磁共振DWI聯(lián)合ADC對(duì)子宮肉瘤和變性子宮肌瘤的診斷價(jià)值*

吳強(qiáng)樂(lè),林 俊,唐 棟

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院放射科,杭州 310015)

子宮肌瘤又稱(chēng)纖維肌瘤、子宮纖維瘤，是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成的婦科常見(jiàn)良性腫瘤，以子宮出血、月經(jīng)異常、腹部包塊、盆腔壓迫感、失血性貧血等為主要臨床表現(xiàn)[1]。該病好發(fā)于40～50歲婦女且發(fā)病率高達(dá)60%[2]，嚴(yán)重影響婦女身心健康。而子宮肉瘤為一種罕見(jiàn)惡性腫瘤，惡性度高，預(yù)后較差，其與變性子宮肌瘤癥狀非常相似，通過(guò)B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、宮腔鏡等檢查可初步鑒別子宮肉瘤和變性子宮肌瘤，但仍然不能確診。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是建立在水分子運(yùn)動(dòng)理論基礎(chǔ)之上的新興磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)，可反映組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化情況，將腫瘤組織與周?chē)＝M織進(jìn)行良好對(duì)比，還可通過(guò)圖像獲得表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)進(jìn)行定量評(píng)估[3]。近年來(lái)磁共振DWI聯(lián)合ADC已在原發(fā)性肝癌[4]、子宮內(nèi)膜癌[5]、腦梗死[6]診斷中獲得較為理想的診斷效果，但目前少見(jiàn)兩者聯(lián)合對(duì)子宮肉瘤和變性子宮肌瘤的鑒別診斷。基于此，本研究采用磁共振DWI聯(lián)合ADC鑒別診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤，旨在探討其診斷價(jià)值，為臨床提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年12月至2018年12月本院收治的27例子宮肉瘤患者和62例變性子宮肌瘤患者的臨床資料。27例子宮肉瘤患者年齡32～67歲，平均(48.30±13.01)歲，包括腺肉瘤1例，癌肉瘤5例，內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤6例，平滑肌肉瘤15例；臨床表現(xiàn)為腹脹1例，腹痛4例，月經(jīng)量增多8例，陰道排血14例。62例變性子宮肌瘤患者年齡30～65歲，平均(47.28±12.95)歲，包括囊變28例，玻璃樣變性18例，脂肪變性9例，紅色樣變性7例；臨床表現(xiàn)為腹脹6例，腹痛8例，月經(jīng)量增多20例，陰道排血28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)檢查符合子宮肉瘤及變性子宮肌瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)入組前未進(jìn)任何治療；(3)均為有孕產(chǎn)史的絕經(jīng)前婦女；(4)未合并糖尿病或高血壓；(5)未合并惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢查過(guò)程不能配合；(2)入院資料不詳細(xì)；(3)合并嚴(yán)重精神病；(4)合并急慢性感染性疾病；(5)處于妊娠期或哺乳期。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有研究對(duì)象及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情了解，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 檢查前30 min肌肉注射10 mg山莨菪堿(上海瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021743)以減少腸蠕動(dòng)偽影。采用Avanto Iclass 1.5T磁共振掃描儀(德國(guó)SIEMENS公司)，表面相控陣線(xiàn)圈，DWI掃描采用平面回波成像(Echo planar imaging，EPI)序列[設(shè)置擴(kuò)散系數(shù)b=0、800 s/mm2，回波時(shí)間為87 ms，重復(fù)時(shí)間為4 500 ms，矩陣為256×256，視場(chǎng)為300 mm×300 mm，層厚為4 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，層間距1 mm]，共激發(fā)4次進(jìn)行采樣。所得影像傳入Siemens Syngo處理工作站后，采用雙盲法進(jìn)行閱片，選取腫瘤最大層面，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定圖像興趣區(qū)域內(nèi)腫瘤大小、邊緣規(guī)整度、液質(zhì)分布、信號(hào)強(qiáng)度、內(nèi)膜受累等情況，然后將影像轉(zhuǎn)換為ADC映射圖模式，避開(kāi)壞死、囊變、出血等特殊區(qū)域。于正常子宮肌層和相同層面興趣區(qū)域內(nèi)選取大于或等于15個(gè)體積元素，計(jì)算其ADC后取平均值，ADC≥1.15×10-3mm2/s為變性子宮肌瘤，ADC<1.15×10-3mm2/s為子宮肉瘤。

