大洋彼岸的濤聲：發(fā)展混合方法研究對發(fā)展中國全科醫(yī)學研究的重要價值

汪洋，韓建軍，許巖麗

循證醫(yī)學理論的奠基人之一SACKETT等［1］曾指出：循證醫(yī)學不僅是個體臨床經驗和外部最優(yōu)證據的結合，更是一個終身的，自主導向的學習過程。在這一過程中，醫(yī)生需要掌握和運用批判性思維，將自身的專業(yè)知識與外部指南和患者的實際情況結合，明智地使用當前的最佳證據，為個體患者提供最佳照護。其實質上提出了一個集臨床診療、學習和科研為一體的理論體系：醫(yī)生在掌握基礎醫(yī)學理論后，通過對具有高信效度的外部證據合集（臨床指南）的不斷學習，再結合自身臨床經驗和患者的實際情況，做出最優(yōu)的臨床決策。在這一過程中會產生新的經驗，醫(yī)生再通過觀察總結和批判性思考將其提煉、升華、檢驗、擴大外延，直至匯集成更優(yōu)的臨床證據。由此，醫(yī)療服務水平（臨床）、臨床證據質量（科研）以及醫(yī)生自身的知識技能（執(zhí)業(yè)/研究者）三者得以融為一體、循環(huán)發(fā)展、生生不息。

因為全科醫(yī)學學科高度復雜，涉及多個領域；從業(yè)者需要具備“通才專家”的能力，并承擔改善社區(qū)健康的艱巨責任。全科醫(yī)生在進行科研的前期，常要面對一種矛盾的困境：一方面，發(fā)展全科醫(yī)學科研對于發(fā)展基層保健事業(yè)具有重要推動作用，全科醫(yī)生又是基層保健從業(yè)者的主體，發(fā)展全科醫(yī)學科研不可能脫離全科醫(yī)生的支持和參與；另一方面，門類繁雜的診療工作、研究種類和學習內容，又會使全科醫(yī)生在職業(yè)生涯初期無所適從、無從入手，常很難順利進入投身科研、循環(huán)上升的“自主升級軌道”。

鑒于此，中國全科醫(yī)學雜志社于2019年初，邀請著名方法學家Michael D Fetters與Timothy C Guetterman兩位教授，為全科醫(yī)生設計了一系列方法學論文（發(fā)表于Family Medicine and Community Health2019年第2期），以從方法學角度打通全科醫(yī)生從實踐到研究的自主科研路徑［2］。其中的第4篇論文，為當代混合方法學泰斗CRESWELL等［3］所設計的，將混合方法學用于全科醫(yī)學領域的科研指南。但因該文的目標讀者是全世界的全科醫(yī)生，兼之篇幅有限，其在注重簡明實用的同時，不免對方法學理論和該指南對中國全科醫(yī)生的適用性闡述的較為簡略。因此，筆者特別撰寫了本文，以從科研方法學和發(fā)展中國全科醫(yī)學研究的角度，補充闡明發(fā)展混合方法研究對發(fā)展中國全科醫(yī)學研究的重要價值。

1 混合方法學在歐美全科醫(yī)學領域的影響

混合方法學的萌芽從20世紀60年代開始出現(xiàn)，但直到21世紀初，其完整理論體系才最終成型，目前仍處于發(fā)展階段［4］。就理論而言，無論是以效度為核心標準的證據金字塔（evidence pyramid，美國紐約州立大學下州醫(yī)學中心于2001年發(fā)布，2016年梅奧診所循證質檢中心曾對其進行修訂）［5-6］、以偏倚為核心標準的OCEBM標準（初版由牛津大學循證醫(yī)學中心于1998年制訂，目前最新的版本為2011年修訂版）［7-8］、以對效果估計的信心為核心標準的GRADE評價體系（初版由麥克馬斯特大學、哈佛大學、挪威和德國的Cochrane循證醫(yī)學中心等機構發(fā)布于2011年）［9］，均限于后實證主義的范式理論框架，而難以對從參與者視角出發(fā)，使用定性信息對量化證據進行逆向解析和輔證的質量混合證據進行準確的界定和評估。因此，混合方法學已在理論上突破了20世紀末以來，在循證醫(yī)學理論體系下定量研究范式對定性研究的桎梏，而在注重隨機對照試驗（RCT）和薈萃分析的主流研究路徑外，開辟了另一條嶄新的研究道路。

