血清CTRP3、SLOX-1水平與OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變的關(guān)系研究*

范 榕，白亞麗，趙雅寧△，韓 影，戈艷蕾

(1.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山 063210；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，河北唐山 063000)

下肢血管病變是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的常見并發(fā)癥之一，23.8%以上T2DM患者存在不同程度的下肢血管病變[1]，極大影響疾病發(fā)展，增加患者的病死率。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)因長期間歇低氧可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，其發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)較健康人群升高2.6倍[2]。補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白3(C1q/TNF-related protein 3，CTRP3)已證實(shí)參與T2DM的病理生理過程，具有抗炎作用[3]?？扇苄阅貥友趸偷兔芏戎鞍资荏w1(slouble lectin oxidized low density lipooprotein receptor-1，SLOX-1)是一種新型氧化低密度脂蛋白受體，是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常的重要介質(zhì)[4]。有研究指出二者可能參與了動(dòng)脈硬化的多個(gè)環(huán)節(jié)[5-6]。血清CTRP3、SLOX-1與OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變的發(fā)生是否有直接關(guān)系，目前尚無定論。本研究通過分析血清CTRP3、SLOX-1水平與OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變的關(guān)系，以期找到預(yù)測OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變的血清標(biāo)志物，從而為預(yù)防和治療提供新方向，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2014年12月至2016年12月就診的OSAHS合并T2DM患者為研究對象。經(jīng)下肢血管超聲檢測確診有下肢血管病變的224例患者為病例組，選擇同期未患下肢血管病變的224例OSAHS合并T2DM患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)血糖檢測符合1999年WHO制訂的T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲狀腺功能異常或患有其他內(nèi)分泌疾?。?2)合并其他可引起周圍血管疾病或肢體壞疽的因素；(3)急性感染、腫瘤及腫瘤術(shù)后；(4)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(5)正在服用鎮(zhèn)靜催眠類等影響睡眠或可導(dǎo)致肌肉松弛的藥物；(6)處于妊娠期患者。本研究經(jīng)華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集患者性別、年齡、吸煙與否(標(biāo)準(zhǔn)：每天至少1支且持續(xù)1年以上；已戒煙但時(shí)間短于6個(gè)月)、T2DM病程、OSAHS病情分度[輕度：睡眠呼吸紊亂指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)≥5～<15次/小時(shí)；中度：AHI≥15～<30次/小時(shí)；重度：AHI≥30次/小時(shí)]、夜間最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)、高血壓史。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查 (1)CTRP3、SLOX-1水平測定：入院后次日清晨空腹(入院當(dāng)日晚8點(diǎn)起禁飲食)抽取靜脈血2 mL，3 000 r/min離心20 min后留取上層血清，凍存于-80 ℃無菌冰箱，待標(biāo)本收齊后解凍，集中采用由上?？迫綄?shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的自動(dòng)定量酶標(biāo)儀進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附法檢測，CTRP3、SLOX-1試劑盒購自天津?yàn)笊镏破房萍加邢挢?zé)任公司。本研究依據(jù)兩組患者血清CTRP3、SLOX-1的檢驗(yàn)結(jié)果按照P50分層，血清CTRP3水平低于P50者為異常，血清SLOX-1水平高于P50者為異常。(2)其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測定：抽取空腹靜脈血測定空腹血糖(fasting blood-glucose,FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、總膽固醇(triglycerin,TC)、三酰甘油(total cholesterol,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein,LDL-C)。

