非酮癥高血糖性偏身舞蹈癥二例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭亞莉，張韶君

非酮癥高血糖性偏身舞蹈癥（hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH）是一組以非酮癥高血糖、偏身舞蹈癥以及顱腦磁共振成像（MRI）對側(cè)基底核區(qū)T1加權(quán)像高信號或CT高密度影為特點的綜合征。該病是糖尿病少見的并發(fā)癥，一般發(fā)生在血糖水平控制較差的糖尿病女性患者，目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確。本研究對2例HC-NH患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床特點和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討，以加深對該病的認(rèn)識，避免漏診、誤診。

1 病例簡介

患者1，女，63歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖水平升高12年，左側(cè)肢體不自主運動20余天”于2017-03-31入住山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院。患者12年前無明顯誘因下出現(xiàn)多尿、多飲及體質(zhì)量減輕，無明顯多食現(xiàn)象，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查空腹血糖13+mmol/L，診斷為糖尿病，出院后皮下注射胰島素半年，后改為口服降糖藥物，目前使用瑞格列奈片（早晚各2片），監(jiān)測空腹血糖10～23 mmol/L，餐后2 h血糖未監(jiān)測。2017年3月患者無明顯誘因下出現(xiàn)左手心疼痛及左手、左手腕部不自主運動，為無法控制地伸直、屈曲、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)，起初未在意。4～5 d后累及左上肢及左肩部，此時不自主運動以左手腕部、上肢明顯，睡眠、休息時不消失，同時出現(xiàn)行走時左側(cè)踢腳動作，說話時左側(cè)嘴角及眼角抽動、歪斜，無流涎、口周及肢體麻木，無明顯感覺異常，無言語不利、意識不清等，右側(cè)肢體無不自主運動。高血壓病史10余年，最高180/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服吲達(dá)帕胺片降壓，監(jiān)測血壓140/80 mm Hg。否認(rèn)冠心病病史，無顱腦創(chuàng)傷病史。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏74次/min，呼吸19次/min，血壓132/72 mm Hg，心、肺、腹查體未見異常。神經(jīng)科查體：意識清楚，言語尚清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，左側(cè)嘴角及眼角不自主抽動、歪斜，左手腕部及上肢不自主舞蹈樣動作，表現(xiàn)為無規(guī)則、無目的、無法控制地伸直、屈曲、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)，可自行站立及行走，肌張力正常，感覺檢查正常，病理征陰性。實驗室檢查：即刻血糖27.2 mmol/L，即刻血酮0.2 mmol/L，糖化血紅蛋白14.7%，尿糖（++++），尿酮體（-），尿蛋白（-），谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、抗胰島素抗體（IAA）、抗胰島細(xì)胞抗體（ICA）均陰性，血滲透量307 mOsm/kg H2O，紅細(xì)胞沉降率24.0 mm/1 h，血鉀

3.11 mmol/L，甲狀腺功能、血常規(guī)、肝腎功能、類風(fēng)濕三項〔類風(fēng)濕因子（RF）、抗鏈球菌溶血素O（ASL）、C反應(yīng)蛋白1（CRP1）〕、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗可溶性抗原（ENA）抗體、銅藍(lán)蛋白未見異常。2017-03-27外院顱腦MRI示右側(cè)基底核區(qū)短T1長T2信號（見圖1），T2加權(quán)像液體衰減反轉(zhuǎn)錄恢復(fù)序列（FLAIR）及彌散加權(quán)成像（DWI）呈低信號影，次日顱腦CT示右側(cè)基底核區(qū)稍高密度影，CT值60 HU左右（見圖2）。2017-03-30本院顱腦CT示右側(cè)基底核區(qū)稍高密度影（見圖3），于2017-03-31收住內(nèi)分泌科。2017-04-01本院顱腦MRI示右側(cè)基底核區(qū)短T1加權(quán)像高信號、短T2加權(quán)像低信號（見圖4），磁共振波譜分析（MRS）示與正常腦組織比較，右側(cè)基底核區(qū)病灶N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰降低，膽堿復(fù)合物（Cho）峰無明顯增高，Cho/NAA比值增高，Cho/〔肌酸（Cr）+Cr2〕比值無明顯增高，NAA/（Cr+Cr2）比值減低。治療：入院后予以門冬胰島素泵持續(xù)皮下注射，基礎(chǔ)量16 U，三餐前各追加8 U，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，期間監(jiān)測空腹血糖多在8～11 mmol/L，餐后2 h血糖多在12～14 mmol/L，出院前改為皮下注射胰島素（三餐前門冬胰島素10-10-10 U和睡前重組甘精胰島素20 U）。另外左旋氨氯地平降壓、注射用紅花黃色素改善微循環(huán)、腦苷肌肽營養(yǎng)神經(jīng)等積極對癥治療，未使用地西泮類藥物?；颊咴谧≡旱?天不自主舞蹈樣動作完全消失，當(dāng)日空腹血糖9.4 mmol/L。隨訪：1年內(nèi)舞蹈樣動作未再發(fā)作，監(jiān)測空腹血糖在7～8 mmol/L，餐后 2 h 血糖在 8～9 mmol/L。