混合方法學的哲學基礎是實用主義哲學，其余定量/定性方法學之間的區(qū)別如表1所示。其特點為：以多元世界中的現(xiàn)實問題為起點，以實際解決問題為目的，高度重視研究者在多元世界中發(fā)現(xiàn)和解決問題的主觀能動性［4］。如果說定量方法學的核心脈絡是“起因”和“結果”；定性方法學的核心脈絡是“個體”和“環(huán)境”，混合方法學的核心脈絡則是“問題”和“后果”［10］。其同時承認后實證主義與建構主義兩種哲學范式，卻又超乎其上，試圖憑借研究者“人”的才智，通過對多種哲學認知與研究方法的整合，而更有效地解決研究者所面對的問題。其最本質的思想，是通過研究過程中的“加法”，而實現(xiàn)研究思想上的“升維”（見圖1）。盡管CRESWELL教授等［4］將目前存在的主流混合方法研究歸納整理為6個主要類別，但實際上，混合方法學的發(fā)展目前仍遠未到達其理論邊界。

因同時涉及患者健康、社區(qū)健康和公共衛(wèi)生等多個領域，全科醫(yī)生在工作中所需面對的問題，以及所要進行的研究種類遠較?？漆t(yī)生繁雜：如世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）將全科醫(yī)生的核心勝任力定義為基礎保健管理、以患者為中心的照護、解決具體問題的能力、綜合方法、社區(qū)引導和整體分析等6大領域，并由此將全科醫(yī)學研究劃分為6類［11］，又如BEASLEY等［12］將基層保健研究分為基本研究、臨床研究、衛(wèi)生服務研究、衛(wèi)生系統(tǒng)研究和教育研究等5類。世界衛(wèi)生組織（WHO）更將全科醫(yī)生定義為“唯一需要提供9種照護：預防、疾病的癥狀前診斷、早期診斷、對確診疾病診斷、疾病管理、并發(fā)癥管理、復健、姑息治療和心理咨詢的臨床醫(yī)生”［13］。無論是從研究領域的廣度、工作周期的長度，以及從業(yè)者自身的工作特點來看，全科醫(yī)學研究均不可能局限于單一領域，而需要以全科醫(yī)學研究者為主體，以解決實際問題為導向，結合臨床試驗和社會人文兩部分，融探索性研究和干預性研究為一體，在醫(yī)生和患者的積極合作和長期關系的基礎上，持續(xù)甚至是循環(huán)地進行研究。因此，全科醫(yī)學研究的發(fā)展，便對一種立足于實際工作環(huán)境、成本和周期相對可控，能解決基礎變量不足、信效度不足、創(chuàng)新性不足等問題，且能得到學術界認可的方法學產生了迫切的需求。

表1 3種主流方法學的特點與區(qū)別Table 1 Characteristics and differences of three main methodologies

圖1 混合方法學通過“加法整合”而實現(xiàn)“升維”Figure 1 Mixed methodology achieves “dimension expansion” through“additional integration”

歐美全科醫(yī)學研究者對混合方法學的認可和推廣起步較早。目前期刊引證報告（JCR）全科醫(yī)學排名第一的期刊Annals of Family Medicine在其中起了很重要的推動作用。CRESWELL教授等［14-15］曾兩次在其上發(fā)表關于將混合方法學用于基礎保健領域的論文，并引起了廣泛回應。2006年，時任主編STANGE教授［16］撰寫了1篇特別編者按，高度肯定了混合方法學的價值，并提出了5種幫助混合方法研究順利發(fā)表的方法。近年其他一些主要Q1、Q2區(qū)期刊，British Journal of General Practice、Journal of the American Board of Family Medicine、Family Practice、BMC Family Practice也陸續(xù)有關于發(fā)展混合方法學的論文和混合方法研究發(fā)表［17-20］。KAUR等［21］研究顯示，自2015年以來，已有54篇使用了嚴謹?shù)幕旌戏椒▽W的，基于社區(qū)的基層衛(wèi)生保健研究被發(fā)表在各種英文期刊上。

