家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生中的混合方法和調(diào)查研究

John W Creswell，Mariko Hirose（著），汪洋（譯），韓建軍，許巖麗，楊輝（審校）

許多基層保健研究者將調(diào)查視為收集原始數(shù)據(jù)的方法。雖然有許多指導(dǎo)進(jìn)行調(diào)查的資源，但這些資源通常未考慮到基層保健研究者。因?yàn)槌霈F(xiàn)的許多復(fù)雜問(wèn)題，基層保健研究者通常對(duì)以定量和定性方式分析現(xiàn)象均懷有興趣。

調(diào)查方法和混合方法研究是健康和社會(huì)科學(xué)中兩種迥異的方法學(xué)途徑。但通過(guò)適當(dāng)?shù)囊?guī)劃和思考，可將其組合和應(yīng)用于同一個(gè)混合方法研究當(dāng)中。本文的目的是討論如何開(kāi)展調(diào)查（或問(wèn)卷）并在混合方法研究中使用。為此，本文將首先討論混合方法研究所涉及的基本原理，凸顯調(diào)查研究的基本特征，最后再討論將調(diào)查用于混合方法研究中的步驟。通過(guò)一個(gè)使用混合方法的已發(fā)表的健康科學(xué)研究來(lái)進(jìn)一步解釋這些步驟。

1 混合方法研究的基本原理

1.1 創(chuàng)建 混合方法研究始于1985—1990年間。研究者涉及多個(gè)領(lǐng)域，如評(píng)估學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)和教育學(xué)等［1］。其來(lái)自多個(gè)國(guó)家，主要是英國(guó)和美國(guó)，因此混合方法可被視為首先由這兩個(gè)國(guó)家所開(kāi)創(chuàng)。研究者間彼此沒(méi)有聯(lián)系，最著名的研究者可能是美國(guó)的GREENE和英國(guó)的BRYMAN。其開(kāi)發(fā)混合方法的動(dòng)機(jī)是認(rèn)為定量和定性研究同樣具有價(jià)值，且沒(méi)有必要將這兩種社會(huì)和健康研究形式區(qū)分開(kāi)來(lái)。盡管在社會(huì)科學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、教育學(xué)、評(píng)估學(xué)以及流行病學(xué)導(dǎo)向的領(lǐng)域中，定量和定性研究者的哲學(xué)立場(chǎng)存在差異。

1.2 設(shè)計(jì)和哲學(xué) 隨著時(shí)間的推移，可能是在20世紀(jì)90年代中期，開(kāi)始認(rèn)為混合方法可以收集和分析定量與定性數(shù)據(jù)，并且通過(guò)結(jié)合或整合兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，以及通過(guò)創(chuàng)造性的方式連接它們，能從中獲得更進(jìn)一步的洞見(jiàn)。通過(guò)這種方式，定性研究探索現(xiàn)象，定量研究則解釋假設(shè)或所研究的問(wèn)題的檢驗(yàn)結(jié)果，將其組合后，混合方法提出了同時(shí)包含探索和解釋的洞見(jiàn)。

2003年，《社會(huì)和行為研究混合方法手冊(cè)》［2］進(jìn)一步提出了進(jìn)行混合方法研究的具體設(shè)計(jì)和步驟。其發(fā)展在研究方法論中并非異類，因?yàn)樵谝恍┒垦芯亢投ㄐ匝芯糠N類中，其特定的設(shè)計(jì)已廣為人知，諸如試驗(yàn)研究（定量）［3］和扎根理論（定性）［4］。同時(shí)，通過(guò)混合方法在實(shí)用主義、批判現(xiàn)實(shí)主義、辨證多元主義和東方的陰陽(yáng)哲學(xué)等多種途徑中展開(kāi)，人們對(duì)其哲學(xué)基礎(chǔ)的理解正在不斷深入。

