孕中期18-三體綜合征胎兒結(jié)構(gòu)異常聲像圖分析*

鄧鳳蓮，段靈敏，郭燕麗，薛雅方，劉建君，王 琰，陳 穎

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院/西南醫(yī)院超聲科，重慶 400038)

18-三體綜合征又稱Edawards綜合征，是一種僅次于21-三體綜合征的染色體異常，其發(fā)病率為活嬰的1/5 000～1/4 000。死胎及死產(chǎn)率很高,存活者智力明顯低下,預(yù)后極差。超聲檢查是一種很好的無創(chuàng)性篩查技術(shù)，可以檢出多種胎兒異常，近年來在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前篩查。本研究對17例孕中期18-三體綜合征的胎兒超聲聲像圖進(jìn)行回顧性分析，探討18-三體綜合征的超聲表現(xiàn)，以期早期診斷18-三體綜合征胎兒，有效指導(dǎo)臨床產(chǎn)科處理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2017年12月在本院產(chǎn)前診斷中心羊膜腔穿刺或臍靜脈血穿刺染色體核型分析確診為18-三體綜合征并在超聲科行系統(tǒng)超聲檢查的17例胎兒為研究對象，對其進(jìn)行超聲聲像圖的回顧性分析。孕婦年齡為18～42歲,平均(30.6±7.3)歲，胎兒孕周18～28周,平均(24.0±2.9)周，孕周計(jì)算按胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨徑及肱骨徑。所有病例均經(jīng)羊膜腔穿刺或臍靜脈穿刺后染色體分析證實(shí)。所有研究對象中16例為單胎妊娠，1例為雙絨雙羊雙胎，雙胎之一為18-三體綜合征。篩查指征：超聲發(fā)現(xiàn)胎兒異常11例，無創(chuàng)提示18-三體綜合征3例，高齡6例(其中2例超聲發(fā)現(xiàn)胎兒異常，1例無創(chuàng)提示18-三體綜合征)。

1.2方法 采用GE Volusion E8和Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀,二維凸陣探頭，頻率范圍2～5 MHz；三維探頭型號RAB2-5D，頻率范圍4.0～8.5 MHz。所有檢查均在儀器設(shè)置的胎兒超聲檢查條件下完成，觀察胎兒心臟時選用胎兒心臟檢查條件。孕婦取平臥位或側(cè)臥位，對胎兒進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查:按順序掃查胎兒頭顱、顏面部、胸腔、心臟、腹部、脊柱、四肢等，篩查胎兒解剖結(jié)構(gòu)的異常。測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、肱骨長等生長參數(shù)，并對胎齡進(jìn)行評估。觀察羊水、胎盤并檢測臍動脈的數(shù)目，及臍動脈血流S/D比值，詳細(xì)觀察并記錄胎兒異常聲像指標(biāo)。對二維超聲檢查疑有畸形的部位進(jìn)行三維超聲檢查。此項(xiàng)檢查的參與人員均為超聲診斷專業(yè)人員，具有5年以上胎兒超聲檢查的經(jīng)驗(yàn)，必要時由多名醫(yī)生會診。

超聲引導(dǎo)下羊膜腔穿刺抽羊水或臍靜脈穿刺取臍血進(jìn)行染色體核型分析。對于引產(chǎn)或出生后的18-三體綜合征胎兒與產(chǎn)婦和家屬溝通，并征得產(chǎn)婦和家屬同意后由本院病理科行胎兒尸體解剖。

2 結(jié) 果

2.1臨床結(jié)果 2013年1月至2017年12月在本院產(chǎn)前診斷中心羊水穿刺或臍血穿刺染色體核型分析的孕婦共5 286例，確診為18-三體綜合征胎兒28例，檢出率0.53%，其中17例為18～28孕周行孕中期系統(tǒng)超聲檢查(此17例作為研究對象)，11例為18孕周內(nèi)行常規(guī)早中孕超聲檢查。17例中8例為47，XX,+18；8例為47，XY，+18；1例為mos47,XY,+18[75]/46,XY[25]，其中經(jīng)臍靜脈穿刺診斷10例，經(jīng)羊膜腔穿刺診斷8例。16例為單胎妊娠，均選擇引產(chǎn)，1例為雙胎妊娠，雙胎之一為18-三體綜合征，繼續(xù)妊娠至足月，行剖宮產(chǎn)娩出一正常男嬰和一異常兒，家屬放棄對異常兒的救治，數(shù)小時后死亡。對于引產(chǎn)或出生后死亡的18-三體綜合征胎兒病理解剖，除側(cè)腦室、后顱窩池增寬及羊水多未經(jīng)病理解剖證實(shí)外，其余產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的超聲異常均經(jīng)解剖證實(shí)。