考慮到Annals of Family Medicine為北美的7個主要全科醫(yī)學協(xié)會所合辦，British Journal of General Practice為英國皇家全科醫(yī)師學會主辦，這兩本期刊的態(tài)度在很大程度上可以反映北美和英國全科醫(yī)學研究者對混合方法學的態(tài)度。此外，在WONCA歐洲的官刊European Journal of General Practice、澳大利亞皇家全科醫(yī)師學會的官刊Australian Journal of General Practice上，近年同樣有混合方法研究發(fā)表［22-23］?；旌戏椒ㄑ芯恳训玫疆斍爸饕漆t(yī)學研究地區(qū)的期刊和學會的普遍認可。

2 發(fā)展中國全科醫(yī)學研究面臨的困難

2.1 中國全科醫(yī)學的研究現(xiàn)狀 習近平總書記在十九大報告中明確指出“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設。全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應保障制度。堅持預防為主，深入開展愛國衛(wèi)生運動，倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾?。?4］”。將其認真解讀，則可發(fā)現(xiàn)其中所提出的基層衛(wèi)生政策改進、發(fā)展連續(xù)性照護、提升衛(wèi)生服務的質量和效率，對社會健康風險因素進行干預等一系列改革，均需要來自全科醫(yī)學領域的實證性研究加以實踐和支持，特別是通過來自基層的實證研究去探索和發(fā)現(xiàn)問題，驗證結論和提供科學證據，并在此基礎上提出改進建議。

近年中國已出現(xiàn)了一批高質量的全科醫(yī)學研究，甚至不乏跨省市的國家級研究。如中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會同財政部在2014—2016年對17個省（直轄市、自治區(qū)）的34個縣（區(qū)）所進行的調研，發(fā)現(xiàn)中國基層醫(yī)療改革中仍存在覆蓋率和床位不足，全科醫(yī)生的人數(shù)、學歷和收入亟須提升等問題［25-27］。又如WONG等［28］對中國的180個初級衛(wèi)生保健中心進行的大數(shù)據橫斷面調查，發(fā)現(xiàn)大量社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人力資源和醫(yī)療設施仍有待提升。也出現(xiàn)了一批信效度有待提升，卻能因地制宜，針砭時弊地反映現(xiàn)實問題的地區(qū)性研究，如姚紅等［29］對深圳市坪山新區(qū)居民社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度的橫斷面調查，發(fā)現(xiàn)當?shù)鼐用駥ι鐓^(qū)衛(wèi)生服務的滿意度較低，社區(qū)診所的技術服務質量、服務時效性及服務可及性有待提升。又如劉穎等［30］對杭州市社區(qū)門診患者網絡和手機預約掛號情況的橫斷面調查，發(fā)現(xiàn)杭州城市社區(qū)衛(wèi)生服務人群以本地50歲及以上人群為主，但該人群對手機短信和網絡掛號的利用率卻很低，因此設計社區(qū)衛(wèi)生服務中心的網絡或手機預約掛號系統(tǒng)時，需著重考慮這一情況。但就總體而言，我國2008—2017年發(fā)表的289篇全科醫(yī)學碩士畢業(yè)論文中（我國目前全科醫(yī)學博士仍極少），病例類型分析和現(xiàn)況調查所占比例高達73.4%，絕大多數(shù)研究是對三級甲等醫(yī)院患者病例資料的回顧性觀察分析，其選題視野和研究質量仍需提升［31］。

此外，薄小杰等［32］于2018年對全國27個省份500家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的科研數(shù)據分析的結果顯示，目前中國科研能力排名前100位的社區(qū)衛(wèi)生服務中心多處于北上廣深等發(fā)達地區(qū)，平均每名科研人員每年發(fā)表論文0.33篇。該數(shù)據雖較2016年的每名科研人員每年發(fā)表論文0.09篇有明顯提升，但即便忽視質量差距，僅就數(shù)量而言，其1 210篇論文的總量，即便加上可能未被計算在內的排名100位后的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、未參與該調研的社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及國內的一些全科醫(yī)學院系所發(fā)表的論文，其較北美（1 909篇）、歐洲（1 977篇）等地區(qū)在2017年被Medline收錄的基層保健科研論文發(fā)表數(shù)，仍存在一定的差距［33-34］。

