孟魯司特鈉聯(lián)合氫化可的松琥珀酸鈉對(duì)PAB患兒炎性細(xì)胞因子及其轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)的影響

朱彩華，孫文武，張 淼

0 引言

小兒喘息性支氣管炎(Pediatric asthmatoid bronchitis，PAB)是指嬰幼兒時(shí)期常見的一種有喘息表現(xiàn)的急性支氣管感染綜合征，誘發(fā)因素多樣化，包括感染、過敏、遺傳因素、氣道病變或其他疾病因素等[1]。雖然PAB屬于自限性疾病，多數(shù)患兒預(yù)后良好，但是引發(fā)支氣管哮喘的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。臨床上普遍認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是控制哮喘最為理想的藥物之一，但是遠(yuǎn)期效果不佳，易發(fā)生不良反應(yīng)，單獨(dú)用藥療效和安全性都有待提高[2]。PAB的發(fā)病機(jī)制與支氣管哮喘類似，炎癥反應(yīng)屬于誘發(fā)PAB的重要危險(xiǎn)因素之一，其中白三烯(Leukotrienes，LTs)家族成員在PAB發(fā)病過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，可促發(fā)早發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；同時(shí)，還與其他細(xì)胞因子共同作用發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，引起喘息發(fā)作[3]。孟魯司特鈉屬于半胱氨酰白三烯(Cysteinyl leukotrienes，CysLTs)受體特異性拮抗劑，可有效地抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，從而緩解氣道變態(tài)反應(yīng)[4-5]。本研究探討孟魯司特鈉聯(lián)合氫化可的松琥珀酸鈉對(duì)PAB患兒的臨床療效及機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2017年11月在我院呼吸內(nèi)科確診并接受治療的PAB患兒130例，根據(jù)第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]中喘息性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)作期表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣促、呼氣相時(shí)間延長(zhǎng)等，重癥表現(xiàn)有鼻翼煽動(dòng)、三凹征陽(yáng)性、口鼻周及指(趾)末端發(fā)紺。聽診雙肺可聞及喘鳴音，部分患兒可聞及不固定濕啰音。所有患兒均為首次發(fā)生喘息且病程≤3 d。排除支氣管異物、呼吸衰竭、百日咳、肺結(jié)核及先天性心臟病患兒。按照隨機(jī)數(shù)字表方法，將患兒分為對(duì)照組(58例)和觀察組(72例)。對(duì)照組男35例，女23例，年齡3個(gè)月～5歲，平均年齡為(24.25±8.05)個(gè)月；觀察組男44例，女28例，年齡3個(gè)月～5歲，平均年齡(25.38±8.24)個(gè)月。兩組患兒一般臨床資料基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本項(xiàng)研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)以及患兒父母或法定監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 治療方案 兩組患兒入院時(shí)均給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括抗感染、止咳化痰、解痙平喘等，嚴(yán)重者可給予吸氧，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上靜脈滴注氫化可的松琥珀酸鈉(煙臺(tái)北方制藥有限公司，規(guī)格：50 mg×5，批號(hào)：201508011)，每次5～10 mg/kg，1次/d，7 d為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片(順爾寧，杭州默沙東制藥有限公司，規(guī)格：4 mg×5，批號(hào)：20160103)，4 mg/次，1次/d，2～3周為1個(gè)療程。兩組患兒均連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床表現(xiàn) 詳細(xì)記錄在治療過程中患兒服藥或注射情況、臨床癥狀的變化，包括熱退時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部濕啰音和哮鳴音消失時(shí)間。隨訪3個(gè)月，記錄患兒喘息發(fā)作次數(shù)、上呼吸道感染次數(shù)，對(duì)比兩組患兒支氣管哮喘的發(fā)生率。

1.3.2 炎性因子等相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) ELISA抗體雙夾心法檢測(cè)白介素(IL)-4、IL-10、IL-17、干擾素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)。ELISA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上?；鈱?shí)業(yè)有限公司。實(shí)時(shí)定量PCR法檢測(cè)T-bet、GATA-3、RORγt、FoxP3 mRNA。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]痊愈：臨床癥狀消失，體溫、血常規(guī)正常；顯效：患兒臨床癥狀明顯減輕，呼吸平穩(wěn)，血常規(guī)檢查接近正常；有效：臨床癥狀有所改善，但并未消失；無效：病情無明顯變化或者加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 治療2個(gè)療程后，觀察組患兒總有效率高于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.19，P=0.02)。見表1。