這些哲學(xué)假設(shè)發(fā)展了一個(gè)關(guān)鍵思想：研究者為混合方法研究帶來(lái)了核心假設(shè)或觀念，從而確定了其研究步驟的種類。這種在設(shè)計(jì)/步驟，以及哲學(xué)上的雙重發(fā)展，帶來(lái)了 “混合方法研究”的完整方法論。因此，要?dú)w納混合方法的特點(diǎn)，需要考慮其如何貫徹于研究過(guò)程，包括其哲學(xué)、所研究的問(wèn)題導(dǎo)向、收集分析定量和定性數(shù)據(jù)的具體方法，這項(xiàng)研究在提供超越簡(jiǎn)單收集和分析定量數(shù)據(jù)或定性數(shù)據(jù)所能獲得的信息以外的額外洞見(jiàn)性的解釋。

1.3 整合和基本特征 此外，兩種數(shù)據(jù)形式的混合或“整合”成為了混合方法研究的核心特征。整合已成為關(guān)于混合方法研究創(chuàng)新特征的時(shí)髦用語(yǔ)，提供了超越單獨(dú)的定量和定性研究所能獲知的洞見(jiàn)性。例如，比較兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)果，可以提供比單獨(dú)數(shù)據(jù)庫(kù)更完整的理解。這一過(guò)程被稱為“合并混合方法設(shè)計(jì)”。提供了一個(gè)使用一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)檢查另一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的機(jī)會(huì)（人們回應(yīng)問(wèn)卷調(diào)查當(dāng)中問(wèn)題的方式與其在親身訪談中的回應(yīng)方式）［1］。洞見(jiàn)從收集調(diào)查數(shù)據(jù)開(kāi)始產(chǎn)生，再通過(guò)后續(xù)訪談來(lái)更詳細(xì)地解釋調(diào)查的結(jié)果。這種類型的設(shè)計(jì)被稱為“解釋性時(shí)序設(shè)計(jì)”。洞見(jiàn)也可以首先通過(guò)訪談探索產(chǎn)生，以了解個(gè)體的文化和具體觀點(diǎn)，然后設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)這些文化特征的問(wèn)卷或試驗(yàn)干預(yù)（被稱為“探索性時(shí)序設(shè)計(jì)”）。

混合方法出現(xiàn)的一個(gè)新特征是超越這些洞見(jiàn)，通過(guò)將這些“核心設(shè)計(jì)”整合到更復(fù)雜的步驟，諸如試驗(yàn)性研究、社交分析、評(píng)估步驟或基于社區(qū)的健康實(shí)踐當(dāng)中。這些設(shè)計(jì)被稱為“復(fù)雜混合方法設(shè)計(jì)”［1］。簡(jiǎn)而言之，近幾年來(lái)對(duì)格1中精心設(shè)計(jì)的混合方法研究的關(guān)鍵特征的理解正在深入。

格1 精心設(shè)計(jì)的混合方法研究的關(guān)鍵特征Box 1 Key characteristics of a well-designed mixed methods study

要想讓混合方法在家庭醫(yī)學(xué)中發(fā)揮作用，就需要在本質(zhì)上理解混合方法研究的原因論、整合過(guò)程運(yùn)作的方法以及一個(gè)良好的混合方法計(jì)劃的關(guān)鍵特征。對(duì)于健康科學(xué)的研究者來(lái)說(shuō)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的《健康科學(xué)混合方法的最佳實(shí)踐》［5］是一本理解和應(yīng)用混合方法研究的實(shí)用指南。