2.2 中國全科醫(yī)學研究者進行本領域研究的困境與亟須發(fā)展全科醫(yī)學研究相對應的是，目前的中國全科醫(yī)學研究者在從事本學科研究時，正面臨著嚴峻的理論和現(xiàn)實困境。

就理論而言，全科醫(yī)學的學科核心理論和價值，建立在醫(yī)生、患者與社區(qū)的關系，以及對群體健康的積極效果的基礎上［35］。理想的全科醫(yī)生，是一種具有多元能力的通才型醫(yī)學專家［36］。正因如此，相較專科研究，全科醫(yī)學研究所涵蓋的范圍要廣泛得多，其不但包括臨床研究，也包括流行病學研究、生態(tài)學研究、衛(wèi)生經濟學研究、社會學研究等諸多門類。因此，在進行定量研究，探索和檢驗因果關系時，全科醫(yī)學研究者就要面對極其龐大和繁雜，且難以控制的干擾變量。其不但包括臨床醫(yī)學研究通常所要面對的臨床變量（clinical variable）和基于患者自身特點和經歷的患者變量（patient variable），同樣包括全科醫(yī)學研究所特有的社會健康影響因素（social determinants of health）［37］和 醫(yī) 患 關 系（patientpractitioner relationship）［38］。這導致全科醫(yī)學的定量研究如果想保證結果的精確性和確證可信的因果關系，就需要有遠高于專科臨床研究的樣本量和設計復雜度作為基礎。

另一方面，因中國全科醫(yī)學研究起步較晚，理論積累存在不足，更欠缺公開的國家數(shù)據庫的支持，目前的中國全科醫(yī)學研究中，屬于本領域的RCT和大數(shù)據隊列研究等高信效度研究數(shù)量仍有限。這導致中國全科醫(yī)生在從事本學科研究時，常缺乏產生于本國的，具備高信效度的全科醫(yī)學研究證據作為基礎。在現(xiàn)實中，更常見的是大量的中國全科醫(yī)學研究被束縛在一種“以某地區(qū)的一些不確定的變量作為基礎，試圖通過一兩百個樣本進行橫斷面研究，去探索存在某種信效度受限的弱相關關系的可能性”的低效重復模式當中。這類研究因理論框架限制，其結論的信效度和實用性常受限，也難以成為后續(xù)研究堅實的理論基石。

此外，鑒于一些循證醫(yī)學理論在醫(yī)學界的深遠影響。目前相當一部分國內外醫(yī)學研究者常傾向于從后實證主義的研究視角出發(fā)，過度放大定性研究的理論缺陷，如其在精確性與外部效度上的局限性，以及研究者自身的主觀偏倚等，而將定性研究視為一種“難以確信，且難以外延的低等級研究”［39］。這在一定程度上影響了定性研究在中國全科醫(yī)學領域的普及性和受重視程度。根據中國科學信息技術研究所和中國全科醫(yī)學雜志社在2018年底對大量文獻數(shù)據的聯(lián)合分析顯示，中國全科醫(yī)學研究者在2013—2017年間發(fā)表的，學術影響力較大的100篇本領域科研論文中，定性研究的占比微乎其微［40］。

現(xiàn)實中的很多問題，則更加沉重和艱難。根據中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會和教育部的信息顯示，2016年社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生本科及以上學歷占比分別為53.0%和28.9%［41］，到2018年為止，中國畢業(yè)的全科醫(yī)學研究生全國只有800多人［42］，這無疑極大地限制了具備科研能力的中國全科醫(yī)生的范圍。在此基礎上，中國社區(qū)衛(wèi)生服務中心的科研能力還存在嚴重的分布不均衡情況，科研資源高度集中于北上廣深等核心城市［32］。在此基礎上，這些核心城市的社區(qū)醫(yī)生還面臨著缺乏科研思路和研究技能、政策和基金支持、科研氛圍和時間等諸多從事科研工作的現(xiàn)實困難［43-44］。此外，就筆者的親身見聞，全科醫(yī)生，尤其是一線社區(qū)的全科醫(yī)生，普遍存在國家自然科學基金申報途徑不通暢的問題。

