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      米力農(nóng)與重組人腦利鈉肽對慢性心力衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)及功能、炎癥因子及RAAS的影響比較

      2019-08-15 04:01:58戴大銀鄧學軍余冬梅
      實用藥物與臨床 2019年6期
      關(guān)鍵詞:米力農(nóng)利鈉人腦

      戴大銀,鄧學軍,余冬梅

      0 引言

      慢性心力衰竭是心肌收縮力下降導致心臟血液輸出量減少,不能滿足正常機體代謝需要的臨床綜合征[1]。研究顯示,呼吸道感染、心律失常、過度體力勞動、治療不當和用藥不當?shù)染蓪е滦难芗膊〉陌l(fā)生發(fā)展。心力衰竭是心血管疾病發(fā)展至終末期的共同表現(xiàn),臨床上常表現(xiàn)為雙下肢水腫、勞累性呼吸困難、口唇發(fā)紺[2]、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀,嚴重時可導致肺淤血、肺水腫、體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留,患者最終因泵衰竭、心律失常而死亡。流行病學研究表明,慢性心力衰竭高發(fā)于70~80歲,其中男性發(fā)病率高于女性,人群中的患病率約為1.5%~2.0%[3],目前發(fā)病率逐漸升高,嚴重影響人們的生活水平,因此,如何有效防治慢性心力衰竭,已成為心內(nèi)科的重點研究課題。

      米力農(nóng)是磷酸二酯酶抑制劑,可抑制磷酸二酯酶Ⅲ的活性,從而提高心肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(CAMP)濃度,使細胞內(nèi)鈣離子濃度增加,心肌收縮力增強,促使心排血量增加。重組人腦利鈉肽與利鈉肽受體結(jié)合,引起細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷(cGMP)濃度升高,從而降低心臟的前后負荷。米力農(nóng)與重組人腦利鈉肽是目前常用的兩種藥物[4],且有較好的臨床療效,前者屬于正性肌力藥物,后者屬于重組人腦肽,但國內(nèi)針對兩種藥物的療效比較鮮有系統(tǒng)研究報道,因此,本研究基于此課題展開報道,旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取我院2016年10月至2017年10月收治的慢性心衰患者120例為研究對象。

      納入標準[5]:①均符合《中國心力衰竭和治療指南》2016版中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標準;②年齡20~80歲;③符合心功能NYHA分級Ⅲ~Ⅳ級;④心臟彩色多普勒超聲診斷證實LVEF<40%;⑤未接受過米力農(nóng)和重組人腦利鈉肽治療者,且無以上藥物過敏;⑥均自愿參加并簽署知情同意書。

      排除標準:①對本研究藥物過敏者;②患有嚴重血液、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者;③合并有其他影響治療效果的疾病者。

      采用隨機數(shù)字法將納入患者分為對照組和觀察組,其中對照組62例,觀察組58例。對照組患者男32例,女30例,年齡55~79歲,平均年齡(69.85±0.78)歲,病程1~3年,平均病程(1.89±0.42)年。觀察組患者男29例,女29例,年齡54~79歲,平均年齡(69.45±1.32)歲,病程1~3年,平均病程(1.67±0.66)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

      1.2 方法 兩組患者均接受擴血管、降壓、使用利尿劑、去除誘因等常規(guī)治療,在此基礎(chǔ)上,對照組加以米力農(nóng)治療,觀察組患者加以重組人腦利鈉肽治療。具體方法:對照組給予米力農(nóng)注射液(魯南貝特制藥有限公司,國藥準字H10970051,5 mg/支)治療,先以50 μg/kg緩慢靜脈注射,后以0.5 μg/(kg·min)靜脈給藥;觀察組給予重組人腦利鈉肽(成都諾迪康公司,國藥準字s20050033)治療,先以1.5 kg/μg緩慢靜脈注射,后以0.007 5~0.010 0 μg/(kg·min)靜脈給藥,兩組給藥持續(xù)時間均為24 h,均連續(xù)治療7 d。治療期間,觀察患者病情變化并記錄。