2 調(diào)查研究的基本原理

2.1 歷史 調(diào)查研究是一種進(jìn)行社會(huì)和健康科學(xué)研究的定量方法。調(diào)查研究設(shè)計(jì)由一系列的研究步驟組成，在這些步驟中，調(diào)查者實(shí)施一個(gè)調(diào)查，對(duì)樣本或整個(gè)人群進(jìn)行調(diào)查，以描述人群的態(tài)度、觀點(diǎn)、信仰、觀念、行為或特征。在這些步驟中，研究者使用問(wèn)卷（如郵寄問(wèn)卷）或訪談（如一對(duì)一訪談）來(lái)收集定量、數(shù)字化的數(shù)據(jù)，使用統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，以描述和回答與問(wèn)題有關(guān)的趨勢(shì)，并檢驗(yàn)研究問(wèn)題或假設(shè)。研究者還通過(guò)將統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的結(jié)果與過(guò)去的研究結(jié)果相聯(lián)系，來(lái)解釋數(shù)據(jù)的含義。調(diào)查通常包括定量項(xiàng)目，但研究者也可能納入定性的開(kāi)放式問(wèn)題。

調(diào)查研究在20世紀(jì)已發(fā)展為一種研究方法。如在第二次世界大戰(zhàn)期間，美國(guó)的調(diào)查研究了戰(zhàn)爭(zhēng)工作的核心問(wèn)題，如士兵的士氣、武器的生產(chǎn)能力和戰(zhàn)略的有效性。通過(guò)這些研究，調(diào)查研究者改進(jìn)和發(fā)展了大規(guī)模評(píng)估技術(shù)，使得戰(zhàn)后大型社會(huì)研究組織在美國(guó)大學(xué)中開(kāi)始出現(xiàn)。例如，研究者在加州大學(xué)伯克利分校（調(diào)查研究中心）、芝加哥大學(xué)（國(guó)家輿論研究中心）和密歇根大學(xué)（社會(huì)研究所）等院校建立了社會(huì)研究中心。此外，諸如蓋洛普（Gallup）、羅珀（Roper）和蘭德公司（RAND Corporation）等民意調(diào)查組織深化了對(duì)大規(guī)模數(shù)據(jù)收集的理解。投票和調(diào)查組織的建立，結(jié)合對(duì)計(jì)算機(jī)的應(yīng)用、數(shù)據(jù)檔案和存儲(chǔ)的可及性以及來(lái)自聯(lián)邦政府的資金，共同推動(dòng)了20世紀(jì)中期研究調(diào)查的普及。聯(lián)邦和州政府近年均資助了國(guó)家和州的調(diào)查。最近，個(gè)人越來(lái)越多地使用互聯(lián)網(wǎng)來(lái)收集調(diào)查數(shù)據(jù)。研究者現(xiàn)在可以生成一個(gè)在線調(diào)查，以便簡(jiǎn)易地對(duì)任何可以訪問(wèn)因特網(wǎng)的人進(jìn)行調(diào)查［6］。

2.2 調(diào)查類型 調(diào)查可以是縱向調(diào)查，即隨著時(shí)間而推移，也可以是橫斷面調(diào)查，即在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行。在混合方法研究中，經(jīng)常使用橫斷面調(diào)查。良好的調(diào)查工作包括幾個(gè)關(guān)鍵特征。填寫(xiě)調(diào)查的參與者是特定人群中的個(gè)體（如患有慢性心力衰竭的個(gè)體）。然后調(diào)查研究者從人群中選擇一個(gè)樣本以確認(rèn)完成調(diào)查的個(gè)體。最嚴(yán)格的調(diào)查抽樣形式是概率抽樣，群體中的每一個(gè)個(gè)體均有相同的被選中機(jī)會(huì)。研究者從這個(gè)樣本中得出結(jié)論，以推斷整個(gè)群體。因此，沒(méi)有必要對(duì)整個(gè)群體進(jìn)行抽樣。但是，接受調(diào)查的樣本大小很重要，選擇盡可能大的樣本是很有用的。調(diào)查文本中的抽樣表有助于確定適當(dāng)?shù)臄?shù)量［7］。

調(diào)查存在不同形式，大致可以分為問(wèn)卷和訪談。問(wèn)卷是調(diào)查設(shè)計(jì)的一種形式。在問(wèn)卷中研究的參與者會(huì)完成一個(gè)寄來(lái)的測(cè)量表，并將其返還給研究者。參與者選擇問(wèn)題的答案并提供基本的個(gè)人或人口學(xué)統(tǒng)計(jì)信息。而訪談?wù){(diào)查是研究者記錄參與者在研究中提供的答案。