圖1 患者1 2017-03-27外院顱腦MRIFigure 1 MRI of the brain from another hospital on 27 March 2017圖2 患者1 2017-03-28外院顱腦CTFigure 2 CT of the brain from another hospital on 28 March 2017圖3 患者1 2017-03-30本院顱腦CTFigure 3 CT of the brain in our hospital on 30 March 2017圖4 患者1 2017-04-01本院顱腦MRIFigure 4 MRI of the brain in our hospital on 1 April 2017

患者2，女，68歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖水平升高13年，左上肢不自主運動40余天，右下肢不自主運動20余天”于2017-04-17入住山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院。患者13年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖水平升高，空腹血糖12.8 mmol/L，餐后2 h血糖22.6 mmol/L，無明顯三多一少癥狀，診斷為糖尿病，多次調(diào)整降糖藥物，現(xiàn)使用甘舒霖30R降糖治療?；颊?0 d前情緒激動后出現(xiàn)左上肢不自主運動，伴頭暈、口周及左上肢麻木，站立不穩(wěn)，就診于太原市某醫(yī)院，開始使用胰島素（門冬胰島素及重組甘精胰島素）降糖治療，并服用氟哌啶醇片（1片/次，3次/d，后增加至2片/次，3次/d），監(jiān)測血糖波動于12.9～25.6 mmol/L，后改為皮下注射甘舒霖30R，左上肢不自主運動逐漸消失。20 d前突然出現(xiàn)右下肢不自主運動，伴肢體麻木、冰涼，遂入住本科。高血壓病史12年，最高180/100 mm Hg，口服酒石酸美托洛爾片、依那普利片降壓，監(jiān)測血壓130～140/70～80 mm Hg。腦梗死病史1年，10年前行膽囊切除術(shù)。否認(rèn)冠心病病史，無顱腦創(chuàng)傷病史。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏74次/min，呼吸19次/min，血壓126/77 mm Hg，心、肺、腹查體未見異常。神經(jīng)科查體：意識清楚，言語含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，右下肢不自主運動，表現(xiàn)為無法控制地伸直、屈曲、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)，右下肢肌張力減低，病理征陰性。實驗室檢查：即刻血糖5.7 mmol/L，糖化血紅蛋白10.5%，尿糖（-），尿酮（-），尿 蛋 白（+），GAD、IAA、ICA（-），24 h尿蛋白定量0.49 g/24 h，總膽固醇5.38 mmol/L，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、鈣磷鎂、甲狀腺功能、類風(fēng)濕三項（RF、ASL、CRP1）、血酮、銅藍(lán)蛋白、ANCA正常。2017-04-21本院顱腦MRI示右側(cè)基底核區(qū)多發(fā)長T1加權(quán)像低信號、長T2加權(quán)像高信號影，可見斑片狀輕度短T1加權(quán)像高信號；MRS示雙側(cè)基底核區(qū)、島葉各NAA、Cho、Cr、Cho/NAA比值、Cho/（Cr+Cr2）比值近對稱分布，未見明顯異常。治療：住院期間門冬胰島素泵（14-6-6-6 U）降糖治療，根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，期間監(jiān)測空腹血糖在4.9～6.7 mmol/L，餐后2 h血糖多在8～10 mmol/L，出院時調(diào)整為甘舒霖30R（早晚各14、12 U）+中午阿卡波糖50 mg降糖治療。另外酒石酸美托洛爾、硝苯地平緩釋片降壓及前列地爾改善微循環(huán)、硫辛酸營養(yǎng)神經(jīng)、復(fù)方α-酮酸片等積極對癥治療，同時口服氟哌啶醇片（1片/次，3次/d，后增加至2片/次，3次/d）。出院時右下肢不自主運動較前減輕。隨訪：1年里舞蹈樣動作仍存在，監(jiān)測空腹血糖在5 mmol/L左右，餐后2 h血糖在7～8 mmol/L?；颊呶璧笜觿幼鞔嬖跁r間長，不能除外帕金森綜合征致運動障礙。