2.2 兩組患兒臨床癥狀和體征消失時(shí)間比較 兩組患兒平均退熱時(shí)間基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組患兒平均喘息消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、肺部哮鳴音消失時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患兒臨床療效比較(例，%)

2.3 兩組患兒血液炎性因子指標(biāo)變化 治療前，兩組患兒IL-4、IL-17、IL-10、IFN-γ水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患兒IL-4、IL-17水平降低，而IL-10、IFN-γ水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患兒IL-4、IL-17水平低于對(duì)照組，而IL-10、IFN-γ水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者轉(zhuǎn)錄因子指標(biāo)變化 治療前，兩組患兒T-bet、GATA-3、RORγt、FoxP3水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患兒T-bet水平升高，RORγt水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒T-bet水平高于對(duì)照組，而RORγt水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，治療后，兩組患兒GATA-2、FoxP3水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5 兩組患兒隨訪3個(gè)月結(jié)果比較 隨訪3個(gè)月，觀察組患兒喘息發(fā)作、上呼吸道感染次數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組和觀察組分別有12例(20.69%)和2例(2.78%)患兒發(fā)生支氣管哮喘，觀察組患兒支氣管哮喘的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。將發(fā)生支氣管哮喘作為因變量，進(jìn)行線性回歸分析，將年齡、性別、是否口服孟魯司特鈉咀嚼片作為獨(dú)立變量。結(jié)果顯示，口服孟魯司特鈉咀嚼片是短期內(nèi)發(fā)生支氣管哮喘的獨(dú)立保護(hù)因素(B=-0.70，t=-20.49，P<0.05)。見表5。

表2 兩組患兒臨床癥狀和體征消失時(shí)間比較(d)

表3 兩組患兒血液炎性因子指標(biāo)變化(ng/L)

注：*與治療前比較，P<0.05

表4 兩組患兒轉(zhuǎn)錄因子指標(biāo)變化

表5 兩組患兒隨訪結(jié)果比較(例)

3 討論

PAB是3歲以下嬰幼兒常見的臨床綜合征，病因復(fù)雜，治療方法和預(yù)后也存在較大的個(gè)體差異。雖然PAB屬于自愈性疾病，但是仍然有部分患兒在6歲以前會(huì)發(fā)生支氣管哮喘，因此，有效控制喘息發(fā)作是降低支氣管哮喘發(fā)生率的關(guān)鍵。氫化可的松琥珀酸鈉為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗過敏、免疫抑制等藥理作用，是目前臨床上治療急性期發(fā)作的PAB患兒的重要措施之一，既可以有效抑制氣道非特異性炎癥反應(yīng)，又可以緩解氣道高反應(yīng)性，從而達(dá)到改善通氣、恢復(fù)正常呼吸功能的目的[8]。

本項(xiàng)研究中，對(duì)照組總有效率為84.48%。但隨訪3個(gè)月后，仍然有20.69%的患兒進(jìn)展成支氣管哮喘。結(jié)果表明，靜脈注射氫化可的松琥珀酸鈉雖然可以明顯緩解PAB患兒的急性期喘息癥狀，但是綜合療效仍然不理想，尤其是無法有效控制緩解期喘息發(fā)作次數(shù)，不能明顯降低支氣管哮喘的發(fā)生率。2016年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組發(fā)表的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[9]中強(qiáng)調(diào)，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的首選方法，包括根據(jù)患兒病情，適量靜脈注射氫化可的松琥珀酸鈉。另外，2011年，由國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[10]中也指出，對(duì)于急性哮喘發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)靜脈給予氫化可的松琥珀酸鈉。雖然眾多研究已經(jīng)證實(shí)，靜脈注射氫化可的松琥珀酸鈉可迅速緩解PAB患兒急性發(fā)作期的喘息癥狀[11]，但是由于喘息性支氣管炎易反復(fù)發(fā)作，如何有效控制緩解期喘息的發(fā)作次數(shù)也是目前臨床治療PAB的關(guān)鍵。