2 結(jié) 果

2.1子宮肉瘤與變性子宮肌瘤磁共振DWI影像特點(diǎn)比較 子宮肉瘤腫瘤邊緣模糊，有內(nèi)膜侵襲征象，信號(hào)不均勻且局部較高；變性子宮肌瘤腫瘤邊緣規(guī)整，基本無(wú)內(nèi)膜侵襲征象，信號(hào)強(qiáng)度高低不定。子宮肉瘤與變性子宮肌瘤磁共振DWI影像中邊緣規(guī)整度、信號(hào)強(qiáng)度、內(nèi)膜受累情況比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 子宮肉瘤與變性子宮肌瘤磁共振DWI影像特點(diǎn)比較[n(%)]

2.2子宮肉瘤與變性子宮肌瘤各部位ADC比較 子宮肉瘤患者正常肌層ADC與變性子宮肌瘤患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；子宮肉瘤患者腫瘤內(nèi)部ADC較變性子宮肌瘤患者明顯降低(P<0.05)；子宮肉瘤與變性子宮肌瘤內(nèi)部ADC較正常肌層均明顯降低(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3磁共振DWI、ADC及二者聯(lián)合診斷子宮肌瘤的診斷效能比較 以模型Logit(P)=-3.062+0.836強(qiáng)度+0.454邊緣+1.237內(nèi)膜，產(chǎn)生磁共振DWI項(xiàng)。ADC診斷子宮肌瘤的診斷效能明顯優(yōu)于磁共振DWI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；磁共振DWI聯(lián)合ADC診斷子宮肌瘤的診斷效能明顯優(yōu)于單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2子宮肉瘤與變性子宮肌瘤各部位ADC比較

子宮肌瘤類(lèi)型n腫瘤內(nèi)部 正常肌層子宮肉瘤270.90±0.181.50±0.18*變性子宮肌瘤621.35±0.221.48±0.15*t9.3450.543P<0.010.588

*：P<0.05，與同組內(nèi)腫瘤內(nèi)部比較

表3 磁共振DWI、ADC及二者聯(lián)合診斷子宮肌瘤的診斷效能比較(%)

*：P<0.05，與磁共振DWI比較；#：P<0.05，與ADC比較

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，子宮周期性出血為其主要癥狀，表現(xiàn)為經(jīng)期縮短或延長(zhǎng)、經(jīng)量增多等，而月經(jīng)長(zhǎng)期過(guò)多會(huì)引起失血性貧血[8]。隨著肌瘤逐漸生長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜腺體增多，可出現(xiàn)各種周?chē)鞴賶浩劝Y狀，肌瘤壓迫膀胱時(shí)表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿潴留等[9]，肌瘤壓迫輸卵管時(shí)可引起管腔不通暢，影響精子進(jìn)入宮腔，阻礙孕囊著床，導(dǎo)致不孕[10]。子宮肉瘤是一種癥狀與子宮肌瘤極其相似的罕見(jiàn)惡性腫瘤，起源于子宮內(nèi)組織、子宮間質(zhì)、子宮平滑肌組織或子宮外組織，除腺肉瘤好發(fā)于青年女性外，內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑肌肉瘤等類(lèi)型均好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女。關(guān)于子宮肉瘤確切病因尚不清楚，臨床研究發(fā)現(xiàn)其生長(zhǎng)與生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)、人胎盤(pán)催乳素(human placental prolactin，HPL)有關(guān)，GH、HPL可協(xié)同雌激素促進(jìn)有絲分裂，加速肉瘤生長(zhǎng)[11]。此外，TRK等[12]從組織發(fā)生學(xué)上認(rèn)為其與胚胎細(xì)胞殘留及間質(zhì)細(xì)胞生化有關(guān)。

