非離斷式Roux-en-Y吻合對老年遠端胃癌術后康復的影響

左海波

作者單位：遼寧省沈陽二四五醫(yī)院 外一科 110042

胃癌是老年人常見的消化道惡性腫瘤之一。2012年，全世界胃癌患者新發(fā)數(shù)量95.2萬，死亡數(shù)量72.3萬，其中約半數(shù)患者來自我國。在我國，胃癌患者分布有明顯的地域差異，發(fā)病率西北和東部沿海高于南方，男性高于女性，50歲以上年齡發(fā)病居多[1,2]。從解剖學上來說，遠端胃癌是指累及胃下部或者部分胃體小彎側的胃癌，由于該類型胃癌病變位置特殊，手術切除腫瘤后改變生理結構范圍較大，而常規(guī)BillrothⅠ式和Ⅱ式吻合遺留問題較多，如消化液返流、傾倒綜合征等影響預后，即便如此上述兩種吻合方式仍然是亞太地區(qū)外科醫(yī)生最常采用的手術方式[3,4]。近年來，Roux-en-Y吻合在臨床上采用得越來越廣泛，但有關其與傳統(tǒng)吻合方式的比較研究結論缺乏高等級循證依據(jù)，因此本研究從術后腸道菌群變化及功能恢復角度對吻合方式進行比較，以期為臨床選擇術式提供理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年至2018年收治的老年遠端胃癌患者138例，診斷參照《外科學》相關標準[5]。入組條件：年齡≥60歲；有明確術前胃鏡病理診斷結果；腫瘤患病部位位于胃下部或者部分胃體小彎側；術前臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；術前美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；無肝、腎等重要臟器功能障礙；止凝血功能正常。排除標準：存在腸道急性感染、慢性炎癥性腸疾病、腸道惡性腫瘤等原發(fā)性腸道疾??；入組前1個月內服用抗生素、免疫抑制劑、腸道微生態(tài)調節(jié)藥物等；患有神經(jīng)系統(tǒng)及心理疾病無法配合調查；無法配合隨訪者。本研究已履行充分告知義務，并且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組(BillrothⅠ式吻合組)、B組(BillrothⅡ式吻合組)和C組(Roux-en-Y吻合組)各46例。三組患者各基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者基線資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 病灶切除方式：全部患者均在全麻下行遠端胃癌根治術，即切除胃的3/4～4/5：距腫瘤邊緣5cm切斷胃，于幽門下3～4cm切除十二指腸；其中早期胃癌者行D1胃癌根治術(清除第1站淋巴結，進展期胃癌行D2胃癌根治術(清除第1和第2組淋巴結)[6]。

1.2.2 切口吻合方式：A組采用胃-十二指腸吻合(BillrothⅠ式吻合)：切除近端十二指腸部分，胃后壁與十二指腸殘端吻合，間斷縫合完成消化道重建。B組采用胃-空腸吻合(BillrothⅡ式吻合)：封閉十二指腸殘端，切開Treitz韌帶15～20cm處空腸腸壁，于橫結腸前系膜開孔，在孔洞處胃后壁與空腸吻合，間斷縫合完成消化道重建。C組采用Roux-en-Y吻合，先前吻合步驟同BillrothⅡ式吻合，之后于空腸輸出和輸出端間行空腸-空腸Braun吻合，之后以縫線束扎吻合口間空腸管，間斷縫合完成消化道重建[7]。

1.3 研究方法 對各組患者的腸道菌群變化情況及功能恢復情況進行比較。

1.3.1 腸道菌落變化情況：菌落計數(shù)時間點為手術前3d和術后排便恢復5d。收集糞便0.5g，加入0.9%氯化鈉注射液4.5ml中，攪拌均勻后按10倍體積等體積連續(xù)稀釋至10-9級濃度，取樣品50μl接種于相應培養(yǎng)基。之后于37℃溫箱內培養(yǎng)48h，統(tǒng)計腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸球菌各菌屬的菌落數(shù)[8]。

1.3.2 腸道功能恢復情況：采用Visick分級對術后3個月患者的腸道功能恢復情況進行評價。Visick分級為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級為無胃腸道癥狀，營養(yǎng)狀況良好；Ⅱ級為輕微胃腸道癥狀，營養(yǎng)狀況較好，飲食調整即可控制，不影響日常生活；Ⅲ級為中度傾倒綜合征、反流性胃炎癥狀，需要藥物治療；Ⅳ級為重度傾倒綜合征、反流性胃炎癥狀，潰瘍反復發(fā)作，直接影響生活[9]。