當以上4種困難疊加在一起時，眾多中國全科醫(yī)生在從事科研時，便一方面被缺乏資金、人力資源、科研技能和研究基礎所局限，難以從事具備高信效度的大樣本定量研究；一方面則被學術界主流的后實證主義研究價值觀所影響，缺乏從事貼近現(xiàn)實，相對較易進行，卻難以發(fā)表成果和得到認可的定性研究的意愿。

3 發(fā)展混合方法研究對發(fā)展中國全科醫(yī)學研究的價值

3.1 混合方法學對中國全科醫(yī)學研究者的助力 在方法學的角度，混合方法研究可以幫助中國全科醫(yī)學研究者解決以下三個問題。

首先，是全科醫(yī)學研究者在研究新問題時，常難以找到確定的變量。全科醫(yī)生工作于一線，既是面對新出現(xiàn)的臨床、患者和社區(qū)健康問題的第一接觸點（first contact），也是臨床證據實際應用的終端。面對很多新現(xiàn)象和新問題，全科醫(yī)學研究者常缺乏可以直接使用的證據和變量，卻又有很強的對其進行研究的需求。一個代表性案例就是醫(yī)學難以解釋的癥狀（medically unexplained symptoms，MUS），目前雖已有關于該問題的薈萃分析，但其得出的結論卻是：納入的22個研究中相當一部分效力不足，質量存疑，且存在失訪偏倚，MUS的界定、診斷和治療均具有高度的多樣性和復雜性，且認知行為療法（cognitive behavioral therapies，CBT）的效果微弱［45］。在這種情況下，這樣的臨床證據，實際上便不再是解決問題的終點，反而成為了發(fā)現(xiàn)問題的起點。全科醫(yī)生使用混合研究的探索式時序設計（the exploratory sequential design），通過定性研究從源自患者的信息中尋找可能的變量，再通過定量研究驗證該信息和擴大其外延性，從和患者接觸最為緊密的一線臨床醫(yī)生的角度，對該問題進行進一步的實踐探索和驗證，就成為了一種相較單純的定量和定性研究，更加有效和適用的途徑。

第二，是橫斷面研究信效度受限的問題。在確定因果關系的布拉德福德·希爾準則（Bradford Hill criteria）中，時間性（temporality），即因果發(fā)生的先后順序，是最核心的一條準則［46］。這直接導致橫斷面研究不同于縱向研究，其結論受限于理論極限，而不可能確證因果關系（causality），最多只能得出關聯(lián)（association）關系，甚至是弱關聯(lián)關系，這極大地限制了橫斷面研究的信效度上限。但要進行縱向研究或實驗室研究，進一步提升結論的信效度，又常需要大幅增加研究人員和資金，使研究對資源的需求超過全科醫(yī)學研究者的負擔能力。而混合方法研究中的另一種設計方法，解釋性時序設計（the explanatory sequential design），恰恰為提升橫斷面研究的信效度提供了另一條途徑：通過定性研究，以來自參與者的質性信息和歸納推理，去逆向增強定量研究的信效度。盡管從傳統(tǒng)的后實證主義范式角度來看，源于個體經驗的歸納信息同樣信效度有限，但在醫(yī)學，特別是全科醫(yī)學的角度，因為其高度重視以人為本，源自患者和其他研究參與者的質性信息，恰恰成為了來自另一個視角的，不可忽視的微觀解釋和反饋證據。例如CRESWELL教授在為Family Medicine and Community Health所寫的方法學論文中舉的SONNENBERG等［47］的研究，就是一個很好的范例。

第三，是全科醫(yī)學研究對創(chuàng)新點的發(fā)現(xiàn)。因全科醫(yī)生多在基層執(zhí)業(yè)，這導致其在進行特定領域的研究時，常較該領域的專家難以深入和進行持續(xù)鉆研。進而導致全科醫(yī)學研究者在對其他領域的臨床創(chuàng)新點的探索和發(fā)現(xiàn)上常存在學科性滯后。混合方法學的另一種設計，收斂式設計（the convergent design）的核心思想，就是將定量結論和定性結論整合，從兩種信息的一致性或差異性中尋找全新的結論。將其用于全科醫(yī)學研究中，則很容易使其臨床醫(yī)學和社會學兩個部分產生碰撞，進而從迸發(fā)的火花中，在兩大學科的交融地帶找到屬于全科醫(yī)學自身的獨特發(fā)現(xiàn)。