1.2.3下肢血管病變檢測 所有入組患者均于入院當(dāng)日或次日采用德國西門子AcusonSequoia C512型彩色多普勒超聲診斷儀，7.5～11.0 MHz線陣探頭，檢測動(dòng)脈包括雙側(cè)股淺動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈。按常規(guī)方法進(jìn)行盲法測定。將下肢血管病變的性質(zhì)分為4種，并依據(jù)病變的嚴(yán)重程度評分，以診斷下肢血管病變：(1)血管內(nèi)膜厚度：不厚(內(nèi)膜增厚小于1.0 mm)為0分，輕度增厚(內(nèi)膜增厚1.0～1.2 mm)為1分，中重度增厚(內(nèi)膜增厚大于1.2 mm)為2分；(2)動(dòng)脈硬化程度：正常為0分，輕度硬化(動(dòng)脈內(nèi)膜回聲強(qiáng)但未增厚，無斑塊)為1分，中重度硬化(輕度伴有斑塊或狹窄)為2分；(3)斑塊：正常(未發(fā)現(xiàn)斑塊)為0分，單發(fā)為1分，多發(fā)斑塊為2分，彌漫性斑塊為3分；(4)狹窄：無狹窄為0分，輕度狹窄(狹窄程度為30%～<50%)為1分，中重度狹窄(狹窄程度為50%～75%)為2分，閉塞(無血流)為3分。含有1種及以上則可診斷為下肢血管病變，得分越高血管病變越重。

1.2.4多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 所有入組的T2DM患者入院后均采用澳大利亞Compumedics公司生產(chǎn)的YH1000多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。監(jiān)測當(dāng)日患者禁飲酒、濃茶、咖啡，禁服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，2周內(nèi)無上呼吸道感染。采集AHI及LSaO2為主要參考指標(biāo)。所有研究對象需行整夜連續(xù)監(jiān)測，時(shí)間不少于7 h。數(shù)據(jù)經(jīng)睡眠分析軟件初步分析后由人工進(jìn)一步糾正，最終由專業(yè)醫(yī)師確定監(jiān)測結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者T2DM病程、OSAHS病情分度、LSaO2、高血壓史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、性別、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2兩組患者生化指標(biāo)檢查結(jié)果比較 兩組間患者HDL-C、LDL-C水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者FPG、HbA1c、TC、TG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組血清CTRP3水平較對照組表達(dá)下調(diào)、SLOX-1水平較對照組表達(dá)上調(diào)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果比較

2.3OSAHS合并T2DM下肢血管病變影響因素的二元Logistic回歸分析 以O(shè)SAHS合并T2DM患者是否發(fā)生下肢血管病變?yōu)橐蜃兞?，以T2DM病程、AHI、LSaO2、高血壓史、HDL-C、LDL-C、CTRP3、SLOX-1為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析顯示，T2DM病程、AHI、LSaO2、LDL-C、SLOX-1是OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，HDL-C、CTRP3是下肢血管病變發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)，見表3。

表3 OSAHS合并T2DM下肢血管病變影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討 論

下肢血管病變是T2DM患者出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，有研究指出T2DM患者下肢截肢的相對危險(xiǎn)度是非T2DM患者的40倍[7]，因此，下肢血管病變預(yù)后差，致殘致死率高，嚴(yán)重影響T2DM患者康復(fù)，給患者、家庭、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。其主要病理改變是動(dòng)脈粥樣硬化，最初損傷改變?yōu)閮?nèi)皮功能受損，伴有血管收縮、炎癥、血脂紊亂等[8]。前期研究結(jié)果顯示，OSAHS可加重T2DM患者下肢血管病變發(fā)生，其原因可能是合并OSAHS的T2DM患者易出現(xiàn)更嚴(yán)重的缺氧情況，間歇低氧可導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，對低氧敏感的分子可能促使粥樣斑塊形成，改變動(dòng)脈粥樣硬化的臨床演變。因此，明確OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變的發(fā)生機(jī)制，尤為重要。本研究結(jié)果顯示T2DM病程、AHI、LSaO2、HDL-C、LDL-C、CTRP3、SLOX-1與OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變的發(fā)生有關(guān)。

