路則可提供多種所需數(shù)據(jù)，給臨床治療提供連續(xù)、動(dòng)態(tài)、精確的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，進(jìn)而及早地、準(zhǔn)確地給治療提供指導(dǎo)依據(jù)[8]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組治療后的HR、SpO2、BP、尿量、乳酸顯著比對(duì)照組更佳（P<0.05）;試驗(yàn)組經(jīng)治療后的血?dú)夥治龈纳魄闆r顯著比對(duì)照組更佳（P<0.05）。提示根據(jù)PICCO監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行限制性補(bǔ)液、輸血在滿(mǎn)足組織灌注同時(shí)減少對(duì)細(xì)胞的損傷，及時(shí)糾正患者缺氧狀態(tài)，減緩心率，改善心功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有效指導(dǎo)輸注速度以及計(jì)劃輸注液體的總量，以免出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷超重的情況，減少臟器功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。提高休克患者治愈率，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。

綜上所述，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科急休克患者進(jìn)行救治時(shí)，使用PICCO，以良好的科學(xué)性、有效性、安全性開(kāi)展抗休克的綜合性治療，可有效糾正心功能不全，通過(guò)合理補(bǔ)液補(bǔ)血有效維持各重要臟器組織灌注，有效保障臨床治療效果、降低各類(lèi)并發(fā)癥、提升患者治愈率。

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（收稿日期：2018-10-22） （本文編輯：程旭然）