下面以1篇近期發(fā)表的，使用了收斂式設計的混合方法學論文為例，闡述混合方法學對于提升研究質量的獨特作用。

表2所示的論文名為“患者對蜂窩織炎的了解和信息需求：基層和?？谱o理的混合方法研究”，發(fā)表于2019年4月的British Journal of General Practice（2017年SCI影響因子3.26，JCR全科醫(yī)學Q1區(qū)）［17］。本文的定性部分為30個獨立的半結構式訪談，從中歸納出4個主題；定量部分散發(fā)了1 418份問卷，但回收率很低（17%），且僅使用了最簡單的描述統(tǒng)計—從后實證主義視角來看，其無疑是1篇精確度和外部效度均很有限的醫(yī)學論文，甚至不能算是1篇高質量的橫斷面調查。

但借助混合方法學的收斂式設計，本文的定性部分，卻在很大程度上彌補了其定量部分的缺陷：一方面，作為一個旨在調查患者對蜂窩織炎的認知的研究，定性研究對參與者（患者）視角的重視，較之定量部分的問卷填寫，更能反映來自患者的真實觀點；另一方面，定性研究能提供超越定量問卷范疇的更細節(jié)化的信息。就如同滲水入沙一般，定性信息不但能從證偽的思路出發(fā)，從另一個角度對定量數(shù)據進行檢驗，也能進一步補充細節(jié)，黏合和細化定量數(shù)據。當定性與定量二者合一時，更凸顯出一個基于醫(yī)患聯(lián)合視角的新發(fā)現(xiàn)：許多蜂窩織炎患者均沒有收到關于該病癥的病因和如何預防其復發(fā)的信息，在患者的感受中，其重點表現(xiàn)為第一次發(fā)作前對蜂窩織炎的認識不足，確診時的不確定性，對蜂窩織炎嚴重程度的擔憂/驚異，以及認為衛(wèi)生機構所提供的信息不足。因此，該文作者認為應向蜂窩織炎患者提供關于如何管理急性發(fā)作的清晰一致的信息，并提供關于預防復發(fā)策略的建議。

就理論而言，在中國的一二線城市，通過全科醫(yī)學機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的密切合作，復現(xiàn)出水平與該研究相當，甚至質量更在其上的混合方法學研究并非不可能。該研究的定性部分成本僅為300英鎊（人民幣2 600元左右），即便加上人力、調查問卷和廣告的成本，也不致達到隊列研究和RCT等所需的數(shù)字，可以被全科醫(yī)學研究者所負擔。此外，該研究所使用的問卷調查、描述統(tǒng)計和半結構式訪談等科研技巧，也不需要很復雜的方法學理論和統(tǒng)計學知識作為支持，全科醫(yī)生可以借助培訓、書籍、沙龍等形式，在一個階段的學習后基本掌握其要點。

3.2 推廣混合方法學所需的努力和注意事項 對于如何在中國全科醫(yī)學研究領域推廣混合方法研究，筆者認為，中國全科醫(yī)學研究者可以在以下3個方向進行探索和嘗試，此外，對于混合方法學的“整合”環(huán)節(jié)，也需要進行客觀的評價。

表2 2019年4月發(fā)表的1篇混合方法學論文的主要特征Table 2 Main features of an article published in April 2019 using mixed methodology

首先，需要正視定性研究的獨特優(yōu)點。就方法學理論而言，定性研究在缺乏既往研究基礎，需要探索創(chuàng)新的嶄新領域中，常較定量研究更為適用［10］。中國全科醫(yī)學目前仍處于學科發(fā)展期，中國全科醫(yī)學研究者所面對的很多問題均是具有時代性和社會性的新問題，不但缺乏既往的本國證據作為參考，甚至在很多時候無前例可借鑒；此外，很多一線全科醫(yī)生缺乏統(tǒng)計學、方法學和循證醫(yī)學理論基礎，存在著很高的學習定量研究的門檻，同時卻又要在工作中需要頻繁接觸社區(qū)患者，天然具有醫(yī)患關系的距離優(yōu)勢。因此，筆者認為在對中國全科醫(yī)生進行科研培訓時，除定量研究外，也應酌情考慮對定性研究技能的培訓，從而使社區(qū)醫(yī)生在一定程度上，具備與學術機構進行科研合作的技術條件和獨特優(yōu)勢。