表1 17例8-三體綜合征胎兒心臟異常聲像分布

A：室間隔上段可見連續(xù)中斷，間距約7.3 mm(箭頭所指)；B：主動脈增寬騎跨；C：顯示肺動脈狹窄(肺動脈內(nèi)徑3.8 mm，主動脈內(nèi)徑5.6 mm)

圖1法洛氏四聯(lián)征

A：右側(cè)上唇連續(xù)性中斷，間距約4.2 mm(箭頭所指)；B：右側(cè)上腭連續(xù)性中斷，間距約4.8 mm(箭頭所指)

圖2顏面部畸形-唇腭裂

A：左側(cè)鼻骨缺如(箭頭所示)；B：右側(cè)鼻骨短小，僅4.1 mm(箭頭所示)

圖3顏面部畸形-鼻骨發(fā)育不良

胎兒下頜骨短小，長約26 mm，略向后縮(箭頭所指)

圖4顏面部畸形-小下頜

2.218-三體綜合征胎兒超聲聲像圖表現(xiàn) 17例18-三體綜合征胎兒中孕期超聲聲像圖表現(xiàn)有2～10項(xiàng)不等的異常聲像，最常見的超聲異常為心臟畸形[17(100.0%)]，其次為顱腦畸形[15(88.2%)]、顏面部異常[12(70.6%)]和四肢畸形[7(41.2%)]。心臟畸形的異常聲像分布情況見表1、圖1。顱腦畸形主要有草莓頭、脈絡(luò)叢囊腫、小腦蚓部或下蚓部缺失、胼胝體發(fā)育不良、側(cè)腦室或后顱窩池增寬。顏面部異常主要有唇/腭裂、鼻骨發(fā)育不良(短小或缺如)、小下頜、低位耳、小耳、面部扁平，見圖2～4。四肢異常主要有雙手呈特殊握拳姿勢、足內(nèi)翻、雙手垂腕固定、左側(cè)尺橈骨短小、左手掌內(nèi)翻固定、雙手多指，見圖5。腹部異常主要有胃泡充盈差、一側(cè)腎缺如、膽囊增大、下腹部囊性包塊。其他異常包括單臍動脈8例(47.1%，其中1例伴臍帶囊腫)，羊水多12例(70.6%)，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩7例(41.2%)。

胎兒雙手呈特殊握拳姿勢，姿勢固定(食指壓于中指上、小指壓于環(huán)指上，箭頭所指)

圖5肢體畸形

3 討 論

18-三體綜合征發(fā)病的機(jī)制主要是細(xì)胞減數(shù)分裂過程中染色體不分離，其中母體減數(shù)分裂不分離占90%，父體減數(shù)分裂不分離占5%，其他可能與雙親染色體平衡易位傳遞有關(guān)。預(yù)后極差，胚胎死亡率很高，90%的活產(chǎn)兒1年內(nèi)死亡,幸存者有嚴(yán)重智力障礙和畸形[1],給產(chǎn)婦及其家庭帶來了嚴(yán)重的傷害，故產(chǎn)前診斷非常必要。高齡妊娠是發(fā)生18-三體綜合征的主要原因[2],本組18-三體綜合征中,合并穿刺指征的高齡孕婦占35.3%(6/17),非高齡孕婦占64.7%(11/17)。因此,臨床也要重視35歲以下孕婦的產(chǎn)前篩查。目前確診胎兒染色體異常主要通過絨毛取樣、羊膜腔穿刺、臍血管穿刺獲取胎兒細(xì)胞進(jìn)行染色體核型分析，但上述方法均是有創(chuàng)檢查，對胎兒和孕婦有一定的風(fēng)險，不適用于常規(guī)產(chǎn)前篩查及在基層醫(yī)院開展。近年來隨著超聲儀器分辨率的不斷提高和對本病特征性超聲表現(xiàn)認(rèn)識的深入，現(xiàn)國內(nèi)外已將超聲廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒染色體異常的篩查，研究表明利用超聲篩查18-三體綜合征可有效提示實(shí)施胎兒遺傳學(xué)診斷[3]。18號染色體比21號大，理論上18-三體綜合征的表型特征更明顯，有學(xué)者稱18-三體綜合征是多發(fā)性畸形綜合征，引起畸形包括中胚層發(fā)育異常，也可合并內(nèi)、外胚層發(fā)育異常，所致畸形種類涉及全身各臟器,目前已發(fā)現(xiàn)涉及130多種。LAI等[4]通過10年的研究發(fā)現(xiàn)，100%的18-三體綜合征胎兒在孕18～21周時超聲可檢出異常。YEO等[5]分析39例18-三體綜合征胎兒，發(fā)現(xiàn)每例均出現(xiàn)4種以上異常表現(xiàn)。國內(nèi)有學(xué)者研究20例18-三體綜合征胎兒均有超聲異常表現(xiàn)，且以多項(xiàng)異常為主[6]。本組17例中均發(fā)現(xiàn)超聲異常聲像，其中94.1%表現(xiàn)為4項(xiàng)及以上超聲異常，與文獻(xiàn)相符。因此系統(tǒng)的產(chǎn)前超聲檢查，可以明顯提高產(chǎn)前診斷18-三體綜合征的靈敏度。

