連續(xù)性血液濾過治療對(duì)Ⅰ型心腎綜合征患者心、腎功能影響以及機(jī)制分析

黃雷招　揚(yáng)天開　龐雅君　曾蕾

【摘要】 目的：分析連續(xù)性血液濾過治療對(duì)Ⅰ型心腎綜合征（CRS）患者心、腎功能影響以及作用機(jī)制。方法：選取2016年1月-2018年7月本院收治的50例Ⅰ型CRS患者。按治療方法不同將其分為研究組（n=26）和參照組（n=24）。參照組給予糾正心力衰竭和保護(hù)腎臟功能治療，研究組在參照組基礎(chǔ)上給予連續(xù)性血液濾過治療。比較兩組治療前、治療3 d后的相關(guān)臨床指標(biāo)（APACHE Ⅱ評(píng)分、Boston心力衰竭積分、心率、尿量）、心腎功能指標(biāo)（肌鈣蛋白、NT-proBNP、BUN、CysC）、炎性因子（hs-CRP、IL-6、TNF-α）水平。結(jié)果：治療3 d后，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、Boston積分和心率均低于治療前，尿量多于治療前，且研究組各指標(biāo)均優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組肌鈣蛋白、NT-proBNP、BUN、CysC、hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治療前，且研究組均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：連續(xù)性血液濾過治療Ⅰ型CRS患者可以有效改善其心、腎功能，其作用機(jī)制可能與降低血清炎性因子、減少炎性損傷等因素有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 Ⅰ型心腎綜合征; 連續(xù)性血液濾過; 心功能; 腎功能; 炎性因子

【Abstract】 Objective：To analyze the effects of continuous hemofiltration on cardiac and renal function and the mechanism analysis in patients with type Ⅰ cardio-renal syndrome（CRS）.Method：A total of 50 patients with type Ⅰ CRS admitted to our hospital from January 2016 to July 2018 were selected.According to the order of treatment，they were divided into study group（n=26）and reference group（n=24）.The reference group was given a treatment for correcting heart failure and protecting kidney function，and study group was given continuous hemofiltration treatment on the basis of reference group.The clinical indicators（APACHE Ⅱ score，Boston heart failure score，heart rate，urine volume），cardiac and renal function indicators（troponin，NT-proBNP，BUN，CysC），inflammatory factors（hs-CRP，IL-6，TNF-α）before treatment and after treatment for 3 days between two groups were compared.Result：After 3 days of treatment，the APACHE Ⅱ score，Boston heart failure score，heart rate in two groups were significantly lower than those before treatment，the urine volume were significantly higher than those before treatment，and each index of study group were better than those of reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The levels troponin，NT-proBNP，BUN，CysC，hs-CRP，IL-6 and TNF-αin two groups were lower than those of before treatment，and each index of study group were lower than those of reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Continuous hemofiltration can effectively improve the cardiac and renal functions of patients with type Ⅰ CRS，and its mechanism may be related to the reduction of serum inflammatory factors and inflammatory damage.

【Key words】 Type Ⅰ cardio-renal syndrome; Continuous hemofiltration; Cardiac function; Renal function; Inflammatory factor

First-authors address：Zhanjiang Center Peoples Hospital，Zhanjiang 524033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.017