第二，需要嘗試建立一種全科醫(yī)學院系和社區(qū)醫(yī)院，或?？漆t(yī)院和社區(qū)醫(yī)院間的，可以共同獲益，持續(xù)發(fā)展的科研合作模式。正如CRESWELL教授等［4］所說，混合方法學是一種比單純的定量研究和定性研究更加復雜的研究方法?；旌戏椒ㄑ芯砍肆Α⑽锪?、時間等資源外，最關鍵的核心要素，就是具有較高的研究水平，同時對定量、定性和混合研究方法有深刻理解的方法學專家。而在現(xiàn)實中，一種相對較易達成這一條件的方式，是以研究小組的形式，結合基層、社區(qū)、研究機構等多機構、多領域的全科醫(yī)學研究人才，群策群力、互幫互助、取長補短，合作完成混合方法研究的各個部分，并在這一過程中共同學習、共同提高。

第三，需要培養(yǎng)屬于中國全科醫(yī)學領域的混合方法學專家。以武俠小說做比，混合方法學的思想很像金庸先生筆下的“獨孤九劍”，其要旨不在“出招”，而在“制敵”。正因如此，筆者認為CRESWELL教授所歸納的6類混合方法設計種類并非是混合方法學理論發(fā)展的終結，相反，其只是一個開始。在未來，隨著中國全科醫(yī)學領域所要研究的問題不斷出現(xiàn)，中國全科醫(yī)學研究同樣需要屬于本領域的方法學專家，能如同歐盟的EGPRN（European General Practice Research Network）或美國的密歇根大學全科醫(yī)學系混合方法研究團隊一樣，不斷因時、因地、因情境的結合學術理論和實際需求，持續(xù)開發(fā)適用于現(xiàn)實環(huán)境，能解決現(xiàn)實問題的學科研究理論和實用研究方法。并為使用混合方法學研究的中國全科醫(yī)生提供理論和方法學支持。

此外，也必須清醒地認識到混合方法學的限制，特別是“整合”這一環(huán)節(jié)的局限：混合方法通過“1+1”的“整合”而實現(xiàn)“升維”，這固然是一種精妙的方法學設計，但其終究是構筑在所混合的研究的基礎上的。如果兩棟大樓的地基均很脆弱，那么即便在中間筑上一座精巧絕倫，美輪美奐的天橋，這也不過是一種金玉其外的方法學炫技；但如果兩座大樓本身均極為堅實，那么哪怕此后構筑的橋不那么精巧，這個建筑體也能經得起時間的考驗檢驗。因此，在混合方法研究中，定量部分、定性部分、混合設計、每一個環(huán)節(jié)均同等重要，均需要經歷科學、社會和時間的嚴格檢驗。研究者尤其需要對缺乏嚴謹?shù)亩亢投ㄐ匝芯坎糠炙С值?，單純的“方法學炫技”思想加以警惕，這也是CRESWELL教授等［4］反復強調：使用混合方法學時，研究者有義務解釋使用該方法學的理由。

4 結語

全科醫(yī)學研究常既關注患者的身體健康，也重視患者的精神感受，既關注醫(yī)生的職業(yè)勝任力，也重視醫(yī)生的從業(yè)動力，既關注醫(yī)療服務的質量，也重視醫(yī)生與患者的關系和合作?；旌戏椒▽W的設計思想指出了一條融合全科醫(yī)學中臨床醫(yī)學和社會學兩大部分的途徑。其背后的哲學思想又為全科醫(yī)生提供了一種結合科學和人文兩種精神，并在此基礎上自主創(chuàng)新，從而推動社會健康事業(yè)發(fā)展的理論支持和精神力量。因此，作者認為在中國全科醫(yī)學領域推廣混合方法學，對于發(fā)展中國全科醫(yī)學研究，具有非常重要的正面價值。中國全科醫(yī)學雜志社也將持續(xù)關注這一領域，并致力于將最新的進展傳至國內，與中國全科醫(yī)學研究者共享。