2 討論

偏身舞蹈癥是一種不自主的、無法控制的運動障礙性疾病，多累及單側(cè)肢體，嚴(yán)重時可發(fā)展為抽搐，多收住于神經(jīng)內(nèi)科。許多疾病均可導(dǎo)致偏身舞蹈癥，包括腦血管疾病、感染、藥物、代謝紊亂、神經(jīng)退行性疾病、免疫疾病、風(fēng)濕性疾病、先天性疾病、癌癥等，但由非酮癥高血糖引起者很少見。

糖尿病患者中偏身舞蹈癥多為HC-NH，有時也稱為糖尿病合并偏身舞蹈癥，典型三聯(lián)征包括已知或未知的高血糖、單側(cè)不自主舞蹈樣運動及基底核區(qū)影像學(xué)異常（表現(xiàn)為MRI上紋狀體T1加權(quán)像高信號或?qū)?yīng)病變部位CT高密度影）。此病最早在1960年被報道，多表現(xiàn)為單側(cè)肢體不受控的舞蹈樣運動，病變多累及紋狀體，具體可有尾狀核、豆?fàn)詈?、殼核、蒼白球受累［1-2］。HC-NH多發(fā)生于血糖控制差的非酮癥糖尿病患者［1，3］，也有患者存在尿酮體陽性［4］，但在1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒患者中也有報道［5］。偏身舞蹈癥可以是糖尿病的初始表現(xiàn)［6-7］，也可以在急性高血糖事件后發(fā)作［8］，大多數(shù)表現(xiàn)在糖尿病病程中。本組2例患者均為血糖控制差的老年女性糖尿病患者，患者1有典型的左側(cè)肢體舞蹈樣動作，右側(cè)基底核區(qū)T1加權(quán)像高信號及對應(yīng)部位CT上可見高密度影，住院第4天舞蹈樣動作即消失，1年內(nèi)患者未再次發(fā)作，平時監(jiān)測血糖尚可。然而，患者2先后出現(xiàn)左上肢及右下肢舞蹈樣動作，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，可能與其發(fā)病時間長、已經(jīng)使用胰島素治療有關(guān)；患者出院后血糖控制尚可，仍存在舞蹈樣動作，未遵醫(yī)囑復(fù)查MRI。多數(shù)報道中舞蹈樣動作及影像學(xué)表現(xiàn)是可逆的［9］，也有少數(shù)表現(xiàn)為不可逆［6，9］。結(jié)合本組病例，推測此類患者及時降糖治療，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)所見是可逆轉(zhuǎn)的。

HC-NH發(fā)病原因尚未完全明確。目前大多數(shù)研究認(rèn)為，在慢性腦血管疾病的基礎(chǔ)上，急性高血糖致局部腦組織血流減少及代謝改變，是HC-NH的常見原因。腦組織以葡萄糖為唯一供能物質(zhì)，18氟-脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像儀（PET）顯像是測定局部腦葡萄糖代謝的最理想方法，通過觀察對FDG的攝取情況來判斷腦組織的葡萄糖代謝情況。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者大部分大腦皮質(zhì)葡萄糖代謝值減低，且某些特定腦區(qū)的局部葡萄糖代謝值與糖尿病病程、空腹血糖和糖化血紅蛋白含量相關(guān)［10］。HSU等［11］研究中，3例患者FDG-PET檢查均有大腦基底核區(qū)葡萄糖攝取減少，檢查時間分別在發(fā)病后第3周、第5周和第7個月。TAN等［4］對2例女性糖尿病酮癥患者行FDG-PET檢查（分別是發(fā)病后第9天和第55天），1例病變處表現(xiàn)為葡萄糖代謝率增高，而另1例病變部位顯示葡萄糖代謝率降低。說明局部腦組織存在葡萄糖代謝異常，可能是糖尿病患者發(fā)生舞蹈癥的原因之一。