Ⅰ型心腎綜合征（CRS）是一種由急性失代償心功能不全引起急性腎損傷的臨床綜合征，具有較高的發(fā)病率和病死率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-2]。目前臨床上治療該類患者主要依據(jù)心力衰竭診療指南給予糾正心力衰竭和保護(hù)腎臟功能等常規(guī)治療，能在一定程度上改善病情，但治療多陷于瓶頸[3-4]。連續(xù)性血液濾過治療主要是以滲透壓為原理，模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的作用過程，可以清除機(jī)體毒素、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，對(duì)腎功能的恢復(fù)有較好的保護(hù)作用[5-6]。本研究將探討連續(xù)性血液濾過治療對(duì)于Ⅰ型CRS患者心、腎功能影響以及作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年7月本院收治的50例Ⅰ型CRS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合Ⅰ型CRS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];未接受腎臟替代治療者;對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急、慢性原發(fā)性腎臟疾病者;合并嚴(yán)重肝臟功能不全或感染性疾病者;有惡性腫瘤或精神疾病者。按治療方法不同將其分為研究組（n=26）和參照組（n=24）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）參照組依據(jù)心力衰竭診療指南給予糾正心力衰竭和保護(hù)腎臟功能治療，主要包括吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、抗感染、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療[8]。（2）研究組在參照組基礎(chǔ)上給予連續(xù)性血液濾過治療：通過鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈建立血管通路，使用金寶Prisma-flex血濾系統(tǒng)、Fresenius聚砜膜血濾器（AV-600，面積為1.4 m2）;置換液使用改良的Port配方，治療模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，血流量設(shè)置為0.15～0.2 L/min，前稀釋法輸入，碳酸鹽置換液流量為2～3 L/h，超濾量為0.1～0.2 L/h;無出血傾向者使用普通肝素抗凝，有出血傾向者用低分子肝腎抗凝，嚴(yán)重出血傾向者給予無肝素抗凝;持續(xù)時(shí)間為8～18 h/d，根據(jù)患者病情需要通常治療3～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前、治療3 d后的臨床相關(guān)指標(biāo)、心腎功能指標(biāo)及炎癥因子水平。（1）臨床相關(guān)指標(biāo)：分別采用急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）、Boston心力衰竭積分對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高則相應(yīng)的病情越嚴(yán)重;采用心電圖監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)心率;記錄患者24 h尿量。（2）心腎功能指標(biāo)：采用免疫熒光法檢測(cè)B型利鈉多肽（NT-proBNP），全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素氮（BUN）和膀抑素C（CysC），酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)肌鈣蛋白。（3）炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。正常參考值范圍：NT-proBNP 0～300 pg/mL，BUN 3.2～7.1 mmol/L，CysC 0.66～1.51 mg/L，肌鈣蛋白1.5～3.1 μg/L，hs-CRP 0～5 mg/L，IL-6 0.373～0.463 ng/L，TNF-α 1～20 μg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男15例，女11例;年齡61～80歲，平均（69.84±7.12）歲;基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?2例，高血壓性心臟病7例，風(fēng)濕性心臟病4例，擴(kuò)張型心肌病3例。參照組男14例，女10例;年齡60～81歲，平均（69.57±7.32）歲;基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?1例，高血壓性心臟病8例，風(fēng)濕性心臟病3例，擴(kuò)張型心肌病2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前、治療3 d后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 治療前，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、Boston積分、心率和尿量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3 d后，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、Boston積分和心率均低于治療前，尿量多于治療前，且研究組各指標(biāo)均優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前、治療3 d后心腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組肌鈣蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3 d后，兩組肌鈣蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平均低于治療前，且研究組均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前、治療3 d后炎性因子水平比較 治療前，兩組hs-CRP、IL-6和TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3 d后，兩組hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治療前，且研究組均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

Ⅰ型CRS的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有效腎血流量不足、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)、誘導(dǎo)炎性介質(zhì)、BUN等代謝產(chǎn)物排泄異常、水鈉潴留加重等，這些都會(huì)損害患者心臟及腎臟的結(jié)構(gòu)和功能，形成心-腎之間的惡性循環(huán)[9-10]。因此，給予患者及時(shí)有效的治療措施，對(duì)改善其預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床治療Ⅰ型CRS患者通常給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)治療，但難以達(dá)到理想的臨床效果[11-12]。連續(xù)性血液濾過治療可以模擬腎臟清除水及溶質(zhì)的作用過程，具有緩慢性和持續(xù)性的特點(diǎn)，有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，臨床上廣泛運(yùn)用于治療重癥急性腎衰竭患者[13-14]。

Ⅰ型CRS患者主要表現(xiàn)為心臟和腎功能損傷，尿量減少[15]。肌鈣蛋白是心肌損傷壞死的標(biāo)志物，可以反映心肌細(xì)胞受損程度;NT-proBNP是評(píng)價(jià)心臟功能減退的重要指標(biāo)，其含量和心臟功能不全程度呈正比;BUN是血漿中的一種含氮化合物，可通過腎小球?yàn)V過排出體外，在腎功能不全失代償情況下，其含量會(huì)升高，故可用于反映腎小球?yàn)V過功能;CysC是一種內(nèi)源性生物學(xué)標(biāo)志物，也與腎小球?yàn)V過功能有關(guān)，是反映腎功能損傷的敏感指標(biāo)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、Boston積分和心率均低于治療前，尿量多于治療前，且研究組各指標(biāo)均優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組肌鈣蛋白、NT-proBNP、BUN和CysC水平均低于治療前，且研究組均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明連續(xù)性血液濾過治療Ⅰ型CRS患者可以明顯緩解心臟負(fù)荷、減輕腎功能損傷，有效改善患者的心、腎功能。連續(xù)性血液濾過治療通過模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的作用過程，可以緩慢、持續(xù)地清除機(jī)體的水分、溶質(zhì)和心肌毒性物質(zhì)，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)機(jī)體對(duì)血管活性藥物的敏感性，使患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)均得到很好的穩(wěn)定作用，更符合生理狀態(tài)，保證營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施更容易進(jìn)行，因此可以有效緩解患者的心臟負(fù)荷、減輕腎功能損傷，改善心腎功能[18]。