      1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的治療總有效率;②比較兩組患者治療前后的心排血量(CO)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)等功能指標水平;③比較兩組患者治療前后的左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)、左房舒張期內(nèi)徑(LADd)、左室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、B型鈉尿肽(BNP)等心肌重構(gòu)指標水平;④比較兩組患者治療前后血清白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平;⑤比較兩組患者治療前后的腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)等RAAS活性指標水平。

      1.4 療效標準及檢測方法

      1.4.1 療效標準 根據(jù)治療后癥狀體征及NYHA進行評定[6]。①顯效:治療后患者呼吸困難癥狀有明顯緩解或完全消失,心功能改善程度≥Ⅱ級;②有效:患者呼吸困難癥狀減輕,Ⅰ級≤心功能改善程度<Ⅱ級;③無效:呼吸困難癥狀、心功能無改善或惡化。治療總有效率=(治愈率+顯效率)×100%。

      NYHA分級:Ⅰ級為患者有心臟病,但日?;顒恿坎皇芟拗?,一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛;Ⅱ級為心臟病患者的體力活動輕度受限制,休息時無自覺癥狀,一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛;Ⅲ級為患者有心臟病,以致體力活動明顯受限制,休息時無癥狀,但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛;Ⅳ級為心臟病患者不能從事任何體力活動,休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀,體力活動后加重。

      1.4.2 檢測方法 采用心臟彩色多普勒超聲診斷儀(北京現(xiàn)歐亞醫(yī)療設(shè)備技術(shù)有限公司,規(guī)格型號ESO1)檢測患者治療前后CO、SV、CI、LADd、LVPWT、IVST、LVMI;用Triag.BNP對兩組患者治療前后的BNP進行測定;患者治療前后靜脈采血5.0 ml,1 500 r/min離心10 min后取上層血清液,-80 ℃保存待測,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清IL-6和TNF-α水平,試劑盒由北京方程生物科技有限公司提供,所有步驟均嚴格參照操作說明書進行;采用放射免疫法檢測PRA、AngⅡ、ALD含量。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為93.10%,對照組為77.42%,觀察組明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.78,P=0.02)。見表1。

      表1 兩組患者療效比較(例,%)

      2.2 兩組患者治療前后超聲心功能指標比較 治療前,兩組患者的CO、SV、CI水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者的CO、SV、CI水平均明顯升高,且觀察組明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

      2.3 兩組患者治療前后心肌重構(gòu)指標水平比較 治療前,兩組患者LVPWT、IVST、LVMI、LADd、BNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者的LVPWT、IVST、LVMI、LADd、BNP水平均明顯下降,且觀察組明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

      2.4 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較 治療前,兩組患者血清IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者血清IL-6、TNF-α水平均明顯下降,且觀察組明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

      2.5 兩組患者治療前后RAAS指標含量比較 由表5可知,治療前,兩組患者PRA、AngⅡ、ALD水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01);治療后,兩組患者PRA、AngⅡ、ALD水平均明顯下降,且觀察組明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

      表2 兩組患者治療前后超聲心功能指標比較

      注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01

      表3 兩組患者治療前后心肌重構(gòu)指標水平比較

      注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01

      表4 兩組患者治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較

      注:與治療前比較,**P<0.01

      表5 兩組患者治療前后RAAS指標含量比較

      注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01

      3 討論

      慢性心力衰竭患者的肝臟長期處于淤血和缺氧狀態(tài),從而引起肝細胞萎縮、結(jié)締組織增生,導致肝硬化、脾大、腹水的出現(xiàn),腹水的壓力會加重心力衰竭,形成惡性循環(huán)。同時,患者常伴有水電解質(zhì)紊亂,易誘發(fā)心房顫動、心室顫動、室性心動過速等并發(fā)癥。需長期臥床休息或者伴有下肢骨折的患者,易出現(xiàn)下肢靜脈血栓,血栓脫落后進入血液循環(huán),導致肺栓塞[7],可導致患者出現(xiàn)胸痛、心悸、咯血、呼吸困難等臨床癥狀。研究表明,患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀后,其5年生存率與惡性腫瘤相當[8],因此,加強對慢性心力衰竭的診斷和治療具有重要意義。

      目前,臨床上治療心力衰竭主要以抑制RAAS系統(tǒng)藥物、β受體阻斷劑、利尿藥、正性肌力藥物為主[9],其中代表藥物有米力農(nóng)、重組人腦利鈉肽、地高辛、螺內(nèi)酯等。

