城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理服務(wù)模式探析

夏玫瑰

摘要：隨著醫(yī)療體制的不斷完善與發(fā)展，地域之間的人員流動(dòng)量逐年提升，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的需求也隨之增長(zhǎng)。為了更好地為異地參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，國(guó)內(nèi)各地區(qū)也相應(yīng)出臺(tái)了有關(guān)方案和措施，但我國(guó)目前仍然沿用屬地化管理模式，并且各統(tǒng)籌地區(qū)的層次不同，至今也未能形成一套較為完整、統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理體系，缺乏必要的服務(wù)技術(shù)，使得就醫(yī)需求與管理的矛盾十分突出。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 異地就醫(yī) 管理服務(wù)模式

引言：一直以來(lái)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問(wèn)題就廣受關(guān)注，解決異地就醫(yī)問(wèn)題，對(duì)于保障職工的身心健康，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定秩序具有重要意義。企業(yè)職工普遍呈現(xiàn)流量大、分布廣等特點(diǎn)，要有效解決異地就醫(yī)問(wèn)題，關(guān)鍵就是打破區(qū)域界線，從城市的政策出發(fā)，鼓勵(lì)地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)加快解決異地安置退休人員的問(wèn)題，提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)國(guó)家區(qū)域內(nèi)的異地就醫(yī)管理服務(wù)。

一、異地就醫(yī)的提出背景及發(fā)展

（一）提出背景

自1998年，我國(guó)便開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將全國(guó)各地區(qū)的企業(yè)職工都納入到醫(yī)療保障體系中內(nèi)。從2007年開(kāi)始，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步建立，直至2010年在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)，逐步覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，為群眾提供了較為完善的醫(yī)療服務(wù)。然而隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷進(jìn)步和城鎮(zhèn)一體化建設(shè)進(jìn)程的不斷加快，跨區(qū)域就業(yè)人員越來(lái)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員逐漸呈現(xiàn)出異地、流動(dòng)兩大發(fā)展特征，就醫(yī)人數(shù)也在不斷攀升，異地就醫(yī)現(xiàn)象日益突出。在初始制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)制度時(shí)，并未涉及到異地就醫(yī)的管理方式，對(duì)異地就醫(yī)的重視程度不足，也未構(gòu)建一套完整的解決方案，這就使得異地就醫(yī)成為影響社會(huì)發(fā)展的重要因素。就近年來(lái)的異地就醫(yī)情況來(lái)看，雖然涉及的人員與費(fèi)用占據(jù)總參保比重不大，但就某個(gè)家庭來(lái)說(shuō)，這便是沉重的負(fù)擔(dān)，極易引發(fā)各種社會(huì)矛盾。對(duì)此，國(guó)家越來(lái)越重視異地就醫(yī)問(wèn)題，在政協(xié)議案中也多次提到，要不斷深化醫(yī)學(xué)衛(wèi)生體制改改，進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理力度，建立異地就醫(yī)服務(wù)機(jī)制，探索異地安置退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算的有關(guān)辦法。

調(diào)查顯示，我國(guó)異地就醫(yī)問(wèn)題涉及到的人員在總參保人數(shù)中的占比約為2%，對(duì)一個(gè)家庭來(lái)說(shuō)，影響程度便達(dá)到100%。就目前的異地就醫(yī)流向來(lái)看，可將其分為三個(gè)層次：一是小城市→大城市：二是欠發(fā)達(dá)地區(qū)→發(fā)達(dá)地區(qū)：三是醫(yī)療條件差的區(qū)域→醫(yī)療條件好的區(qū)域。對(duì)此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市更要重視異地就醫(yī)服務(wù)管理和異地安置流動(dòng)職工的問(wèn)題，根據(jù)區(qū)域特征提出系列措施，要從源頭上解決異地就醫(yī)問(wèn)題，關(guān)鍵就在于依托大城市的醫(yī)療制度與政策。實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理體制的省市，針對(duì)參保人員已經(jīng)有了相對(duì)明確的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦手續(xù)，大部分城市對(duì)醫(yī)保制度的條款作出了規(guī)定，也專門(mén)制定了城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)的管理辦法。

（二）實(shí)施對(duì)象

所謂異地就醫(yī)，就是指參保人員在醫(yī)保統(tǒng)籌所屬地區(qū)以外的其他省市（除港澳臺(tái)地區(qū)）。各地區(qū)有著明確的異地就醫(yī)管理?xiàng)l例，總體來(lái)說(shuō)，異地就醫(yī)主要分為以下幾種情況。

