社區(qū)失智老年人初篩流程共識(草案)

中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會 《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會

背景

認(rèn)知是人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，獲取或應(yīng)用知識的過程，涵蓋記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等領(lǐng)域。認(rèn)知障礙是指上述認(rèn)知領(lǐng)域中的一項或多項受損，并影響個體的日?；蛏鐣芰Φ牟±頎顟B(tài)。研究顯示衰老是認(rèn)知功能障礙最重要的危險因素。隨著世界人口老齡化的進展，認(rèn)知障礙的患病率及發(fā)病率逐年升高，老年認(rèn)知障礙已經(jīng)成為一個緊迫的醫(yī)學(xué)問題，同時也是一個社會問題。數(shù)據(jù)顯示，40%的認(rèn)知功能障礙的患者首次就診時認(rèn)知功能已經(jīng)處于中度認(rèn)知功能障礙(癡呆)，錯過了早期的干預(yù)時機，因此如何早期在社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)對失智老年人進行篩查就顯得尤為重要。目前臨床上廣泛使用的認(rèn)知篩查量表主要供臨床醫(yī)師使用，許多量表需要經(jīng)過專門的培訓(xùn)，篩查時間過長，不適合在社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)推廣。因此制定一套適合社區(qū)認(rèn)知功能篩查的篩查工具包或流程具有重要意義。為此我們組織有關(guān)專家，在查閱文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外認(rèn)知初篩的實踐經(jīng)驗，制定了適合我國社區(qū)失智老年人初篩的建議及流程，希望能為社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)對失智老年人的篩查提供幫助。出于對老年認(rèn)知障礙患者的尊重和國內(nèi)專家的建議，以下將老年認(rèn)知障礙患者改用“失智老年人”這個名稱。

1.總則

本建議適用于居家或養(yǎng)老機構(gòu)老年人的認(rèn)知水平的初篩，保證評估結(jié)果的準(zhǔn)確與普遍認(rèn)同，目的在于通過評估確定居家養(yǎng)護老年人的認(rèn)知水平，使其得到更適宜的養(yǎng)老與護理服務(wù)。

2.評估對象

居家(包括社區(qū))養(yǎng)老或機構(gòu)養(yǎng)老的年齡大于60歲老年人。

3.評估人員

社區(qū)醫(yī)生(全科醫(yī)生)、護士、社會工作者、養(yǎng)老院護理員、護工、家屬等。

4.評估方法及流程

由于本建議主要是針對社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)工作人員及家屬，因此在量表的選用上一定要簡單，不需要專門的培訓(xùn)即可應(yīng)用，還要有一定的敏感性。依據(jù)這一原則我們篩選出了5個量表，分別是AD8量表、簡易智力狀體評估量表、簡易智力測試量表、日常生活能力的評估、老年抑郁量表。這5個量表從不同的側(cè)面對患者的認(rèn)知損害進行評估，其中AD8是他評量表，通過對家屬進行與認(rèn)知有關(guān)的簡單詢問，可以初步對患者的認(rèn)知功能進行評估，整個操作簡單易行。如果AD8有兩項陽性量表提示有認(rèn)知障礙，接下來可以簡易智力狀體評估量表(Mini-cog)或簡易智力測試量表對患者的認(rèn)知功能進行現(xiàn)場測試，最后可通過日常生活能力量表(ADL)從社會功能的角度間接評價患者的認(rèn)知功能。以上4個量表任何一項陽性都可以考慮認(rèn)知障礙的可能。考慮到抑郁會影響認(rèn)知功能，我們建議對所有老年人在進行認(rèn)知初篩時要進行GDS量表的測查，排除抑郁對認(rèn)知的影響。如果沒有抑郁，認(rèn)知初篩為陽性建議到綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進行進一步的評估。在實際工作中，為提高篩查的陽性率，減少假陰性率，建議采取多維度的篩查，將問卷、現(xiàn)場認(rèn)知測查及日常生活能力評估結(jié)合起來對社區(qū)失智老年人進行綜合篩查。

社區(qū)失智老年人初篩流程圖

5.評估工具具體介紹

5.1 AD8量表 AD8量表是美國華盛頓大學(xué)2005年開發(fā)的8題探訪問卷，AD8量表是臨床上使用的醫(yī)學(xué)量表，用以極早期癡呆癥的篩查。它也可以供家屬使用，作為疾病風(fēng)險的評估。本量表側(cè)重于患者是否產(chǎn)生了8種特定的“變化”，回答是否有變化，能幫助家屬篩查癡呆癥狀。因為它是考察“變化”，我們建議家屬定期使用本量表，觀察對比患者是否有特定的情形變化。下面8個問題如果超過兩個問題回答是肯定的，可能為失智者的高風(fēng)險人群，建議到神經(jīng)內(nèi)科就診：①判斷力是否出現(xiàn)了障礙？②不愛活動？或?qū)κ虑椴桓信d趣？③是否會不斷重復(fù)同一件事或同一句話？④學(xué)習(xí)新東西使用方法時，是否會有困難？⑤是否有時會記不清當(dāng)前的月份或年份？⑥處理復(fù)雜的個人事情時，是否存在困難？⑦是否會忘記與某人的約定？⑧記憶或思考能力是否出現(xiàn)過問題？

5.2 簡易智力狀態(tài)評估量表(Mini-Cog) ①請受試者仔細聽和記住3個不相關(guān)的詞，然后重復(fù)。②請受試者在一張空白紙上畫出鐘的外形，標(biāo)好時鐘數(shù)，給受試者一個時間讓其在鐘上標(biāo)出來(畫鐘試驗CDT正確：能正確標(biāo)明時鐘數(shù)字位置順序，正確顯示所給定的時間)。③請受試者說出先前所給的3個詞。評估建議：0分：3個詞一個也記不住，定為癡呆。1～2分：能記住3個詞中的1～2個，畫鐘試驗(CDT)正確，認(rèn)知功能正常；CDT不正確，認(rèn)知功能缺損；3分：能記住3個詞，不定為癡呆。