1.4 統(tǒng)計學依法 采用SAS 9.3軟件建立數(shù)據(jù)庫，以SPSS 26.0軟件進行匯總分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以構成比或率表示，兩組間比較采用四格表χ2檢驗，多組間比較采用R×C列聯(lián)表χ2檢驗。本研究檢驗水準 α=0.05。

2.結果

2.1 腸道菌群變化情況 三組患者術后雙歧桿菌和乳酸桿菌菌屬數(shù)量呈下降趨勢(P<0.05)，而腸球菌和腸桿菌菌屬呈上升趨勢(P<0.05)；各菌屬菌落的變化值C組均小于A組和B組(P<0.05)，這說明Roux-en-Y吻合對腸道菌群的影響最小。見表2。

表2 各組腸道菌群變化情況比較(LgN/g)

續(xù)表2

注：數(shù)據(jù)單位為每克樣品中菌落數(shù)對數(shù)值。

2.2 腸道功能恢復情況 三組患者術后3個月腸道功能恢復情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這說明Roux-en-Y吻合后患者腸道功能恢復情況更佳。見表3。

表3 各組腸道功能恢復情況比較(例)

3.討論

胃癌是世界上發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，每年導致的死亡人數(shù)在全部惡性腫瘤中排第二位。由于我國各地醫(yī)療條件差距較大，因此超過60%的胃癌患者在就診時已處于中晚期，整體上看我國胃癌5年生存率僅為2%～15%[10]。目前，臨床上胃癌的治療采取以手術為主的綜合治療，手術仍然是唯一的根治性治療手段。遠端胃癌是胃癌的一個亞型，由于腫瘤特殊，因此手術需要切除胃大部分組織，對消化道解剖結構破壞較大，術后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[11]。

目前從亞洲地區(qū)來看，傳統(tǒng)的BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合仍然是胃大部切除術后臨床上應用最為廣泛的吻合方式。BillrothⅠ式吻合是將殘胃與十二指腸殘端吻合，接近正常生理解剖結構；然而由于該吻合方式缺乏幽門的控制，因此術后容易出現(xiàn)傾倒綜合征、返流性胃炎、殘胃癌等，并且營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。BillrothⅡ式吻合是將殘胃與空腸進行吻合，由于吻合口張力較低，因此吻合口相關并發(fā)癥較低；但是該吻合方式容易造成堿性消化液返流，并且增加腸梗阻發(fā)生概率[12]。Roux-en-Y吻合是目前歐美國家主要采用的一種吻合方式，該吻合是在BillrothⅡ式吻合和Braun吻合基礎上，于空腸輸入袢處閉合但不離斷近端空腸；這一方法的優(yōu)勢體現(xiàn)在保留空腸電生理傳導的連續(xù)性，避免了異位起搏，有利于胃腸道排空，并且一定程度上減少消化液返流[13]。然而，有關Roux-en-Y吻合的優(yōu)勢目前仍存爭議，部分研究認為其在改善營養(yǎng)狀態(tài)和生活質量上相比于傳統(tǒng)吻合方式并不具備優(yōu)勢[14]。

本研究中，我們收集了老年遠端胃癌138例，旨在從術后腸道菌群變化情況及功能恢復情況探討Roux-en-Y吻合的優(yōu)勢。結果顯示，各菌屬菌落的變化值C組均小于A組和B組，說明這種吻合方式對于腸道菌群破壞較小，球桿比倒置這一常見菌群失調程度要低于傳統(tǒng)吻合方式。此外，我們采用Visick分級對術后3個月患者的腸道功能恢復情況進行評價，發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y吻合的患者術后Visick分級更低，因此我們支持Roux-en-Y可以改善患者生活質量的觀點[15]。

綜上所述，我們推薦以Roux-en-Y吻合作為遠端胃癌根治術的吻合方式，因為其相比于傳統(tǒng)的BillrothⅠ式和Ⅱ式吻合，對老年遠端胃癌術后腸道的影響更小，而且術后腸道功能恢復更佳。