本研究中LDL-C是OSAHS合并T2DM下肢血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，HDL-C是下肢血管病變的保護(hù)因素，研究顯示T2DM患者脂代謝紊亂，嚴(yán)重影響動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生、發(fā)展，T2DM控制不佳，血脂水平異?？芍苯佑绊懴轮懿∽儼l(fā)生[9]。T2DM病程是OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與目前相關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致[10]。T2DM病程長，長期高糖刺激不僅導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降，同時(shí)患者炎癥水平、糖脂代謝紊亂程度也不斷加重，下肢動(dòng)脈硬化的發(fā)生率也隨之增高。因此應(yīng)加強(qiáng)對T2DM病程較長患者的健康指導(dǎo)，糾正血脂紊亂情況，提早預(yù)防下肢血管病變的發(fā)生。AHI是OSAHS病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，隨著OSAHS病情加重，LSaO2降低，下肢血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加重。龔輝成等[11]在對不同嚴(yán)重程度OSAHS患者的研究中指出，AHI與血栓調(diào)節(jié)蛋白呈正相關(guān)，重度OSAHS患者存在明顯炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，逐漸導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，且與患者長時(shí)間呼吸暫停與間歇缺氧及更嚴(yán)重的睡眠呼吸結(jié)構(gòu)紊亂有關(guān)，可通過改善患者氣道阻塞情況、糾正睡眠紊亂等降低下肢血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

血清CTRP3是一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，主要表達(dá)于人體脂肪組織、肝臟和單核細(xì)胞中，其結(jié)構(gòu)顯示與脂聯(lián)素具有同源性[12]。有研究顯示CTRP3可通過激活絲/蘇氨酸蛋白激酶(Akt)等信號通路起到調(diào)節(jié)糖脂代謝、抑制炎性反應(yīng)、改善胰島素抵抗、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖與遷移等作用[13]。本研究結(jié)果顯示病例組血清CTRP3水平較對照組降低，CTRP3水平下降可加重OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是其保護(hù)因素。血清CTRP3通過抑制炎性因子，發(fā)揮抗炎和抗動(dòng)脈硬化的作用，而炎癥是下肢血管病變的主要發(fā)病機(jī)制[14]。OSAHS患者長期間歇低氧血癥，導(dǎo)致炎性因子水平增高，引發(fā)炎性反應(yīng)，隨著CTRP3水平的降低，炎性反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致大量單核巨噬細(xì)胞向血管內(nèi)膜浸潤，促進(jìn)動(dòng)脈硬化及血栓形成。正常情況下血清SLOX-1幾乎不表達(dá)，病理狀況下在血管內(nèi)皮細(xì)胞豐富表達(dá)，可介導(dǎo)血管內(nèi)皮的激活、功能失調(diào)和損傷[15]。本研究中病例組血清SLOX-1水平較對照組升高，加重發(fā)生下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。趙永才等[16]在對老年T2DM患者并發(fā)下肢血管病變的研究中指出，血清SLOX-1與下肢血管病變呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果基本一致。SLOX-1可以通過特異性結(jié)合、攝取氧化低密度脂蛋白參與動(dòng)脈硬化的形成，反映斑塊的不穩(wěn)定狀況、復(fù)雜程度和疾病嚴(yán)重程度[17]。OSAHS合并T2DM患者由于低氧刺激可誘導(dǎo)急性期蛋白基因及相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)增加，誘導(dǎo)血清SLOX-1水平上升，并發(fā)炎性反應(yīng)。而SLOX-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血脂紊亂與動(dòng)脈硬化發(fā)生相關(guān)聯(lián)的主要受體，一方面可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的活性功能，加速單核細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞泡沫化，堆積形成動(dòng)脈硬化斑塊；另一方面可介導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，加速動(dòng)脈硬化進(jìn)程[18]。從而增加了OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)，提早干預(yù)，防止OSAHS病情加重，改善低氧狀況，可降低T2DM患者下肢血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最大限度減少T2DM并發(fā)癥的危害。血清CTRP3水平下降，SLOX-1水平升高為OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變發(fā)病機(jī)制之一，有望成為預(yù)測OSAHS合并T2DM患者下肢血管病變的生物學(xué)標(biāo)志物及治療新靶點(diǎn)。