調(diào)查研究者可以選擇不同類型的問(wèn)卷和訪談：郵寄給參與者填寫(xiě)的問(wèn)卷、通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)或電子郵件在線管理的問(wèn)卷調(diào)查，使用一對(duì)一訪談或焦點(diǎn)小組訪談進(jìn)行的訪談，或是電話訪談［8］。在這些類型中，郵寄問(wèn)卷是混合方法研究中最常用的形式。此外，使用軟件程序，諸如 Qualtrics［9］或 Survey Monkey［10］進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查也日益受歡迎。在健康科學(xué)中經(jīng)常使用焦點(diǎn)小組，在這些小組中，研究者確定記錄數(shù)據(jù)的工具，召集一個(gè)由個(gè)體組成的小組（通常是6個(gè)人），就調(diào)查工具上的問(wèn)題進(jìn)行討論［11］。

2.3 運(yùn)用調(diào)查和常見(jiàn)的問(wèn)題 就使用的調(diào)查工具而言，研究者可以開(kāi)發(fā)自己的調(diào)查工具（需要量表開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)方面的技能），使用現(xiàn)有工具或?qū)ΜF(xiàn)有工具進(jìn)行修訂（在作者允許的情況下）。如果研究者選擇設(shè)計(jì)自己的工具，工具將涉及不同類型的態(tài)度或行為問(wèn)題，工具需要擁有用于心理測(cè)量的嚴(yán)謹(jǐn)問(wèn)題設(shè)計(jì)，且應(yīng)在普遍使用前，就少數(shù)個(gè)體對(duì)調(diào)查工具進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。

在預(yù)試驗(yàn)中，研究者將工具用于一小群參與者，要求其對(duì)工具中的缺陷加以評(píng)論，然后修訂工具。此外，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行認(rèn)知訪談，以確定調(diào)查的參與者按照預(yù)期解讀了問(wèn)題的含義也很重要。問(wèn)題的類型包括封閉式問(wèn)題，即需要檢查最合適答案的項(xiàng)目，如強(qiáng)烈同意、同意、未定、不同意和強(qiáng)烈不同意。此外，工具可能會(huì)包括開(kāi)放式問(wèn)題，這些問(wèn)題允許參與者給出簡(jiǎn)短答案，從中收集定性數(shù)據(jù)。設(shè)計(jì)這些問(wèn)題中的常見(jiàn)錯(cuò)誤，包括使用模糊單詞、在單獨(dú)的問(wèn)題中提出多個(gè)問(wèn)題、問(wèn)題冗長(zhǎng)、使用否定或?qū)I(yè)術(shù)語(yǔ)、存在回應(yīng)類別的重疊或不平衡，以及問(wèn)題與問(wèn)題之間存在不匹配的情況。

2.4 分析調(diào)查 考慮優(yōu)秀郵寄調(diào)查工具的主要組成部分及分析其方式很有用［8］。其應(yīng)該包括一封給參與者的信函，要求參與者提供意見(jiàn)，從調(diào)查原因開(kāi)始，對(duì)調(diào)查進(jìn)行介紹，包括讓參與者回答長(zhǎng)度合理的問(wèn)題，并在結(jié)束時(shí)感謝參與者幫助提供數(shù)據(jù)。調(diào)查工具中的問(wèn)題或項(xiàng)目需要經(jīng)過(guò)深思熟慮?；旧?，可以將4～5個(gè)項(xiàng)目分組分為衡量態(tài)度和行為的變量。然后這些變量可以進(jìn)一步分組為一些量表。由此，一種工具將包含若干種量表。了解這一點(diǎn)后，在數(shù)據(jù)收集之后進(jìn)行的數(shù)據(jù)分析步驟可通過(guò)表1確認(rèn)［8］。