一是突發(fā)性異地就醫(yī)，如職工到外出差、旅游、探親等發(fā)生突發(fā)疾病時(shí)進(jìn)行的診療活動(dòng)。雖然這類患者的數(shù)量較少，但在通知上存在一定的滯后性，醫(yī)保部門(mén)無(wú)法對(duì)參保人員進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)管，因此患者的醫(yī)療費(fèi)用也不能按時(shí)結(jié)算。

二是中短期流動(dòng)異地就醫(yī)，本單位駐派到各地分部或機(jī)構(gòu)的職工，或是整個(gè)單位都處于流動(dòng)狀態(tài)的情況，如建筑行業(yè)、煤礦行業(yè)等職工的就醫(yī)行為便屬于這種情況，要么無(wú)法參加本地的醫(yī)療保險(xiǎn)，要么就要墊付額外的醫(yī)療費(fèi)用。

三是長(zhǎng)期在異地安置的退休人員，包括戶口遷移到安置地的人群，這個(gè)情況在異地就醫(yī)中的比例較大，所產(chǎn)生的問(wèn)題主要是就醫(yī)不方便，結(jié)算不及時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)重，另外則是安置地的醫(yī)療待遇高于參保地，導(dǎo)致安置人員的心理不平衡。

四是由于病情惡化需要轉(zhuǎn)外治療的參保人員，這種情況產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較高，并且報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)，給患者帶來(lái)了身體與心理的雙重負(fù)擔(dān)。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)的服務(wù)體系在目前來(lái)講都不是很完善，且管理實(shí)施難度較高，矛盾突出，特別是對(duì)于疑難疾病的高發(fā)人群，這已經(jīng)稱為異地就醫(yī)管理非常棘手的難題。

與此同時(shí)，部分地區(qū)除了上述異地就醫(yī)服務(wù)管理?xiàng)l件還，還附加了額外就醫(yī)條件。如針對(duì)長(zhǎng)期在異地居住、學(xué)習(xí)或工作的，參保時(shí)間必須達(dá)到六個(gè)月以上;由于疾病惡化需轉(zhuǎn)異地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)參保地高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診并提出轉(zhuǎn)出建議方可調(diào)出。

二、解決異地就醫(yī)問(wèn)題的新型管理服務(wù)模式

（一）提高統(tǒng)籌層次

致使我國(guó)異地就醫(yī)出現(xiàn)問(wèn)題的主要因素便是統(tǒng)籌層次較低。提升醫(yī)保統(tǒng)籌水平，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保政策是破除跨區(qū)域就醫(yī)問(wèn)題的關(guān)鍵措施。經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)已基本實(shí)施了市級(jí)統(tǒng)籌條例，但仍有部分地區(qū)還停留在縣級(jí)統(tǒng)籌的層次上，各地的繳費(fèi)基數(shù)設(shè)置不統(tǒng)一，報(bào)銷(xiāo)比例也不協(xié)調(diào)，醫(yī)療保險(xiǎn)的‘三大條目不一。對(duì)此，為了有效解決異地就醫(yī)服務(wù)管理難題，我國(guó)應(yīng)實(shí)施較高層次的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌制度，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保制度，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，做到各省無(wú)異地就醫(yī)。在實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌條例時(shí)可參照北京、上海、重慶等地，建立統(tǒng)一的醫(yī)保條目，設(shè)立一致的繳費(fèi)基數(shù)和報(bào)銷(xiāo)比例，從而促進(jìn)基本醫(yī)保體制的發(fā)展。另一方面，在提出提升統(tǒng)籌水平這一政策時(shí)也要關(guān)注到一些問(wèn)題。例如實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)一管理，很可能導(dǎo)致更多的人流向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市，不管病情如何，這些發(fā)達(dá)地區(qū)的城市就會(huì)逐漸面臨看病難的窘境。如何兼顧按病就醫(yī)成為異地就醫(yī)的關(guān)鍵問(wèn)題。就各省會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，極大地增加了他們的就診壓力。而對(duì)于落后地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，這樣會(huì)使得人們更趨向于選擇醫(yī)療水平、專業(yè)人員更多的地區(qū)，本地意愿將面臨長(zhǎng)期閑置的問(wèn)題。兩種極端情況在我國(guó)部分地區(qū)已經(jīng)非常明顯。對(duì)此，筆者建議實(shí)行分級(jí)診療機(jī)制，即嚴(yán)格劃分病情的標(biāo)準(zhǔn)，并且對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面綜合評(píng)估，細(xì)分醫(yī)療水平的等級(jí)，等級(jí)越低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)銷(xiāo)比例的設(shè)定上要更高，提倡小病小醫(yī)，大病大醫(yī)的就診理念。合理配置不同級(jí)別的醫(yī)療資源，最大程度地避免病人全部涌入省會(huì)城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）完善相應(yīng)配套措施

