中國老年人上肢功能評估技術(shù)應(yīng)用專家共識(草案)

中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會 《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會

目的背景

人口老齡化是當(dāng)今世界各國普遍面臨的重大社會問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年我國60歲以上人口數(shù)已達(dá)到2.2億，近千萬殘疾的老年人無法完成日常生活活動[1]。隨著社會人口老齡化進(jìn)程的加快，面對老年人逐漸增加的健康需求，開展老年人疾病防治新模式、科學(xué)有效地實(shí)施老年人健康管理是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的必然要求。

人類的日常生活離不開上肢功能的參與，手的活動力下降將直接影響到患者日常生活活動能力和社會參與能力[2]。正常上肢功能主要包括前臂保持在不同位置，抓住和放開不同形狀的物品，將物體從一處轉(zhuǎn)移至他處，操作各種工具，雙手操作等。

上肢功能評定始終貫穿康復(fù)整個(gè)治療過程，因此利用可靠的、有效的、敏感的上肢功能評估可以幫助全面了解老年患者上肢功能情況，實(shí)行康復(fù)精準(zhǔn)評估、精準(zhǔn)治療這一原則。本文擬對老年人上肢功能評估技術(shù)應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范，從而更準(zhǔn)確地指導(dǎo)老年人進(jìn)行上肢功能的康復(fù)治療，制定更精確的康復(fù)治療計(jì)劃，促進(jìn)老年人上肢康復(fù)的進(jìn)一步發(fā)展。

1.總則

考慮到老年整體機(jī)能下降(關(guān)節(jié)活動度受限、靈活性降低、骨質(zhì)疏松等)，評分標(biāo)準(zhǔn)要區(qū)別于一般成年人；評估參照標(biāo)準(zhǔn)為其正常一側(cè)上肢功能；如兩側(cè)上肢功能障礙，以同齡群體進(jìn)行參照對比。

2.評估對象

醫(yī)院、機(jī)構(gòu)及居家等存在上肢功能障礙的老年人，年齡<75歲。

3.評估人員

臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士等相關(guān)專業(yè)人士。

4.評估內(nèi)容

上肢功能包括初次的訪談評估及進(jìn)一步量表評估，初次訪談主要是通過問診初步確定患者上肢有無疼痛、麻木感、單側(cè)忽略等，觸診確定患者肩關(guān)節(jié)有無脫位、對線問題，觀察有無水腫、肌肉萎縮、肌腱短縮等問題。

進(jìn)一步的量表選擇，可根據(jù)初步的訪談評估確定；對于一側(cè)上肢偏癱且處在軟癱期時(shí)，側(cè)重于上肢運(yùn)動功能測試；對于手外傷，側(cè)重于關(guān)節(jié)活動度的測量、手功能測試；肩周炎、肩袖損傷等，側(cè)重疼痛、ROM的評估。

5.評估工具

臨床上評估上肢功能的量表很多，主要分為以上肢肌肉情況變化為主的，如徒手肌力檢查法(MMT)、握力及捏力等；以運(yùn)動模式為主的，如Brunnstrom評定法、上田敏評定法、Fugl-Meyer量表上肢運(yùn)動功能測試部分(upperextremities motor function test of Fugl-Meyer movement assessment,U-FMA) 等；以上肢功能變化為主的，如偏癱上肢功能評定(Functional test for the hemiplegicupperextremity,FTHUE)、運(yùn)動功能狀態(tài)量表(Motor status scale,MSS)、上肢運(yùn)動能力測試(Amm motor function test,AMAT)、上肢動作研究量表(Action research arm test,ARAT)；以手功能變化為主的，如Wolf運(yùn)動功能測試量表(Wolf motor function test,WMFT)、組塊測試(box and block test,BBT)、手功能Jebson測試(Jebsen hand function test,JHFT) 、九孔柱測試( nine-hole Peg test,NHPT)、簡易上肢功能評定量表(Simple test for evaluating hand function,STEHF)及運(yùn)動活動日志(Motor activity log,MAL)等[2]。

6.評估方法

6.1 上肢Brunnstrom六階段分期 該量表主要以上肢運(yùn)動模式變化為主，把肌力、肌張力改善與運(yùn)動模式轉(zhuǎn)換相結(jié)合，從而反應(yīng)患者運(yùn)動功能的狀態(tài)及變化情況。該評定適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動功能障礙及運(yùn)動控制障礙疾病。Santisteban等[3]研究表明，根據(jù)BRS制定康復(fù)計(jì)劃，可將不同患者加以區(qū)分，提高訓(xùn)練針對性和選擇性，提高對大腦低級中樞的調(diào)控。該評估簡單易操作，耗時(shí)較短，一般5分鐘內(nèi)可完成，臨床上應(yīng)用較多。優(yōu)點(diǎn)是簡單、實(shí)用，在臨床康復(fù)中被廣泛應(yīng)用；缺點(diǎn)是該評定法只分等級，沒有量化，評定治療效果的敏感性較差，不能滿足現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)研究的需要[6]。