      米力農(nóng)是磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑的代表性藥物之一,其通過抑制磷酸二酯酶Ⅲ的合成,阻礙cAMP分解轉(zhuǎn)化為5′AMP[10-11],導致機體cAMP水平升高,促使大量Ca2+內(nèi)流,將攝取的大量Ca2+釋放到細胞漿液,此時,心肌細胞的興奮收縮偶聯(lián)增加[12-13],心肌收縮、舒張能力增強,心臟做功效率增加,表現(xiàn)為正性肌力作用。米力農(nóng)可直接作用于腎動脈,降低腎血管阻力,增加腎的灌注血流量,可能有直接抑制RAAS系統(tǒng)的作用[14-15]。研究表明,心力衰竭患者長期使用米力農(nóng),其病死率顯著增加。王愛軍等[16]研究表明,短期使用米力農(nóng)患者的病死率并未增加,其機制可能與人群和用藥持續(xù)時間有關(guān)。

      重組人腦利鈉肽是一類與人體內(nèi)源性腦利鈉肽(BNP)有相同生理作用的重組人腦利鈉肽,其進入血液系統(tǒng)后可拮抗腎素血管緊張素,調(diào)節(jié)血管的收縮與舒張,拮抗心肌細胞和血管平滑肌細胞內(nèi)的內(nèi)皮素[17-21]、去甲腎上腺素,使血管通透性增強,拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)可降低體循環(huán)阻力、增加冠狀動脈供血,拮抗RAAS系統(tǒng),使心臟負荷降低、心輸出量增加,同時,促使腎小管對水鈉的重吸收增加,表現(xiàn)出強大的排水、排鈉、擴血管作用。有研究證實,BNP與CO、SV、LADd、LVEDd關(guān)系密切,與利鈉肽受體(該受體與鳥苷酸環(huán)化酶相藕聯(lián))特異性結(jié)合,引起細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷(cGMP)濃度升高和平滑肌細胞舒張,cGMP能擴張動脈和靜脈,迅速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細血管楔嵌壓(PCWP),從而降低心臟的前后負荷,并迅速減輕心衰患者的呼吸困難及其他癥狀。也有研究證實,心力衰竭患者使用重組人腦利鈉肽后PCWP降低,尿量增加,且作用效果明顯優(yōu)于硝酸甘油,不良反應(yīng)小,且無正性肌力作用,不增加心肌的耗氧[22]。

      本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率明顯高于對照組,表明重組人腦利鈉肽治療慢性心力衰竭療效更高;治療后,觀察組的CO、SV、CI水平均明顯高于對照組,表明重組人腦利鈉肽相較于米力農(nóng)改善心功能的作用更強;觀察組的LVPWT、IVST、LVMI、LADd、BNP值明顯低于對照組,表明重組人腦利鈉肽抑制心肌重構(gòu)的作用較米力農(nóng)更強。

      近年來研究顯示,RAAS系統(tǒng)異常激活在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用,慢性心力衰竭時,交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)[23],血壓和心率代償性升高;外周血管收縮導致腎素分泌增加,此時RAAS系統(tǒng)被激活,使機體醛固酮分泌增加,腎小管、集合管增加對水和氯化鈉的重吸收,代償性提高組織和器官的血液灌流,腎素釋放后,存在于血漿中的血管緊張素原、轉(zhuǎn)換酶可調(diào)節(jié)機體,實現(xiàn)RAAS系統(tǒng)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果顯示,觀察組的PRA、AngⅡ、ALD值明顯低于對照組,表明重組人腦利鈉肽相較于米力農(nóng)抑制RAAS系統(tǒng)活性能力更強;同時觀察組的IL-6、TNF-α值明顯低于對照組,表明重組人腦利鈉肽抑制心力衰竭患者機體內(nèi)炎癥反應(yīng)的效果優(yōu)于米力農(nóng),與目前的研究結(jié)果一致。

      綜上所述,重組人腦利鈉肽治療慢性心衰的臨床療效優(yōu)于米力農(nóng),能有效增強心功能、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、抑制炎癥反應(yīng)和RAAS系統(tǒng)的活性,且安全性較高,值得在臨床上推廣。

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