近年研究顯示，喘息性支氣管炎與支氣管哮喘密切相關(guān)，PAB患兒氣道高反應(yīng)性可持續(xù)存在，若不及時(shí)控制，日后會(huì)反復(fù)發(fā)作，最終進(jìn)展成支氣管哮喘[12]。花生四烯酸的代謝產(chǎn)物白三烯在其中發(fā)揮的炎性誘導(dǎo)作用不容忽視，是激素敏感炎癥介質(zhì)以外的另一個(gè)重要炎癥途徑[13]。CysLTs通過誘導(dǎo)氣道嗜酸性粒細(xì)胞的活化聚集，黏液分泌增多，纖毛清除能力減弱，導(dǎo)致氣道黏膜水腫，進(jìn)而增加氣道高反應(yīng)性。孟魯司特鈉屬于一類新型的非激素類抗哮喘藥物，與CysLTs受體具有高度的選擇性和親和性[4,14-16]。本項(xiàng)研究中，觀察組只有2例患兒治療無效，總有效率明顯高于對(duì)照組。在隨訪3個(gè)月期間，觀察組患兒喘息發(fā)作次數(shù)、上呼吸道感染次數(shù)少于對(duì)照組，且支氣管哮喘的發(fā)生率低于對(duì)照組，說明靜脈滴注氫化可的松琥珀酸鈉聯(lián)合口服孟魯司特鈉治療PAB的臨床療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用氫化可的松琥珀酸鈉，尤其是對(duì)于因頻繁上呼吸道感染誘發(fā)頻繁喘息的患兒，聯(lián)合用藥可以明顯減少喘息發(fā)作及上呼吸道感染次數(shù)。因此，孟魯司特鈉用于治療PAB的具體作用機(jī)制除了與抑制CysLTs的生物學(xué)作用有關(guān)以外，還可能參與免疫機(jī)制的調(diào)節(jié)[17]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，孟魯司特鈉可以抑制致敏哮喘大鼠體內(nèi)炎性介質(zhì)IL-17的釋放，減少哮喘大鼠模型支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集數(shù)量，從而減輕氣道炎癥反應(yīng)，防止氣道發(fā)生免疫損傷[18]。近年研究提出，孟魯司特鈉可明顯改善血清中Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞的百分率[19]。推測(cè)孟魯司特鈉改善PAB患兒喘息次數(shù)和上呼吸道感染頻率可能與提高患者免疫功能有關(guān)。既往有研究證實(shí)，支氣管哮喘患兒不僅Th1/Th2失衡，同時(shí)也存在明顯的Th17細(xì)胞功能增強(qiáng)[20]。雖然目前尚不清楚PAB患兒日后發(fā)展為支氣管哮喘的具體機(jī)制，但是氣道慢性炎癥反應(yīng)加重持續(xù)存在氣道高反應(yīng)性，是最終引起氣道塑化和肺功能損傷的重要病理基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患兒IL-4、IL-17水平低于對(duì)照組，而IL-10、IFN-γ水平高于對(duì)照組，說明孟魯司特鈉可以上調(diào)IL-10、IFN-γ的表達(dá)，下調(diào)炎性因子IL-4、IL-17水平，起到調(diào)節(jié)Th1/Th2、Th17/Treg平衡的作用。

不同亞群的T細(xì)胞特異性表達(dá)不同的轉(zhuǎn)錄因子，然后作用于特定靶基因，從而在免疫應(yīng)答中發(fā)揮不同作用。T-bet是Th1特異性轉(zhuǎn)錄因子，可促使Th1細(xì)胞分化以及IFN-γ的表達(dá)；GATA-3是Th2細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子，促使Th2細(xì)胞的分化和IL-4的表達(dá)[21]。本研究中，治療后，兩組患兒T-bet水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組。但兩組治療前后組內(nèi)及組間GATA-2水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)可能是由于喘息性支氣管炎屬于炎癥反應(yīng)性疾病，Th1因子IFN-γ及其轉(zhuǎn)錄因子水平降低，而Th2因子IL-4及其轉(zhuǎn)錄因子水平可能在疾病早期變化并不明顯，待進(jìn)展至支氣管哮喘時(shí)，IL-4等Th2極化逐漸明顯。因此，本研究中，并未出現(xiàn)GATA-3水平的明顯變化。RORγt是Th17細(xì)胞的特異性轉(zhuǎn)錄因子，可以誘導(dǎo)Th17細(xì)胞的分化以及IL-17的分泌。而FoxP3是CD4+CD25+Treg細(xì)胞特征表達(dá)分子[22]。本項(xiàng)研究中，治療后，兩組患兒RORγt水平均降低，且觀察組患兒RORγt水平低于對(duì)照組；兩組患兒平均FoxP3水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患兒之間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，孟魯司特鈉可能是通過刺激PAB患兒IFN-γ的分泌，誘導(dǎo)Th1細(xì)胞的優(yōu)勢(shì)分化，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，下調(diào)Th17表達(dá)，調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡，來減少上呼吸道感染的幾率，并最終減少喘息發(fā)作次數(shù)，降低支氣管哮喘的發(fā)生率。