檢查方法：評定包括6個(gè)階段分期，按照各期的不同特點(diǎn)可分為4個(gè)階段：遲緩階段(brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期)，痙攣階段(brunnstrom Ⅱ～Ⅳ期)，分離運(yùn)動階段(brunnstrom Ⅴ～Ⅵ期)，后遺癥階段[4]。評估細(xì)則:分期Ⅰ：上肢及手都無任何運(yùn)動。分期Ⅱ：上肢僅出現(xiàn)聯(lián)合反映的模式，手僅有極細(xì)微的屈曲。分期Ⅲ：上肢可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動，手可有鉤狀抓握但不能伸指。分期Ⅳ：上肢出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動的活動：①肩0°，肘屈90°，前臂可旋前旋后。②在肘伸直的情況下肩可前屈90°。③手背可觸及腰骶部，手能側(cè)捏及松開拇指，手指有小范圍半隨意的伸展。分期Ⅴ：上肢出現(xiàn)相對獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動的活動：①肘伸直，肩可外展90°。②在肘伸直，肩前屈30°～90°情況下，前臂可旋前旋后。③肘伸直，前臂中立位，臂可高舉過頭，手可作球狀和圓柱狀抓握，手指可作集團(tuán)伸展，但不能單獨(dú)伸展。分期Ⅵ：上肢運(yùn)動協(xié)調(diào)接近于正常，手指指鼻試驗(yàn)無明顯辨距不良，但速度比鍵側(cè)稍慢(≤5秒)，所有抓握均能完成，但速度及準(zhǔn)確性比健側(cè)差。

6.2 Fugl-meyer上肢評定法 Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分(FMA)作為偏癱患者運(yùn)動能力評價(jià)方法是由Brumstrom 6級功能分級(BRSS)進(jìn)一步量化精確發(fā)展而來，是國際上使用最廣泛的上肢功能評估量表[2]。該積分因量化而廣泛采用，能較詳細(xì)地對癱瘓側(cè)肢體進(jìn)行功能評定，有較高的有效性和可靠性[5，6],但在實(shí)際工作中作者感到仍然存在不足:評定項(xiàng)目繁多、耗時(shí)長等因素使臨床應(yīng)用受到限制。

適用范圍：專門用于腦卒中偏癱的評測。

檢查方法：上肢總分66分，評分標(biāo)準(zhǔn)為0分、1分、2分三個(gè)等級，包括：Ⅰ上肢反射活動、Ⅱ屈肌共同運(yùn)動、Ⅲ伸肌共同運(yùn)動、Ⅳ伴有共同運(yùn)動的活動、Ⅴ分離運(yùn)動、Ⅵ正常反射活動、Ⅶ腕穩(wěn)定性、Ⅷ肘伸直，肩前屈30°時(shí)、Ⅸ手、Ⅹ協(xié)調(diào)性與速度共10大項(xiàng)內(nèi)容。

6.3 偏癱上肢功能測試[7]香港作業(yè)治療師協(xié)會根據(jù)華人文化和生活方式對FTHUE原版量表進(jìn)行本土化改進(jìn),制定了FTHUE-HK。FTHUE-HK結(jié)合了偏癱運(yùn)動模式和上肢功能變化的兩個(gè)特點(diǎn)，在評定過程中將上肢和手作為一個(gè)整體，以任務(wù)為導(dǎo)向?qū)ι现褪止δ苓M(jìn)行整體評估，而不是在單獨(dú)的近端部分或簡單的手部功能[8]。研究表明FTHUE-HK具有良好的信度、內(nèi)部信度和標(biāo)準(zhǔn)效度，且耗時(shí)少、簡便易行、易于推廣使用。

適用范圍：偏癱患者上肢運(yùn)動功能障礙。

評估方法：測試分為7個(gè)等級，共有12個(gè)測試任務(wù)，除了等級一無測試項(xiàng)目，其余6個(gè)等級分別有2個(gè)任務(wù)?；顒拥膹?fù)雜性涉及偏癱上肢恢復(fù)普遍趨勢、運(yùn)動控制、感覺整合、認(rèn)知和判斷等。每一等級任務(wù)都有其最低限度運(yùn)動要求及關(guān)鍵動作，患者必須同時(shí)通過每一級的2個(gè)任務(wù)方能升級。在一般情況下，只需15分鐘便能完成測試。

評估工具見表1、表2。

表1 偏癱上肢功能測試設(shè)備一覽表

續(xù)表1

注：1英寸=2.54厘米，1磅=0.454千克。

6.4 手的實(shí)用性評定 根據(jù)動作完成情況進(jìn)行綜合評價(jià)，確定手的能力級別；該評估簡單易操作，臨床多用，為使評價(jià)更準(zhǔn)確，提高可比性，評價(jià)工具必須專用[9]。

6.5 九孔柱測試 又稱Nine-Hole Peg Test，是用來評估手靈活性的測試表；該量表在特定工具下，具有耗時(shí)短、針對性強(qiáng)、可信度高的特點(diǎn)；評估者只需記錄患者完成所用的時(shí)間，可在不同階段進(jìn)行評估、比較，對治療計(jì)劃的效果具有參考意義。