2.5 可用于混合方法研究的多種調(diào)查途徑 混合方法研究和調(diào)查研究均可以被視為健康科學(xué)研究的獨(dú)特方法學(xué)途徑，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡M(jìn)行。研究者將調(diào)查融入混合方法研究的選擇見(jiàn)表2。

2.6 在混合方法研究中使用調(diào)查研究的例子 在混合方法中使用解釋性時(shí)序設(shè)計(jì)，因?yàn)槠溆袌?jiān)實(shí)的初始定量數(shù)據(jù)收集，易于管理，并且常被新手混合方法研究者使用。具體例子是SONNENBERG等［12］關(guān)于由跨專業(yè)（interprofessional，IP）團(tuán)隊(duì)（臨床醫(yī)生、藥劑師、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員、治療師和其他人）評(píng)估住院醫(yī)生的溝通和協(xié)作能力的研究。這是一項(xiàng)在評(píng)估住院醫(yī)生在工作場(chǎng)所有效溝通和協(xié)作能力備受關(guān)注的背景下，基于勝任力的醫(yī)學(xué)教育研究。這種評(píng)估可由IP團(tuán)隊(duì)的非醫(yī)生成員來(lái)進(jìn)行，這種具有寶貴專業(yè)知識(shí)的團(tuán)隊(duì)尚未充分參與到住院醫(yī)生的技能評(píng)估當(dāng)中。因此，SONNENBERG等［12］使用解釋性時(shí)序的混合方法設(shè)計(jì)來(lái)檢查跨專業(yè)臨床醫(yī)生在輪轉(zhuǎn)期間向兒科全科醫(yī)生提供反饋的能力。在第一階段使用調(diào)查研究，研究者比較了IP監(jiān)督員和醫(yī)生監(jiān)督員的溝通，以及是否達(dá)成了協(xié)作培訓(xùn)的目標(biāo)。這些目標(biāo)基于加拿大皇家內(nèi)外科醫(yī)學(xué)院開(kāi)發(fā)的CanMEDS角色框架，該框架被廣泛使用。在該框架中，確定了7項(xiàng)基本的醫(yī)療實(shí)踐技能（例如，溝通者、合作者、領(lǐng)導(dǎo)者、健康倡導(dǎo)者、學(xué)術(shù)人員、專業(yè)人士和專家）。然后在第二階段，研究者實(shí)施了后續(xù)定性焦點(diǎn)小組，以探討對(duì)影響評(píng)估過(guò)程因素的背景理解。因此，這種混合方法研究的目的是檢驗(yàn)相對(duì)于醫(yī)生監(jiān)督員，IP臨床醫(yī)生對(duì)其在輪轉(zhuǎn)方面提供形成性反饋能力的觀點(diǎn)，并定性探索其反饋過(guò)程中的潛在阻礙。其參與這項(xiàng)研究的步驟是什么？這些步驟可應(yīng)用于使用調(diào)查研究的許多混合方法項(xiàng)目。有關(guān)SONNENBERG等［12］的信息，請(qǐng)參見(jiàn)表3。

步驟1：選擇混合方法的原因。確定混合方法研究是否適用于解答研究問(wèn)題的最佳方法。提供在項(xiàng)目中使用混合方法的原因。

步驟2：定量和定性數(shù)據(jù)庫(kù)。確定要收集和分析的定量和定性數(shù)據(jù)類型。將這兩種類型的數(shù)據(jù)視為不同的數(shù)據(jù)庫(kù)。在混合方法研究中，收集和分析定量和定性數(shù)據(jù)非常重要。要使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查和定性步驟。

表1 調(diào)查數(shù)據(jù)分析的步驟Table 1 Steps during the analysis of survey data

表2 在混合方法研究中使用調(diào)查的選擇Table 2 Options for using survey in a mixed methods research investigation