吳際等[19]研究表明，連續(xù)性血液濾過治療CRS患者可以清除心肌抑制因子和炎性因子，進(jìn)而改善心腎功能。hs-CRP在機(jī)體遭受組織損傷等炎癥性刺激時(shí)其含量會(huì)急劇上升，是心血管疾病強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子之一;IL-6和TNF-α是機(jī)體主要的促炎反應(yīng)因子，兩者含量過高會(huì)引起炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，損傷機(jī)體組織和器官[20]。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，兩組hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治療前，且研究組均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可見連續(xù)性血液濾過治療Ⅰ型CRS患者可以有效降低血清炎性因子水平、減少炎性損傷，可能與其合成膜具有吸附作用有關(guān)，這也是其治療Ⅰ型CRS患者的臨床療效作用機(jī)制之一。

綜上所述，連續(xù)性血液濾過治療Ⅰ型CRS患者可以有效改善其心、腎功能，臨床療效顯著，其作用機(jī)制可能與降低血清炎性因子、減少炎性損傷等因素有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]徐瀟漪，陳文梅，陳嵐，等.1型心腎綜合征患者接受連續(xù)性腎替代治療的預(yù)后影響因素分析[J].中國(guó)血液凈化，2017，16（8）：528-532.

[2]吳智慧，唐小鐵，王艷娥，等.連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過治療慢性心力衰竭合并腎功能衰竭的療效及對(duì)心功能的影響[J].疑難病雜志，2015，14（4）：359-362.

[3]李鍇，李偉科，邵宏華.連續(xù)性腎臟替代療法治療Ⅰ型心腎綜合征41例療效分析[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2017，10（2）：166-168.

[4]劉加明，李旭，金鑫，等.連續(xù)性血液透析濾過技術(shù)在頑固性心衰中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（17）：2857-2860.

[5]王琳，程謙.不同血液凈化治療對(duì)心腎綜合征的療效分析[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（36）：61-63.

[6]王海芳，王艷，高淑霞，等.連續(xù)性靜-靜脈血液濾過技術(shù)對(duì)全身性炎癥反應(yīng)綜合征伴腎功能衰竭患者血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（20）：3386-3388.

[7] Ronco C，Haapio M，House A A，et al.Cardiorenal syndrome[J].Am Coll Cardiol，2008，52（19）：1527-1539.

[8]王喆.《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》解讀[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2016，44（5）：14-16.

[9]宋云峰，胡英芳，羅文娟，等.連續(xù)性血液濾過治療心腎綜合征的臨床效果分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22（8）：141-142.

[10]回志，李哲，苗曉云.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過技術(shù)在慢性心力衰竭合并腎功能衰竭患者中的應(yīng)用[J].疑難病雜志，2016，15（10）：1002-1005.

[11]陳冬穎，李志樑.急性心力衰竭繼發(fā)1型心腎綜合征患者的血液凈化方案研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（10）：1929-1931.

[12]程慶礫.心腎綜合征患者的血液凈化治療[J].中國(guó)血液凈化，2016，15（2）：110-112.

[13]常冰，胡振杰，魏義勝.靜脈血液透析濾過治療慢性心力衰竭并腎功能衰竭療效[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（10）：115-116.

[14]樊華，李法鵬.靜脈血液透析濾過對(duì)慢性心力衰竭并腎功能衰竭疾病的療效分析[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（3）：463-464.

[15]林正均，羅昭強(qiáng)，金仙勇.血液透析的不同模式治療急性腎功能衰竭患者的有效性及對(duì)腎功能、電解質(zhì)的影響[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（2）：316-319.

[16]嚴(yán)文艷，鄔步云，李杏，等.連續(xù)性腎臟替代治療1型心腎綜合征 患者的預(yù)后及影響因素[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2016，25（3）：214-218.

[17]李艷玲，王木華，趙志峰，等.連續(xù)性血液濾過治療Ⅰ型心腎綜合征療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（14）：1546-1549.

[18]張遠(yuǎn)超，喻莉，耿峰，等.連續(xù)性血液凈化治療Ⅰ型心腎綜合征患者 的療效分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（7）：771-773.

[19]吳際，趙靜瑜，王乃平.連續(xù)性血液濾過治療心腎綜合征的臨床療效分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（9）：820-822.

[20]陸非平，陳煒，趙磊，等.連續(xù)性血液濾過治療嚴(yán)重心腎綜合征患者死亡的危險(xiǎn)因素[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（20）：3315-3318.

（收稿日期：2018-10-31） （本文編輯：董悅）