H型高血壓不同動(dòng)態(tài)血壓模式與左心室結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系*

謝 偉,趙 亮,李 娜,鄒 琦,劉俊明,張 雯

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院心內(nèi)科，烏魯木齊 830002)

高血壓被認(rèn)為是全球心血管疾病發(fā)生和死亡的主要原因[1]。在中國(guó)，其被認(rèn)為是導(dǎo)致縮短壽命和死亡的第2大常見危險(xiǎn)因素[2]。H型高血壓(H-type hypertension，HH)是指高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)水平超過10 μmol/L的高血壓[3-6]。一項(xiàng)來自中國(guó)中風(fēng)初級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的多社區(qū)隨機(jī)研究顯示，在20 702例成人中，HH患者占80.3%[7]。前期研究表明，HH被認(rèn)為是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4,8-10]。HH致心血管疾病增加的機(jī)制當(dāng)前尚不清楚[11]。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)反映一段時(shí)間內(nèi)血壓上下波動(dòng)的程度，BPV與高血壓靶器官損害及心血管疾病密切相關(guān)[12]。HH患病率的快速上升是公共衛(wèi)生面臨的重大挑戰(zhàn)，并構(gòu)成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解HH晝夜節(jié)律和心臟結(jié)構(gòu)及功能，探討HH的Hcy水平和動(dòng)態(tài)血壓模式與心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化關(guān)系，為HH的防治和預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2017年3月就診于本院的原發(fā)性高血壓住院患者233例為研究對(duì)象。所有入選者均嚴(yán)格按照排除標(biāo)準(zhǔn)[13]排除不符合條件的患者。依據(jù)原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平，將233例患者分為HH組(Hcy≥10 μmol/L)128例和非HH(non-H-type hypertension,NHH)組(Hcy<10 μmol/L)105例[6，14-15]。所有患者均簽署知情同意書并通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1血漿Hcy檢測(cè) 檢測(cè)者于檢測(cè)前空腹12 h抽取靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，提取血漿于-20 ℃冰箱保存，ELISA檢測(cè)血漿Hcy水平。

1.2.2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 所有患者均在入院當(dāng)天行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(儀器：Welch Allyn ABPM 6100，德國(guó))，8：00-24：00間隔20 min測(cè)量1次，00:01-07:59間隔30 min測(cè)量1次，以測(cè)量有效次數(shù)大于85%為準(zhǔn)，且有效讀數(shù)每小時(shí)無間隙進(jìn)行，監(jiān)測(cè)時(shí)間大于22 h。測(cè)量后記錄有效血壓讀數(shù)即：收縮壓(systolic pressure，SP)70～220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(diastolic pressure，DP)40～130 mm Hg，脈壓差20～110 mm Hg，排除不符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者即：SP>220 mm Hg或SP<70 mm Hg，DP>130 mm Hg或DP<40 mm Hg，脈壓差小于20 mm Hg或大于110 mm Hg。將數(shù)據(jù)放入工作站中統(tǒng)計(jì)分析得到24 h平均SP(24 hours average systolic blood pressure,24 hASBP)、24 h平均DP(24 hours average diastolic blood pressure,24 hADBP)、24 h平均脈壓(24 hours average pulse pressure，24 hAPP)、白天平均SP(daytime average systolic blood pressure,dASBP)、白天平均DP(daytime average diastolic blood pressure,dADBP)、白天平均脈壓(daytime average pulse pressure,dAPP)、夜間平均SP(night average systolic blood pressure,nASBP)、夜間平均DP(night average diastolic blood pressure,nADBP)、夜間平均脈壓(night average pulse pressure,nAPP)[16]。

血壓模式依據(jù)夜間血壓下降率診斷[13]，根據(jù)參考文獻(xiàn)[17]將其分為：(1)杓型血壓模式：夜間血壓下降率≥10%～≤20%；(2)非杓型血壓模式：夜間血壓下降率小于10%；(3)超杓型血壓模式：夜間血壓下降率大于20%；(4)反杓型血壓模式：夜間血壓下降率小于0%。當(dāng)SP和DP有差異時(shí)，夜間血壓下降率應(yīng)考慮以SP為準(zhǔn)。

1.2.3心臟結(jié)構(gòu)和功能檢查 所有患者入院行心臟彩色超聲診斷檢查(M3S探頭，Vivid 7,美國(guó)GE公司)，探頭頻率1.7～3.4 MHz。于左側(cè)臥位靜息狀態(tài)下，觀察左心室長(zhǎng)軸切面，用M型超聲量取室間隔厚度(interventricular septum thickness,IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVD)、左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter,LAD)、右心室舒張末期內(nèi)徑(right ventricular end-diastolic diameter,RVD)、左心室質(zhì)量(left ventricular mass,LVM)、左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)，根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)委員會(huì)推薦方法進(jìn)行測(cè)試LVM和LVMI[18]。

DEREVEUX改良公式：LVM(g)=0.8×{1.04×[(LVD+LVPWT+IVST)3-(LVD)3]}+0.6

Stevenson公式：體表面積(body surface area,BSA，m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.152 9

LVMI(g/m2)=LVM/BSA(男大于125 g/m2，女大于120 g/m2判定為存在左心室重構(gòu))

1.2.4觀察指標(biāo) 對(duì)研究對(duì)象血漿Hcy水平及動(dòng)態(tài)血壓變化進(jìn)行檢測(cè)分析，探討其與心血管疾病發(fā)病的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、BMI、BSA、三酰甘油(triglycerides,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)和低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與NHH組比較，HH組血漿Hcy水平明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)及夜間血壓下降分型比較 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，兩組24 hADBP、dADBP、nASBP、nADBP和nAPP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HH組24 hASBP、24 hAPP、dASBP和dAPP水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)及夜間血壓下降分型比較

