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    126例重慶地區(qū)肺高血壓患者的診治現(xiàn)狀分析*

    2019-08-14 11:18:56向涯潔李卓霖石文海王吳婉宋小燕陳曉芳劉啟辰曾小芳朱中凱何楊柯李愛凌董永潔封盼攀
    重慶醫(yī)學(xué) 2019年14期
    關(guān)鍵詞:心導(dǎo)管生存率靶向

    向涯潔,李卓霖,石文海,黃 翼,王吳婉,王 露,宋小燕,陳曉芳,周 波,劉啟辰,曾小芳,李 丹,朱中凱,唐 銘,何楊柯,李愛凌,董永潔,向 睿,封盼攀,文 莉,黃 瑋

    (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 400016)

    肺高血壓(pulmonary hypertension,PH)是一種由多種病因引起,以肺血管受累,肺循環(huán)阻力進(jìn)行性升高,并導(dǎo)致右心功能逐漸受累并衰竭的惡性疾病[1]。據(jù)報(bào)道,英國(guó)PH的發(fā)病率約為97/10萬(wàn),而美國(guó)PH的病死率為0.45~1.23/10萬(wàn)。目前全世界范圍內(nèi)大部分臨床注冊(cè)研究及報(bào)道多集中在肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery hypertension,PAH),即第1大類PH,很少有包含PH整體5大類的真實(shí)世界研究。2007年荊志成教授首次發(fā)表了有關(guān)中國(guó)PAH患者流行病學(xué)資料的回顧性研究[2]。盡管過(guò)去10年中PH的診療和管理有一定的進(jìn)步和發(fā)展,但是中國(guó)西南地區(qū)PH診治情況目前尚無(wú)報(bào)道,重慶作為中國(guó)西南地區(qū)唯一直轄市,經(jīng)濟(jì)水平和一線城市有差距,PH作為預(yù)后極差的惡性心血管病,患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較差;靶向治療藥物昂貴,也給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力。本研究旨在分析PH患者的臨床特點(diǎn)、診療現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)和營(yíng)養(yǎng)狀況,以及與預(yù)后的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2015年8月1日至2018年1月31日就診于本院門診及住院的500例患者,采用超聲心動(dòng)圖初篩靜息狀態(tài)肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)≥40 mm Hg,191例患者符合標(biāo)準(zhǔn),再對(duì)其進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查,其靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓(mean pulmonary artery pressure,mPAP)≥25 mm Hg的126例確診為PH患者作為PH組,65例mPAP<25 mm Hg的患者作為非PH組。根據(jù)2015歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(ESC/ERS)最新指南的推薦,所有PH患者均進(jìn)行PH風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡小于18歲;(2)認(rèn)知障礙,無(wú)法配合問(wèn)卷及調(diào)查;(3)拒絕接受隨訪。

    1.2方法

    1.2.1研究設(shè)計(jì) 患者自愿接受問(wèn)卷并簽署知情同意書,采集資料包括(1)一般資料:性別、年齡、職業(yè)、最高學(xué)歷、居住地、出生年月日、家族史、個(gè)人史、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管、6 min步行距離檢查(6-minute walking distances,6-MWD)、心電圖、胸片、肺功能、CT肺動(dòng)脈造影、肺血管造影和肺通氣灌注掃描、臨床診斷和治療;(2)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況:月收入水平、每月藥物費(fèi)用、每年住院治療費(fèi)用、每年治療交通費(fèi)用等。將所有患者分為高收入組和低收入組,劃分標(biāo)準(zhǔn)為2016年重慶市政府報(bào)告的重慶市人民人均月收入1 836.17元[3],超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)為高收入組,反之為低收入組;營(yíng)養(yǎng)狀況通過(guò)2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表評(píng)估,分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)(=0分),輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(=1分),中等營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(=2分),重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(≥3分)。

    1.2.2隨訪 每3個(gè)月隨訪1次,隨訪截止日期為2018年1月31日,隨訪內(nèi)容包括復(fù)診資料,不良事件(包括心力衰竭加重、肺部感染、咯血、因PH或心力衰竭再次入院等),終點(diǎn)事件,隨訪終點(diǎn)為全因死亡包括PH、心力衰竭、呼吸衰竭等。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組間一般資料比較 PH組和非PH組的年齡、居住地、BMI、平均營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、WHO功能分級(jí)、6-MWD、并發(fā)癥、心臟擴(kuò)大、NT-proBNP、總膽紅素、清蛋白、尿酸、死亡事件和生存時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),PH組比非PH組一般情況更差,但教育程度、工作狀態(tài)及收入水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2兩組超聲心動(dòng)圖和右心導(dǎo)管檢查 PH組超聲心動(dòng)圖普遍有心臟結(jié)構(gòu)及功能改變,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)大多已嚴(yán)重受損,mPAP和肺血管阻力均顯著升高,見表1。根據(jù)指南診斷標(biāo)準(zhǔn),62例(49.21%)患者診斷為第1大類PH即PAH,20例(15.87%)為第2大類左心疾病相關(guān)PH,19例 (15.08%)為第3大類肺部疾病和(或)低氧所致PH,22例(17.46%)為第4大類慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)和其他肺動(dòng)脈阻塞性疾病,3例(2.38%)為第5大類未明和(或)多因素所致PH。原發(fā)疾病方面,最常見的是先天性心臟病(30例,23.81%),其次為肺栓塞(22例,17.46%)、左心疾病相關(guān)PH(15例,11.90%)和結(jié)締組織病相關(guān)PH(15例,11.90%)。高風(fēng)險(xiǎn)患者占比最大(76例,60.32%)。