近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，B超、MRI、宮腔鏡等檢查手段在婦科疾病篩查中廣泛應(yīng)用，通過(guò)MRI可清晰呈現(xiàn)出子宮漿膜層、肌層及內(nèi)膜影像，MRI上子宮肉瘤表現(xiàn)為腫瘤邊界模糊，較大軟組織腫塊伴肌層浸潤(rùn)，呈不均勻高信號(hào)，易出現(xiàn)囊變、出血等，而變性子宮肌瘤與子宮肉瘤MRI征象極為相似，鑒別困難，易造成誤診。子宮肉瘤雖較為少見(jiàn)，但在治療方式上較變性子宮肌瘤存在較大差異，且預(yù)后效果普遍較差。因此，尋找有效的方法對(duì)子宮肉瘤與變性子宮肌瘤進(jìn)行診斷有助于提高其早期診斷率，及時(shí)明確治療方案進(jìn)行治療。DWI是一種新興的MRI技術(shù)，該技術(shù)主要通過(guò)檢測(cè)目標(biāo)組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的方向觀察組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其變化情況。T1WI上多為中低信號(hào)，T2WI多為高信號(hào)，邊界模糊，出現(xiàn)囊變、壞死征象，應(yīng)初步考慮為子宮肉瘤。本研究中，發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤可見(jiàn)實(shí)體硬塊，信號(hào)不均勻且局部較高，周?chē)鷥?nèi)膜受累明顯，而變性子宮肌瘤基本無(wú)內(nèi)膜侵襲征象，信號(hào)強(qiáng)度普遍偏低?？赡苁且?yàn)樽訉m肉瘤細(xì)胞核偏大，異型性明顯，核漿較高，采集信號(hào)衰減程度小，導(dǎo)致最終所得DWI信號(hào)偏高。此結(jié)果表明DWI可作為子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的診斷方法，但其特異性不足，仍無(wú)法切實(shí)準(zhǔn)確辨別。獲取DWI影像后可對(duì)比產(chǎn)生ADC映射圖，ADC不僅受細(xì)胞大小、排列方式、數(shù)目影響，與細(xì)胞器數(shù)目、核漿比及微循環(huán)情況相關(guān)，還可將腫瘤組織與周?chē)＝M織進(jìn)行對(duì)比，近年來(lái)ADC已逐漸應(yīng)用于盆腔疾病診斷中。有研究發(fā)現(xiàn)良性腫瘤ADC明顯高于惡性腫瘤，可能與子宮肉瘤惡性程度高，對(duì)周?chē)M織侵襲有關(guān)[13]。LIN等[14]認(rèn)為ADC<1.06×10-3mm2/s時(shí)可考慮為子宮肉瘤，且以此作為ADC診斷子宮肉瘤的最佳截?cái)嘀担瑢?duì)應(yīng)靈敏度為95.68%，特異度為99.05%。本研究中，子宮肉瘤患者腫瘤內(nèi)部ADC較變性子宮肌瘤患者明顯降低，子宮肉瘤與變性子宮肌瘤內(nèi)部ADC較正常肌層均明顯降低，可能是子宮肉瘤細(xì)胞大量增殖，密集度較高，胞外基質(zhì)分布稀疏，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受阻；而變性子宮肌瘤含有較多囊變、出血成分，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限程度較低。此結(jié)果提示ADC在子宮肉瘤與變性子宮肌瘤中差異明顯，且與周?chē)＝M織對(duì)比度較大，有較高評(píng)估價(jià)值。但有報(bào)道提到，結(jié)締纖維組織大量存在于良性腫瘤基質(zhì)中，水分子分布與擴(kuò)散程度不足，其ADC可能降低造成誤診，故應(yīng)結(jié)合其他診斷結(jié)果進(jìn)行鑒別[15]。本研究中DWI聯(lián)合ADC鑒別診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的靈敏度為100.00%，特異度為98.39%，說(shuō)明DWI聯(lián)合ADC對(duì)子宮肉瘤與變性子宮肌瘤有相當(dāng)高的鑒別診斷價(jià)值。初步猜測(cè)認(rèn)為，盡管子宮肉瘤與變性子宮肌瘤均有囊變壞死情況，但子宮肉瘤呈實(shí)體硬塊，且囊變壞死程度不及變性子宮肌瘤，水分子活動(dòng)受阻較變性子宮肌瘤更為明顯，因而在DWI成像、ADC映射圖中存在明顯差異。

綜上所述，磁共振DWI聯(lián)合ADC是診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的有效方法，能提高診斷準(zhǔn)確性，可在臨床廣泛推廣應(yīng)用。但由于子宮肉瘤發(fā)病率較低，故納入病例較少，有待擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步研究。