5.3 簡易智力測試量表(AMT) 簡易智力檢測量表(abbreviated mental test score,AMTS),是1974年制定的AD篩查量表。針對受試者進行詢問。全量表共10個小題，每題1分，共10分。低于7～8分時表示認(rèn)知下降。測試約需3分鐘。內(nèi)容：①請您說出您的年齡。②請您告訴我現(xiàn)在的時間(注意：±1小時均可給分)。③我現(xiàn)在告訴你我們這的地址，請您跟我說一遍,并記住。過一會兒我還要問您。④請您告訴我今年是哪一年。⑤請您告訴我們單位的名稱(注意：不能提醒受試者這是醫(yī)院，如果受試者回答是醫(yī)院，可繼續(xù)提問是哪家醫(yī)院)。⑥請您告訴我我是做什么工作的(注意：回答是醫(yī)生、大夫或醫(yī)院工作人員均可給分)。⑦請您告訴我您的生日。⑧請您告訴我國慶節(jié)是哪一天。⑨請您告訴我我們國家現(xiàn)在的主席。⑩請您按順序從20數(shù)到1。請您告訴我我們這兒的地址，我剛才和您說過。

5.4 日常生活能力的評估(ADL) 日?；顒幽芰Φ母淖兣c認(rèn)知的改變密切相關(guān)，能夠敏感地反映出患者病情的變化，通過對日常生活能力進行評估有助于早期發(fā)現(xiàn)失智老年人。日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)由美國的Lawton氏和Brody制定于1969年。它包括兩方面:基本日常能力(basic activities of daily living,BADL)和工具性日常生活能力(instrument activities of daily living,IADL),前者是指獨立生活所必需的基本功能，有吃飯、穿衣等；后者包括復(fù)雜的日常和社會活動能力，如工作、操持家務(wù)能力等，往往需要更多認(rèn)知功能的參與。本測驗操作方便，容易掌握，不受年齡、性別、經(jīng)濟狀況等因素影響，應(yīng)用范圍頗廣。輕度癡呆患者可表現(xiàn)出復(fù)雜日常能力損害。中度癡呆患者基本生活能力已衰退，不能完全自理。工具性日?；顒幽芰α勘硎前V呆篩查的有效工具。敏感性達87.2%～95.1%。特異度達到 74.7%～90.3%。與認(rèn)知測驗相比。日常生活能力評估受文化程度的影響較小，更適用于農(nóng)村及低教育程度人群中癡呆的篩查。項目和評定標(biāo)準(zhǔn)：ADL共有14項，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共6項：上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共8項：打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟8項。評分方法：1為自己完全可以做，2為有些困難，3為需要幫助，4為根本無法做。

評定注意事項：評定時按表格逐項詢問，如被試者因故不能回答或不能正確回答(如癡呆或失語)，則可根據(jù)家屬、知情人的觀察評定。如果無從了解，或從未做過的項目，例如沒有電話也從來不打電話，記(9)，以后按研究規(guī)定處理。結(jié)果分析：總分低于14分為完全正常，大于14分為有不同程度的功能下降，最高56分。單項分1分為正常，2～4分為功能下降。凡有2項或2項以上≥3分，或總分≥22分，為功能有明顯障礙。

5.5 老年抑郁量表(GDS) 老年抑郁量表(GDS)是由Brank等人在1982年創(chuàng)制，專用于老年人抑郁的篩查，針對老年人1周以來最切合的感受進行測評，共30個條目。后改為簡版，共15項，每個條目要求被測者回答“是”或“否”。GDS是專為老年人定制并在老年人中標(biāo)準(zhǔn)化了的抑郁量表，該表可用于篩查老年抑郁癥。

GDS-15內(nèi)容：選擇最切合您一周來的感受的答案，在每題后答“是”或“否”：①你對生活基本上滿意嗎？②你是否放棄了許多活動和興趣愛好？③你是否覺得生活空虛？④你是否常感到厭倦？⑤你是否大部分時間感覺精神好？⑥你是否害怕會有不幸的事落到你頭上？⑦你是否大部分時間感到快樂？⑧你是否常感有無助的感覺？⑨你是否愿意待在家里而不愿去做些新鮮事？⑩你是否覺得記憶力比大多數(shù)人差？你是否認(rèn)為現(xiàn)在活著很愜意？你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？你是否覺得你的處境沒有幫助？你是否覺得大多數(shù)人處境比你好？你集中精力有困難嗎？計分說明：量表共15個條目，每一句話代表一個條目，要求受試者回答“是”或“否”。1，5，7，11答‘否’記1分，其他題答‘是’記1分。最高分為15分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越明顯，分?jǐn)?shù)≥8分為有抑郁癥狀。

6.總結(jié)

認(rèn)知功能反應(yīng)的是高級腦功能狀態(tài)，認(rèn)知領(lǐng)域錯綜復(fù)雜。輕度認(rèn)知功能損害更是不容易被察覺，因而認(rèn)知功能評估極具挑戰(zhàn)性。在社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)選擇簡單、易行且高效能的篩查工具包對老年人群進行認(rèn)知功能篩查，這對于失智老年人的早識別早干預(yù)具有重要意義。

執(zhí)筆：張為、胡才友、龐國防、何香花(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)，呂澤平(國家康復(fù)輔具研究中心)