    2.3經(jīng)濟(jì)和營(yíng)養(yǎng)情況 影響服用PH靶向藥物的因素包括:經(jīng)濟(jì)困難(80.95%)、自行停藥(9.52%)、購(gòu)買藥物不方便(7.14%)、旅行或外出(2.38%)。PH患者的平均收入為(2 546.67±2 255.75)元,每月藥物花費(fèi)為(2 517.91±1 153.88)元,重慶目前醫(yī)保目錄尚未納入PH靶向藥物,患者均需自費(fèi)購(gòu)買,如服用西地那非(20 mg,每天3次)每月約2 856元,聯(lián)用他達(dá)那非(20 mg,每天1次)和安立生坦(5 mg,每天1次)每月約6 760元。此外,患者每年住院治療的平均花費(fèi)為(9 980.40±5 697.22)元,交通平均花費(fèi)為(591.67±531.55)元。藥物、住院治療及交通都給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力,同時(shí)也加重了家庭負(fù)擔(dān),調(diào)查顯示52.9%患者的診療費(fèi)用來(lái)自于自己和配偶、25.0%來(lái)自于父母、22.1%來(lái)自于子女資助。

    高收入組和低收入組的年齡、教育程度和右心室大小比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組年齡、性別、BMI、并發(fā)癥數(shù)量、肺毛細(xì)血管楔壓比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。二分類Logistic回歸分析顯示,工作狀態(tài)、BMI是PH患病的保護(hù)因素,WHO功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)是PH患病的危險(xiǎn)因素;居住在城市是PH風(fēng)險(xiǎn)分層的保護(hù)因素,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、BMI及WHO功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)是PH風(fēng)險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素,見表3。

    表1 兩組一般資料及超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管檢查結(jié)果比較

    續(xù)表1 兩組一般資料及超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管檢查結(jié)果比較

    表2 基線特點(diǎn)在不同收入水平和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組間的比較

    表3 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況與PH患病、PH患者風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)系

    模型1:單變量模型;模型2:調(diào)整年齡(<60歲vs.≥60歲);WHO功能分級(jí):Ⅰ/Ⅱvs. Ⅲ/Ⅳ;并發(fā)癥:<3vs. ≥3

    2.4治療情況 60例(47.62%)患者接受了PH靶向治療,其中30例(23.81%)單藥治療,27例(21.43%)雙藥聯(lián)合治療,5例(3.79%)三藥聯(lián)合治療,其余66例(52.38%)行常規(guī)治療,包括強(qiáng)心、利尿、抗凝等。PH靶向治療的患者中30例(23.81%)使用前列環(huán)素類似物,其中16例(12.70%)使用貝前列素、12例(10.32%)使用皮下注射曲前列尼爾、2例(1.59%)使用吸入用伊洛前列素;52例(41.27%)使用5磷酸二酯酶抑制劑,其中12例(9.52%)使用西地那非、40例(31.75%)使用他達(dá)那非;25例(19.84%)使用內(nèi)皮素受體拮抗劑,其中11例(8.73%)使用波生坦、14例(11.11%)使用安立生坦。

    2.5隨訪和預(yù)后 106例(84.0%)患者完成了隨訪,平均隨訪時(shí)間為(12.06±9.08)個(gè)月,平均再住院為(2.44±0.37)次,20例(15.87%)有1次再住院治療,4例(3.17%)有2~3次再住院治療。主要住院原因?yàn)樾牧λソ?151例,51.72%)、呼吸衰竭(4例,13.79%)、肺部感染(3例,10.34%)和肺栓塞(2例,6.90%)。22例(17.46%)PH患者在隨訪中死亡,平均生存時(shí)間為(15.03±10.60)個(gè)月,1年生存率和2年生存率分別為87.90%和84.00%。Cox回歸分析顯示年齡、PH靶向治療與病死率相關(guān)(P<0.05),但經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、BMI與病死率無(wú)相關(guān)性(P>0.05),見表4、圖1。