MRS是測定活體內(nèi)某一特定組織區(qū)域化學(xué)成分的技術(shù)，反映組織細(xì)胞的代謝狀況。NAA主要存在于神經(jīng)元內(nèi)，可反映神經(jīng)元的數(shù)目或功能；Cr是能量代謝過程的儲備物之一，反映能量代謝狀態(tài)的改變；Cho是細(xì)胞膜成分磷脂的代謝中間產(chǎn)物，反映膜代謝的改變。NAA降低和NAA/Cr比值降低表示有神經(jīng)元數(shù)目減少或功能受損，Cho和Cr增加提示有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。LAI等［12］研究發(fā)現(xiàn)，8例糖尿病合并偏身舞蹈癥患者的MRS中，病變部位均有NAA/Cr比值下降和Cho/Cr比值升高，表明患者腦部有神經(jīng)元的丟失及膠質(zhì)細(xì)胞的增生。我國學(xué)者分析11例HC-NH患者的影像學(xué)資料，其中6例患者行MRS，病變區(qū)與周圍正常組織比較，均有NAA峰降低、Cho峰升高、NAA/Cr比值降低及Cho/Cr比值升高［2］。本組患者1的MRS中，病變部位NAA峰降低，Cho峰無明顯增高，NAA/（Cr+Cr2）比值減低，提示存在神經(jīng)元的減少或功能異常。

“腦灌注”可以通過腦血容量、腦血流量、平均通過時間以及達(dá)峰時間來描述，單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（SPECT）可用于腦灌注的檢測。HSU等［11］應(yīng)用SPECT檢查發(fā)現(xiàn)患者病變基底核區(qū)血流增加。而OH等［1］發(fā)現(xiàn)4例患者病變部位血流減少，呈低灌注；4例患者病變部位為高灌注，復(fù)查為低灌注；1例患者血流灌注正常。但也有研究顯示病變部位血流量是變化的，發(fā)病第21天病變部位表現(xiàn)為高灌注，4個月后血流量略有減少［13］。SPECT高灌注可能與血管的自動調(diào)節(jié)有關(guān)，低灌注可能與高血糖、血管功能不足有關(guān)，另外也與檢查時間有關(guān)，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HC-NH患者大腦病變部位為灌注不足。血流減少使局部產(chǎn)生的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）含量減少，抑制皮質(zhì)運動區(qū)功能及運動產(chǎn)生的效應(yīng)減弱，因此產(chǎn)生過多的動作。

韓國一項納入25例HC-NH的研究顯示，患病男女比例為9∶16，平均糖尿病病程11.6年（0～40年），平均年齡73.5歲（51～90歲），平均血糖水平452 mg/dl（124～968 mg/dl），平均糖化血紅蛋白水平13.5%（8.0%～16.6%）［3］。一項對1985—2001年53例HC-NH患者分析表明，患病男女比例為17∶30，平均年齡71.1歲（22～92歲），平均血糖水平482 mg/dl（169～1 264 mg/dl），平均糖化血紅蛋白水平14.4%（9.9%～19.2%），48例（98%）患者為亞洲人［1］?？梢姳静《嘁娪谘强刂撇畹睦夏昱裕挲g、性別及地域可能在HC-NH發(fā)病過程中起一定作用。

在HC-NH的治療上，多數(shù)主張積極降糖治療，可同時單用或聯(lián)合使用神經(jīng)安定類藥物，如氟哌啶醇、硫必利、地西泮、氯丙嗪等［1，3］。本組2例患者確診后即使用胰島素降糖治療，其中1例患者在積極降糖后第4天（發(fā)作后約第24天）舞蹈樣動作消失，未使用地西泮類藥物，而另1例目前仍存在舞蹈樣動作，但較入院時明顯減輕。

綜上所述，HC-NH是一種罕見的糖尿病并發(fā)癥，多見于血糖控制差的老年糖尿病患者，女性多見，病變多累及紋狀體。根據(jù)非酮癥高血糖、偏身舞蹈癥、基底核T1加權(quán)像高信號或相應(yīng)部位CT高密度影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷。對于偏身舞蹈癥不自主運動入院者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)常規(guī)急查血糖，提高對本病認(rèn)識的敏感性。一旦明確診斷，應(yīng)立即開始胰島素治療，能夠有效縮短患者癥狀改善或消失時間，提高患者生活質(zhì)量。對于舞蹈樣動作嚴(yán)重者，可合用多巴胺受體抑制劑，如氟哌啶醇、地西泮、奮乃靜等。根據(jù)患者具體情況個體化治療，大部分患者可獲得良好預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：郭亞莉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)整理，撰寫論文；張韶君進(jìn)行論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。