表3 SONNENBERG等［12］研究所呈現(xiàn)的混合方法調(diào)查研究中的步驟Table 3 Steps in a mixed methods survey investigation as illustrated by the Sonnenberg study

步驟3：混合方法設(shè)計(jì)。確定會(huì)使用的混合方法設(shè)計(jì)。繪制設(shè)計(jì)圖?；旌戏椒ㄑ芯空呦矚g對(duì)他們的步驟進(jìn)行可視圖表描繪。該流程圖需要簡(jiǎn)單明了，無(wú)須復(fù)雜的成分。

步驟4：分析并報(bào)告定量和定性數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)果。展現(xiàn)定量統(tǒng)計(jì)和定性主題中所呈現(xiàn)的結(jié)果。將這些分析的討論區(qū)分在不同的標(biāo)題下。其還應(yīng)反映設(shè)計(jì)中的步驟，并展現(xiàn)研究中定量和定性部分之間的明確聯(lián)系。

步驟5：展現(xiàn)整合。關(guān)注兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)整合的結(jié)合點(diǎn)，并使其在設(shè)計(jì)圖中具體化。使用流程圖中的箭頭標(biāo)示兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的整合點(diǎn)。討論整合在研究中的表現(xiàn)方式。展現(xiàn)整合有兩種主要方式，一種是在討論中簡(jiǎn)單地討論定量和定性結(jié)果。另一種方式是聯(lián)合展示，這種方式正在混合方法研究中日趨流行。聯(lián)合展示通常是一個(gè)表格，其中定量和定性結(jié)果并排出現(xiàn)。通過(guò)這種方式，可以在定量和定性結(jié)果間進(jìn)行比較。在解釋性時(shí)序設(shè)計(jì)中，首先在第一列中報(bào)告定量結(jié)果，第二列報(bào)告用于解釋定量結(jié)果的定性結(jié)果。此外，第三列則用于展現(xiàn)整合對(duì)研究的影響。用解釋性時(shí)序設(shè)計(jì)為例，在構(gòu)思可使用的聯(lián)合展示類型時(shí)可以使用模板。

步驟6：解釋使用混合方法的價(jià)值。在研究結(jié)束時(shí)的討論部分，囊括關(guān)于使用混合方法作為方法的價(jià)值討論。通過(guò)這種方式，該研究的讀者能看到混合方法在研究中的實(shí)用性。這意味著在混合方法研究中需說(shuō)明使用定量和定性數(shù)據(jù)的影響。

2.7 需要考慮的其他資源 除了CRESWELL等［8］，在進(jìn)行混合方法調(diào)查研究時(shí)，重要的是通過(guò)FOWLER［8］、BABBIE［13］和 DILLMAN［14］等 領(lǐng) 軍 作者的參考書(shū)籍學(xué)習(xí)調(diào)查研究。關(guān)于混合方法，請(qǐng)考慮將介紹混合方法的著作作為重要資源，如CRESWELL等［1］、PLANO CLARK 等［15］、CRESWELL［16］和GUETTERMAN［17］的作品。請(qǐng)同步找尋調(diào)查和混合方法研究的實(shí)用指南。

3 討論

在基于解釋性時(shí)序設(shè)計(jì)的混合方法中使用調(diào)查，僅是使用調(diào)查的一種可能性。但其提供了一個(gè)機(jī)會(huì)，可以使讀者了解如何將調(diào)查用于混合方法。為進(jìn)行混合方法研究，研究者需要了解混合方法研究和調(diào)查研究的基礎(chǔ)知識(shí)，并認(rèn)識(shí)到結(jié)合兩種方法的多種方法。此外，這種組合是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)，需要耗費(fèi)時(shí)間來(lái)處理定量和定性部分。一些研究者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，只采用定量或定性研究更經(jīng)濟(jì)和省時(shí)。了解如何有效結(jié)合這兩種方法需要跨越多種研究方法的知識(shí)。調(diào)查結(jié)合混合方法的研究貫連了這兩種實(shí)用的方法。