    A:年齡小于60歲和大于或等于60歲生存曲線;B:PH靶向治療和一般治療生存曲線

    圖1 生存曲線圖表4 死亡相關(guān)因素COX分析

    3 討 論

    本研究首次調(diào)查重慶地區(qū)PH患者的臨床特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)和營(yíng)養(yǎng)狀況、治療及預(yù)后,結(jié)果顯示,重慶地區(qū)的PH患者一般情況較差,右心導(dǎo)管顯示mPAP及肺血管阻力明顯升高,這與OLSSON等[4]及BURGER等[5]結(jié)果相似。PH患者的心功能及運(yùn)動(dòng)耐量較差,心功能較差患者比例比其他研究報(bào)道的更多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05):2007年阜外心血管醫(yī)院的研究顯示W(wǎng)HO功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)有61.11%(χ2=6.275,P=0.012)[2],HARIKRISHNAN等[6]有36.5%(χ2=96.847,P=0.000),THIENEMANN等[7]有66.00%(χ2=4.684,P=0.030)。另一方面,PH疾病分組和原發(fā)疾病也存在一定差異:HARIKRISHNAN等[6]、THIENEMANN等[7]及STRANGE等[8]診斷PH的研究中,原發(fā)疾病占比最多的均是左心疾病。而我國(guó)西南地區(qū)范圍內(nèi)最常見的PH類型是先天性心臟病(CHD)相關(guān)PAH(CHD-PAH),國(guó)外報(bào)道成人CHD患者有5%~10%將出現(xiàn)PAH,荊志成教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道成人CHD患者PAH的發(fā)病率約為33.90%[2],遠(yuǎn)高于國(guó)外報(bào)道[9]。這與我國(guó)CHD患者診斷及矯治時(shí)間太晚有關(guān),我國(guó)尚缺乏大規(guī)模的CHD相關(guān)PH的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。在過(guò)去的幾十年間我國(guó)西部的經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后,這也是僅有少部分患者(38.20%)接受右心導(dǎo)管檢查的重要原因。右心導(dǎo)管檢查作為診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn),常用來(lái)指導(dǎo)治療和預(yù)后評(píng)估[1],但由于其屬于侵入性檢查且費(fèi)用相對(duì)較高,在我國(guó)范圍內(nèi)尚未完全普及。

    此前的研究表明,較低的經(jīng)濟(jì)水平與IPAH的死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[10]。本研究表明,作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位要素之一的工作狀態(tài)為PH的患病的保護(hù)因素。此外,有研究顯示超重和肥胖的PAH患者預(yù)后更好[11],本研究結(jié)果顯示超重為PH患病的保護(hù)因素,低體重為PH風(fēng)險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素。此外本研究還顯示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為PH風(fēng)險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素,目前暫無(wú)其他機(jī)構(gòu)PH患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比,但有研究顯示營(yíng)養(yǎng)不良和PH的發(fā)病率有關(guān)[12],可以得知PH患者需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和指導(dǎo)。

    2015年ESC/ERS指南和我國(guó)的PH指南建議對(duì)WHO功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)患者可采用初始聯(lián)合治療策略[13]。本研究中77.8%的PH患者為WHO功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí),但采用聯(lián)合治療患者僅有21.43%,顯著低于指南推薦標(biāo)準(zhǔn)。而BURGER等[5]研究的PH靶向治療率為89.90%,我國(guó)和高收入國(guó)家的治療現(xiàn)狀也存在差距??梢酝茰y(cè),經(jīng)濟(jì)狀況給PH患者的診治帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

    荊志成教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道的PAH患者1、2、3和5年生存率分別是68.0%、56.9%、38.9%和20.8%[2],但其研究中PH患者尚未接受PH靶向治療;BURGER等[5]報(bào)道PAH患者1年生存率為91.0%;OLSSON等[4]報(bào)道的1、2、3年生存率分別是92%、83%和74%。我國(guó)PH的生存率和10年前比較雖有所改善,但和高收入水平國(guó)家比較仍然存在差距。Cox回歸分析顯示更小的年齡和接受PH靶向治療是PH患者死亡的保護(hù)因素。但是經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、BMI與病死率無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。有研究指出,性別、經(jīng)濟(jì)狀況、右心功能的參數(shù)都是PH患者死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14],但這些因素在本研究中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),本課題組將對(duì)這些PH患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和管理,明確長(zhǎng)期預(yù)后。

    本研究也存在一定局限性:(1)本研究納入了5大類的PH患者,不同分類可能存在異質(zhì)性。(2)本研究作為單中心研究可能存在選擇偏倚,因此研究對(duì)象的特征無(wú)法代表整個(gè)群體。(3)本研究樣本量不夠大,后期需要納入更多的PH患者并進(jìn)行長(zhǎng)期的生存分析和療效觀察。

    綜上所述,重慶地區(qū)PH患者的原發(fā)疾病主要以先天性心臟病為主;PH患者的整體狀況較差,主要表現(xiàn)為高mPAP和肺血管阻力,以及較差的心功能和運(yùn)動(dòng)耐量;PH患者經(jīng)濟(jì)狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況較差;工作狀態(tài)、BMI是PH患病的保護(hù)因素,WHO功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)是PH患病的危險(xiǎn)因素;居住在城市是PH風(fēng)險(xiǎn)分層的保護(hù)因素,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、BMI以及WHO功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)是PH風(fēng)險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素;和高收入水平國(guó)家比較,PH靶向治療率和生存率較低;年輕、接受PH靶向治療是PH患者全因死亡的保護(hù)因素。

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