根據(jù)夜間血壓降低的幅度，將兩組血壓分為4型，和NHH組比較發(fā)現(xiàn)，HH組患者超杓型、杓型血壓發(fā)生率變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HH組患者非杓型和反杓型血壓發(fā)病率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組左心室功能比較 與NHH組比較，HH組IVST、LVPWT、LVD、LVM和LVMI明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組LAD和RVD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者左心室功能比較[M(Q25，Q75)]

3 討 論

本課題組前期研究顯示在心血管疾病中兩個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素是高血壓和HHcy[19-20]。而在國(guó)內(nèi)多個(gè)社區(qū)研究中也得出這樣的結(jié)論，在20 702例成人中，HH患者占80.3%[7]。HH近年已成為一個(gè)熱門的研究課題，有較多研究發(fā)現(xiàn)HHcy和高血壓對(duì)心血管疾病有協(xié)同作用，HH患者是單純高血壓患者發(fā)生心血管疾病的5倍[2,21-23]。

有研究顯示，1.6億中國(guó)高血壓患者中有75%以上出現(xiàn)Hcy升高[24]。本研究顯示，50%以上的高血壓患者檢查發(fā)現(xiàn)體內(nèi)血漿Hcy水平增高。從根本上說,Hcy是某些患者高血壓的發(fā)病因素之一[25]。本研究選擇128例HH患者和105例NHH患者，入院時(shí)同時(shí)測(cè)定血漿Hcy水平,根據(jù)Hcy結(jié)果得出，HH患者血漿中Hcy水平在試驗(yàn)過程中一直高于NHH組，血漿高水平Hcy可能會(huì)導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率的增加[26]。有研究報(bào)道指出，HH患者的心功能損傷與左心室肥厚的結(jié)果有關(guān)，血漿中高水平的Hcy在一定程度上可導(dǎo)致患者左心室功能損害[27]。由此可以得出，Hcy增高導(dǎo)致罹患高血壓的概率升高,發(fā)生心血管事件概率也會(huì)增高，并且對(duì)靶器官也產(chǎn)生一定的影響。

本研究對(duì)兩組進(jìn)行BPV指數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)與NHH組比較，HH組24 hADBP、dADBP、nASBP、nADBP和nAPP水平均升高，其非杓型和反杓型血壓比例較NHH組也呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示HHcy可加重血壓晝夜節(jié)律降低程度，這與孫寧寧等[11]的報(bào)道是一致的。ROTHWELL等[28-29]研究指出，HH患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制尚不清楚。甲硫氨酸代謝的重要中間產(chǎn)物Hcy為有毒的氨基酸，通過HHcy損傷內(nèi)皮細(xì)胞，氧化應(yīng)激，改變脂質(zhì)代謝和促進(jìn)血栓形成的機(jī)制[30]，導(dǎo)致血壓升高，血管收縮和舒張功能障礙，說明HH患者BPV血壓升高。大量研究表明BPV是心血管疾病的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于預(yù)測(cè)高血壓患者不良心血管事件具有重要的參考價(jià)值[11,31]。Hcy可以使存在于人體內(nèi)的平滑肌細(xì)胞發(fā)生增殖反應(yīng)，從而增加血管內(nèi)的皮膠原積蓄量，導(dǎo)致人體正常血管缺少微纖維或者產(chǎn)生聚集發(fā)生紊亂，使血管結(jié)構(gòu)破壞，影響心臟正常的血液循環(huán)，使左心室發(fā)生改變。本研究通過比較兩組左心室功能發(fā)現(xiàn)，與NHH組患者比較，HH組患者LVD、IVST、LVPWT、LVM和LVMI明顯升高。LVD和LVMI的增加是左心室重構(gòu)的重要體征之一，HH在高Hcy水平和高血壓雙重作用下，在體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷并形成惡性循環(huán)，加重患者心肌缺血癥狀，最終導(dǎo)致心肌重塑[32]。原發(fā)性的高血壓患者體內(nèi)血漿Hcy水平升高，導(dǎo)致了一氧化氮利用率減低，血管的舒張功能明顯降低，從而使內(nèi)皮功能受損,這是HH患者發(fā)生左心室肥厚的主要因素。另外,Hcy水平升高與內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡有關(guān)，使內(nèi)皮細(xì)胞肥大，進(jìn)一步增加了心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，HH患者血漿中Hcy水平與BPV的檢測(cè)不僅有利于對(duì)高血壓患者的評(píng)估，而且還能預(yù)測(cè)高血壓患者靶器官損害程度，預(yù)測(cè)高血壓患者的預(yù)后。本研究進(jìn)一步明確了HH患者的動(dòng)態(tài)血壓模式特點(diǎn)，也證實(shí)Hcy可能還參與了心肌重構(gòu)。這提示在今后的臨床診療工作中對(duì)患者血漿Hcy水平、晝夜節(jié)律和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的重視，必要時(shí)可能要對(duì)明顯的HHcy進(jìn)行一定的干預(yù)，更好地減少高血壓患者的靶器官損傷，改善患者預(yù)后。本研究也存在一些不足之處：(1)HH組和NHH組的人數(shù)未能保持一致；(2)因病例來源單一，未將該病患者按不同民族進(jìn)行區(qū)分比較。