城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余的合理化控制

徐春榮

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余的合理化控制

徐春榮

本文針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余管理問題，首先簡要分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行的基本原則要求，并結合這些要求分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)結余的主要原因，最后就合理控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余規(guī)模提出了幾點建議。

城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險 基金結余

一、引言

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，隨著城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的不斷增加，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入的不斷增長，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的收支上出現(xiàn)了不均衡性，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結余以及基金累計結余規(guī)模不斷增加，對于城鎮(zhèn)職工基金醫(yī)療保險基金管理提出了新的更高要求。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余控制在合理的水平，同時有力控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支付風險，保護城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工權益，已經(jīng)成為當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理的重要內容，這對于促進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作水平也具有重要意義。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行的基本原則

第一，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險要與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險順利運作需要相應的財力支撐作為保障，最重要的兩點要求就是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇水平應和職工負擔適度。醫(yī)療保險待遇水平適度，要求必須實現(xiàn)醫(yī)療保險資源的最大化利用，并確保滿足城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的實際需求。在負擔方面，要求必須綜合考慮城鎮(zhèn)職工以及參保單位的經(jīng)濟承受能力，繳費必須保持適度水平。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險必須強制參加，同時遵循屬地管理原則。為了確保能夠為城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理上，需要強制參加，而且應該實行屬地管理，在統(tǒng)籌范圍內對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策必須統(tǒng)一，對于醫(yī)療保險基金也要統(tǒng)一籌集、運作和管理。

第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)賬結合管理模式。當前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行的統(tǒng)賬結合模式，城鎮(zhèn)職工個人繳費全部都計入個人賬戶，單位繳納費用部分計入個人賬戶，剩余部分計入統(tǒng)籌賬戶。在用途上，個人賬戶資金主要用于門診醫(yī)療費用支出，而統(tǒng)籌賬戶則是用于城鎮(zhèn)職工的住院費用支出。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余產(chǎn)生原因分析

當前，在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作過程中，出現(xiàn)了兩種現(xiàn)象，一種是城鎮(zhèn)職工普遍反映存在看病難、看病貴的問題；另一種則是大量的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余，造成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金沉淀，影響了資金使用價值。導致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余產(chǎn)生原因主要有以下幾方面：

第一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運作模式造成的基金結余。現(xiàn)階段在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結合運作模式下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶基金主要用于職工個人門診費用，而統(tǒng)籌賬戶則主要用于住院和大病費用。但是由于個人賬戶的適用范圍相對較為狹窄，而個人賬戶在實際的運作過程中，受到使用條件的限制，造成了個人賬戶基金中容易出現(xiàn)沉淀的問題。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付管理嚴格造成的基金結余。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運作過程中，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對醫(yī)患雙方的門診和住院費用控制非常嚴格，特別是在支付程序、支付標準方面要求較為嚴格，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷比例結構、住院費用起伏線、大病醫(yī)療最高支付方面把關嚴格，造成了支付費用遠遠小于醫(yī)療費用收入，出現(xiàn)了大量的基金結余。

第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次不高造成的基金結余。當前，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次仍然相對較低，統(tǒng)籌層次不高導致了醫(yī)療保險基金在籌集、支付和異地結算等方面還存在著較多的問題，不僅直接增加了基金管理成本，同時降低了基金使用效率，在一定程度上推動了醫(yī)療保險基金結余問題。

四、實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余合理化水平的措施

第一，逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次不高，是造成基金結余的重要原因，而統(tǒng)籌層次不高的原因就在于不同區(qū)域間的經(jīng)濟發(fā)展水平存在較大差距。要解決這一問題，應該加快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在更大范圍內的跨區(qū)域銜接，盡可能地實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系的轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算，促進醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的提高，通過統(tǒng)籌層次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金過度結余的問題，并借助于更大范圍內的基金調劑管理，分散基金風險，進一步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結構性失衡問題。

第二，實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總額控制管理。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余控制在合理水平范圍，可以探索加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的總額控制管理。實行總額控制管理，首先應該確保滿足醫(yī)療保險基金安全運行、個人負擔合理、定點醫(yī)療機構服務水平有所保障等基礎條件上實施。在具體的措施上，首先，應該科學合理地進行預算的分配，對于經(jīng)過批準的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，在預留適當比例的風險準備金后，分配給各定點醫(yī)療機構。其次，注重加強對職工就醫(yī)行為的管控，特別是加強醫(yī)療服務質量和醫(yī)療保險預警管理，控制重復診療、超量用藥現(xiàn)象。最后，應該加強基金收支平衡管理，特別是通過預算、結算、清算等手段，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理水平。通過實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總額管理，既可以有效遏制過度醫(yī)療、醫(yī)療費用快速增長的問題，同時也能夠有效提升醫(yī)?；鸬目癸L險能力，并通過基金的規(guī)劃管理，控制基金過度結余問題。

第三，適度擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的適用范圍。保持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金合理化水平，也應該提高個人賬戶適用范圍，在根源上減少基金結余問題。首先，應該逐步探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金近親共享，可以探索用于職工本人和直系親屬，參保個人和家庭成員在定點醫(yī)療機構或者是醫(yī)院的醫(yī)療費用均可用職工個人賬戶基金來付費，通過這種方式，進一步提高城鎮(zhèn)職工個人賬戶基金使用效率，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金個人賬戶資金沉淀問題。其次，可以探索不斷擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍，比如，可以探索允許參保人員個人賬戶可用于自主購買商業(yè)健康保險、補償個人就醫(yī)時支付的醫(yī)療費用支出等，提高基金使用效率。

第四，加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風險預警管理。保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余處于合理水平，關鍵還應該在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行風險和運行效率之間實現(xiàn)平衡。這就要求在基金管理中，應該加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、結余的分析，特別是建立基金當期結余絕對數(shù)、當期結余率、累計結余絕對數(shù)、累計結余率等指標評價體系，合理地調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷比例、人均繳費基數(shù)等，并制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金保值增值措施，促進實現(xiàn)基金結余的合理化。

五、結語

實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理結余水平的合理化，應該注重加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風險預警，探索實施醫(yī)療保險基金浮動費率，并逐步擴大醫(yī)療保險個人賬戶適用范圍，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余維持在合理水平。

（作者單位為山東省煙臺市長島縣社會保險服務中心）

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