九孔柱測試用具為一121×121×43mm的方木排，木排中間排列3×3的小孔9個(gè)。每孔直徑7mm，深13mm,中心距32mm;另有小柱9個(gè)，直徑4mm，長30mm，置于20×22cm方毛巾上。測試時(shí)讓受試者以自己的最快速度將這9個(gè)小柱依次放入9個(gè)小孔中，然后再依次拔下來，記錄整個(gè)過程的總時(shí)間。

九孔柱測試的動作過程包括手指(尤其是拇指、食指)捏起、移動、釋放小木棍的能力，以及手腕背伸、肘及肩關(guān)節(jié)的配合，也是一種測試手指靈活性的量表。因九孔柱測試所用的小圓柱規(guī)格小，其對手功能要求較高。研究表明，九孔柱量表具有很高的重測信度[10]。

7.評估后建議

隨著年齡的增長，老齡人的身體機(jī)能相對下降，因此評估后制定的作業(yè)治療方案也要與成人有所區(qū)別。基于PEO模式，作業(yè)治療指導(dǎo)原則應(yīng)著重在盡可能多地讓患者主動參與和安全、輕松、省力的作業(yè)活動設(shè)計(jì)。以下是對評估后的作業(yè)治療指導(dǎo)建議：

7.1 居住環(huán)境改造 在評估確定老人上肢功能水平后，結(jié)合居住環(huán)境，開出環(huán)境改造處方，移除可能導(dǎo)致老人受傷的物品，可以很好地預(yù)防跌倒，防止身體的再次受傷，如：地標(biāo)、防滑墊、扶手、安裝電話和呼救鈴、寬敞的通道、合適的床椅高度以及桌角尖利物的改造和調(diào)整等；對有IADL功能障礙的老年人，評估需要提供何種生活服務(wù)，如整理家務(wù)、代繳水電、醫(yī)療護(hù)理等。

7.2 主動參與 根據(jù)Tyson(1995)的觀點(diǎn)：“患者做什么或做得怎么樣都無關(guān)緊要，最重要的是主動參與”，因此結(jié)合老人的生活習(xí)慣制定訓(xùn)練方法，讓其主動參與其中，可以更好鍛煉到上肢功能；治療人員需要幫助和指導(dǎo)其去完成，讓老年人提升生活的意志及重建生活角色的動機(jī)，從而建立新的生活方式。

7.3 生活方式的改變 正確的下蹲方式、降低速度、雙手操作以及避免做過于繁重的活動，治療人員可對患者進(jìn)行節(jié)省體能的宣教及使用輔具。

7.4 手功能的訓(xùn)練 可在治療人員指導(dǎo)下進(jìn)行，如敲擊樂器、拿不同大小形狀物品、手指操；考慮大多老人視力聽力不好、手靈活性不佳，不推薦過于精細(xì)的訓(xùn)練活動，如剪紙、編織、雕刻等。建議提供大一號的訓(xùn)練工具而非常規(guī)大小如紙牌、麻將等，訓(xùn)練過程中指導(dǎo)交流提高音量或者為老人佩戴助聽器，或者選擇交流板書寫交流，既能減少聽力差的影響，同時(shí)能夠?qū)先思×腕w能進(jìn)行訓(xùn)練，提高老人康復(fù)的參與性等。

7.5 日常生活活動能力訓(xùn)練 應(yīng)更貼近老齡人的日常生活，注重休閑娛樂及愛好，自我照顧訓(xùn)練(儀容小組)、室內(nèi)及社區(qū)移乘訓(xùn)練、體能活動(早操、太極、八段錦等)、傳授適應(yīng)性技巧，鼓勵參加節(jié)日慶典、積極進(jìn)行社交及戶外社區(qū)活動活動等，可提供適宜的輔具幫助老人代償或替代缺失功能，獨(dú)立完成相關(guān)活動。對于部分失能老年人，避免過度依賴陪護(hù)照看，以免導(dǎo)致生活能力下降、生活內(nèi)容貧乏，最后生活樂趣和信心逐步喪失。對伴有認(rèn)知障礙者，在ADL中加入認(rèn)知訓(xùn)練，如與家人聊天回憶今天所做的事情、對某一作業(yè)活動進(jìn)行步驟排序、跟家人一起玩紙牌游戲或現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助記憶力訓(xùn)練、緬懷治療，也可通過增加周圍環(huán)境的提醒標(biāo)記，提高老人的注意，降低再次受傷的危險(xiǎn)。針對有失眠、抑郁、焦慮老人，行為治療、香薰治療、音樂療法、生活重整計(jì)劃以及加入重燃動力治療小組都是改善認(rèn)知的良好方式。

老年人上肢功能評估技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用可以幫助老年人提高生活質(zhì)量，達(dá)到生活質(zhì)量的最高境界：即老年人利用好一切自己擁有的能力、家庭的資源，及社會提供的服務(wù)，過著有尊嚴(yán)的、有質(zhì)量的晚年生活。

執(zhí)筆：雷邁、胡才友、黃小杏、徐宋鐸、陳秀瓊、張小靜(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院作業(yè)治療科)