心臟畸形是18-三體綜合征常見的臨床表現(xiàn)，90%以上18-三體綜合征胎兒可有不同類型的心臟畸形。JAE等[7]認(rèn)為16周后18-三體綜合征以心臟畸形最為常見，中孕期心臟畸形發(fā)病率達(dá)83%。本組17例均有心臟畸形，發(fā)病率達(dá)100%，高于文獻(xiàn)報道，考慮本研究選取的胎兒為18～28孕周，是心臟檢查發(fā)現(xiàn)畸形的好時機(jī)。心臟畸形中以室間隔缺損最多見，本組17例中有15例有室間隔缺損，其中5例為單純室間隔缺損，10例合并其他心臟異常。室間隔缺損在18-三體綜合征心臟畸形中所占比例最大，與文獻(xiàn)報道相一致[8-9]。18-三體綜合征胎兒其他常見的心臟畸形還有法洛氏四聯(lián)征、主動脈縮窄、右室雙出口、單心室、左心發(fā)育不良等。室間隔缺損是18-三體綜合征特異性表現(xiàn)之一,如果超聲檢查提示胎兒心臟畸形特別是室間隔缺損，則強(qiáng)烈推薦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

顱腦畸形是僅次于心臟畸形的超聲發(fā)現(xiàn),本組15例(88.2%)發(fā)現(xiàn)顱腦異常,主要有草莓頭、脈絡(luò)叢囊腫、小腦蚓部或下蚓部缺失、胼胝體發(fā)育不良、側(cè)腦室或后顱窩池增寬等，以草莓頭及脈絡(luò)叢囊腫最多見。有學(xué)者研究報道草莓頭具有較高的陽性似然比，反映了其與18-三體綜合征的特異相關(guān)性[10]。袁紅等[11]研究發(fā)現(xiàn)18-三體綜合征胎兒草莓頭占33%，認(rèn)為草莓頭具有明顯的特征，在該病中發(fā)病率高。本組17例中有草莓頭10例，占58.8%，明顯高于文獻(xiàn)報道，分析原因可能是近幾年超聲醫(yī)生對胎兒顱骨形態(tài)更關(guān)注。YEO等[5]報道38例18-三體綜合征胎兒中19例有脈絡(luò)叢囊腫。楚偉等[12]報道52例18-三體綜合征胎兒中有43例出現(xiàn)脈絡(luò)叢囊腫，占82.69%，并認(rèn)為脈絡(luò)叢囊腫不會單獨(dú)出現(xiàn),總和其他異常一起出現(xiàn)，證實(shí)了超聲軟指標(biāo)中脈絡(luò)叢囊腫與18-三體綜合征有高度的相關(guān)性。本組脈絡(luò)叢囊腫7例(41.2%)，均合并其他異常聲像改變，發(fā)病率略低于文獻(xiàn)報道，考慮脈絡(luò)叢囊腫常在14～16孕周出現(xiàn)，多數(shù)至22孕周自行消失有關(guān)，而本組選取的研究對象為18～28孕周胎兒，可能部分脈絡(luò)叢囊腫已自行消失；脈絡(luò)叢囊腫均合并其他異常聲像和文獻(xiàn)一致。BEKE等[13]對脈絡(luò)叢囊腫染色體異常風(fēng)險進(jìn)行了深入探討,發(fā)現(xiàn)無論單側(cè)還是雙側(cè)、伴有或不伴有其他超聲異常,染色體異常風(fēng)險均有增加。對于有脈絡(luò)叢囊腫的胎兒是否進(jìn)行染色體核型分析存在爭論，一般認(rèn)為除脈絡(luò)叢囊腫外，產(chǎn)前超聲同時檢出胎兒其他結(jié)構(gòu)畸形時，應(yīng)進(jìn)行胎兒染色體核型分析。