要解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問(wèn)題，就要完善相應(yīng)的配套措施，包括加強(qiáng)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)與合作，搭建統(tǒng)一化的電子網(wǎng)絡(luò)信息管平臺(tái)，合理配置醫(yī)療資源等，提高異地就醫(yī)服務(wù)管理效率。

首先是加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同合作。異地就醫(yī)問(wèn)題的破除離不開(kāi)各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府部門(mén)的協(xié)調(diào)與管理。對(duì)于衛(wèi)生部門(mén)來(lái)說(shuō)，要加強(qiáng)宣傳醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，讓就診人員意識(shí)到合理就醫(yī)的必要性，從源頭上制止小病大醫(yī)，大病無(wú)醫(yī)的現(xiàn)象。對(duì)于醫(yī)保部門(mén)來(lái)說(shuō)，要不斷調(diào)整醫(yī)保政策，為參保人員提供更加便捷、高效、準(zhǔn)確的服務(wù)，縮短報(bào)銷(xiāo)時(shí)間，減輕負(fù)擔(dān)。對(duì)于財(cái)政部門(mén)來(lái)說(shuō)，要加強(qiáng)財(cái)務(wù)票據(jù)、明細(xì)的管理與監(jiān)督，杜絕卵用現(xiàn)象。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)醫(yī)保政策和當(dāng)?shù)氐漠惖鼐歪t(yī)標(biāo)準(zhǔn)。目前最關(guān)鍵的問(wèn)題便是出臺(tái)一套完整的異地結(jié)算機(jī)制，讓異地就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工在結(jié)算時(shí)更加快捷，異地就醫(yī)服務(wù)更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。這樣可以讓各地區(qū)之間的醫(yī)保機(jī)構(gòu)在合作上更為科學(xué)高效，同時(shí)也能加強(qiáng)機(jī)構(gòu)與服務(wù)的雙向管控，確保醫(yī)保結(jié)算工作的順利進(jìn)行。

其次是搭建統(tǒng)一的信息管理平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)保信息與數(shù)據(jù)共享，達(dá)到國(guó)內(nèi)診費(fèi)即時(shí)階段的目標(biāo)。數(shù)據(jù)的共享與互通對(duì)于解決異地就醫(yī)問(wèn)題來(lái)說(shuō)非常重要，因此，各地要加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，擴(kuò)大社?？ǖ氖褂梅秶?，強(qiáng)化功能，增強(qiáng)醫(yī)保信息的傳遞性。除此之外，要重視系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性建設(shè)，防止就診人員的個(gè)人信息泄露，以免為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與地方政府造成威信下降的情況。在搭建計(jì)算機(jī)運(yùn)作平臺(tái)的過(guò)程中，需要設(shè)定統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目代碼，統(tǒng)一就醫(yī)憑證。充分依托現(xiàn)有管理模式，整合挽留過(guò)信息技術(shù)，以省市、自助區(qū)為單位構(gòu)建異地就醫(yī)信息平臺(tái)，起到篩選與中轉(zhuǎn)的作用。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)要提供公共的結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，便于跨地區(qū)、跨平臺(tái)之間的信息傳遞。

最后是合理配置醫(yī)療資源。我國(guó)尚存在大量的醫(yī)療資源配置失衡和醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求等問(wèn)題。對(duì)于異地就醫(yī)人員來(lái)說(shuō)，遷入地區(qū)大多屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)且醫(yī)療資源相對(duì)集中的大城市，他們面臨著比異地就醫(yī)更高的費(fèi)用，除此之外，大城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常會(huì)因就診人員過(guò)多而出現(xiàn)看不上病的情況，延誤了病情。對(duì)此，合理配置醫(yī)療資源，縮小地區(qū)差異是解決異地就醫(yī)問(wèn)題的根本措施。

二、結(jié)論

我國(guó)特殊國(guó)情和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的影響，使得人口流動(dòng)現(xiàn)象日益頻繁，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問(wèn)題已經(jīng)成為社會(huì)可持續(xù)發(fā)展亟待解決的問(wèn)題。結(jié)合我國(guó)異地就醫(yī)困境與出路，要盡快提高統(tǒng)籌水平，加快一體化建設(shè)，整體求問(wèn)，構(gòu)建異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)體系。對(duì)于國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行合理劃分，讓國(guó)民能夠享受內(nèi)容統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，完善配套措施，搭建統(tǒng)一的信息平臺(tái)，優(yōu)化資源配置。