顏面部畸形也是18-三體綜合征較為常見的臨床特征。本組顏面部畸形12例(70.6%)，主要有唇腭裂，鼻骨發(fā)育不良(短小或缺如)，小下頜，低位小耳，面部扁平。唇腭裂是18-三體綜合征胎兒常見的顏面部畸形,常與其他畸形合并存在[13],本研究唇腭裂5例(29.4%),均合并其他畸形，是胎兒多發(fā)畸形的一種。本組發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育不良4例(23.5%)是僅次于唇腭裂的顏面部異常，尚未見文獻(xiàn)報道。有學(xué)者認(rèn)為在18-三體綜合征胎兒中小下頜畸形較常見，本組發(fā)現(xiàn)2例小下頜畸形，均伴有其他結(jié)構(gòu)異常。在超聲檢查中微小畸形改變?nèi)缥坏投?、小耳、小下頜等不易檢測到,因而本組以唇腭裂和鼻骨發(fā)育不良多見，僅檢測到1例低位耳、小耳畸形。

肢體畸形在18-三體綜合征胎兒中亦常發(fā)生。手指屈曲、重疊且姿勢固定是18-三體綜合征最具特征性的畸形之一，主要表現(xiàn)為食指壓于中指上、小指壓于環(huán)指上，保持這一姿勢長時間固定不變[14]。此種畸形于本組中出現(xiàn)4例(23.5%)。其他常見的肢體畸形還有橈骨發(fā)育不良、足內(nèi)翻，手畸形等，本組發(fā)現(xiàn)足內(nèi)翻2例，雙手垂腕固定1例，左側(cè)尺橈骨短小、左手掌內(nèi)翻固定、雙手多指1例等。18-三體綜合征胎兒手部異常在四肢超聲中發(fā)病率高[15]，因此，發(fā)現(xiàn)手部異常時，應(yīng)對胎兒進(jìn)行詳細(xì)地掃查，尋找其他可能存在的超聲異常，同時應(yīng)結(jié)合其他高危因素評估胎兒風(fēng)險。

宮內(nèi)生長遲緩(intrauterine growth restriction,IUGR)也經(jīng)常發(fā)生在18-三體綜合征胎兒，在24孕周以后表現(xiàn)更明顯。JAE等[7]報道小于24孕周的18-三體綜合征胎兒28%伴有IUGR，而大于24孕周的胎兒68%伴有IUGR，本組發(fā)現(xiàn)的5例IUGR,發(fā)病率為29.4%，均大于24孕周(24～28孕周)，與文獻(xiàn)報道一致。18-三體綜合征還常出現(xiàn)羊水過多，PAPP等[3]認(rèn)為羊水過多常見于孕晚期病例，中孕期相對少見。本組12例羊水多，占70.6%，其中5例羊水過多，均發(fā)生在中孕晚期(25+5～28孕周)，7例羊水偏多。其他附屬物異常及臍帶異常8例(47.1%)，包括單臍動脈和臍帶囊腫，本組8例單臍動脈，1例合并臍帶囊腫，但所有病例均伴有其他超聲異常，無單獨(dú)出現(xiàn)病例，與PAPP等[3]研究結(jié)果一致。雖然超聲改變不能確診18-三體綜合征，但超聲能有效檢出與18-三體相關(guān)的胎兒結(jié)構(gòu)異常,特別是草莓頭、室間隔缺損、重疊指等特征時[10]，提示進(jìn)行遺傳學(xué)檢查。

綜上所述，產(chǎn)前超聲可檢測到18-三體綜合征胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)上發(fā)生的異常，異常數(shù)以多項(xiàng)異常為主，最多見的超聲異常為室間隔缺損、草莓頭、脈絡(luò)叢囊腫、重疊指、羊水過多、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。因此，詳細(xì)的產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查是有效的18-三體綜合征胎兒篩查手段，能有效檢出與18-三體綜合征相關(guān)的胎兒結(jié)構(gòu)異常,結(jié)合羊水或臍血染色體核型診斷，對提高18-三體綜合征的產(chǎn)前檢出率具有重要意義。