《乳腺癌HER2檢測指南（2019版）》中更新部分的解讀與探討

徐如君 王煒

徐如君，杭州市第一人民醫(yī)院病理科主任，主任醫(yī)師，學科帶頭人。研究方向：乳腺腫瘤、軟組織腫瘤、淋巴瘤等亞?？啤Ｔ@浙江省、杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新獎和科技進步獎。擔任多家專業(yè)期刊編委、審稿專家，參編多部專著及行業(yè)規(guī)范指南，中華醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定技術專家，中華醫(yī)學會病理學分會委員，中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會委員，浙江省醫(yī)學會病理學分會副主任委員，浙江省抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會副主任委員，浙江省臨床病理質(zhì)控中心專家委員會委員，杭州市醫(yī)學會病理學分會主任委員。

人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因是否擴增是乳腺癌患者的強預后標記，也直接影響著臨床治療方案的選擇。2007年，美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）與美國病理醫(yī)師學院（College of American Pathologists，CAP）聯(lián)合頒布了《乳腺癌 HER2檢測指南》（以下簡稱 ASCO/CAP《指南》）[1]，用于規(guī)范乳腺癌患者HER2的檢測，該指南也成為包括我國在內(nèi)的多數(shù)國家在制訂本國《指南》時所參考的重要標準。作為一部“有生命的文件”，ASCO/CAP《指南》會定期結(jié)合HER2檢測中出現(xiàn)的新進展和新問題作出相應的更新，2013年[2]、2018 年[3]ASCO/CAP《指南》先后更新了兩次，筆者曾于2013年對ASCO/CAP《指南》的更新進行過探討[4]。在國內(nèi)，中國《乳腺癌HER2檢測指南》（以下簡稱中國《指南》）先后于 2009 年[5]、2014 年[6]及 2019 年[7]作了相應的更新?；仡欀袊吨改稀返母職v程，我們能夠清晰地感受到中國《指南》從早期對ASCO/CAP《指南》的亦步亦趨，到如今結(jié)合充分的循證醫(yī)學證據(jù)所展現(xiàn)的似而不同，以及中國病理人多年來為此而作出的卓有成效的努力。本文就2019版中國《指南》中更新部分的內(nèi)容進行解讀并對某些問題作一探討。

1 HER2免疫組化（2+）的判讀標準

對比2014版，2019版中國《指南》對HER2免疫組化（2+）的判讀標準作了改動，從“＞10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)不完整和/或弱至中等強度的細胞膜染色或≤10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強而完整的細胞膜染色”改為“＞10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)弱-中等強度的、完整細胞膜染色或≤10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強而完整的細胞膜染色”。HER2免疫組化（2+）的判讀標準中，2009版強調(diào)細胞膜染色的“完整性”，2014版將“完整性”的表述移除，而在2019版中“完整性”再次被寫入。對此，2019版中國《指南》的編者也在隨后的《2019版中國乳腺癌HER2檢測指南更新解讀》（以下簡稱《解讀》）一文中對此作了詳細的、有循證醫(yī)學證據(jù)支持的解釋[8]，本文就不在贅述，我們僅從臨床實際工作角度探討一下關于“完整性”的判讀問題。

患者的醫(yī)療負擔一直是中國HER2檢測中必須考量的重要問題，盡可能少地增加患者經(jīng)濟負擔而又盡可能多地檢出HER2靶向治療的獲益人群是中國HER2檢測中所遇到的主要矛盾。因此，與美國乳腺癌患者常規(guī)進行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測的模式不同，國內(nèi)HER2檢測的基本模式仍是先行免疫組化篩選[7]，對于免疫組化（0或1+）的患者視為HER2陰性，不推薦HER2靶向治療；而免疫組化（2+）的患者再行FISH檢測來確定HER2的擴增狀態(tài)。這也就意味著免疫組化（1+）與（2+）的中國乳腺癌患者的HER2檢測及治療路徑完全不同，中國病理醫(yī)生糾結(jié)于腫瘤細胞膜染色“完整性”的問題往往是在考慮要不要給患者進一步行FISH檢測機會的問題。腫瘤細胞膜染色“完整性”判讀的主觀性相對較大，不同病理醫(yī)生的觀察差異、標準理解的差異以及標本固定和制片的差異都會顯著影響結(jié)果，重復性和一致性更好的FISH檢測是必不可少的HER2檢測手段和“金標準”。提高了免疫組化（2+）的判讀門檻后，可能會導致小部分潛在陽性患者低判而不再進一步行FISH檢測。

2017年，我國政府將包括曲妥珠單抗在內(nèi)的十余種抗腫瘤藥物納入了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，乳腺癌患者的醫(yī)療負擔得到極大減輕，動輒幾十萬的靶向治療花費已成為歷史，筆者認為當前HER2檢測的關注點已從如何減輕患者經(jīng)濟負擔問題轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾巫尭嗷颊攉@益的問題。在充分的循證醫(yī)學證據(jù)下，筆者覺得重新厘清免疫組化（2+）的診斷標準是必要的，是否對小部分因為“免疫組化中等強度、不完整的細胞膜染色”而被判讀為（1+）的患者，在備注里建議進一步行FISH檢測，給患者自己選擇的機會。

2 FISH檢測中特殊病例的判讀

2013版ASCO/CAP《指南》將FISH檢測結(jié)果“HER2/17號染色體計數(shù)探針（CEP17）比值≥2.0但HER2平均拷貝數(shù)＜4.0”的特殊病例歸為HER2陽性，這曾引起廣泛質(zhì)疑[8]，對此2014版中國《指南》則采取更為審慎的態(tài)度，這也成為當時兩份《指南》最主要的不同點。如今2018版ASCO/CAP《指南》對此作了重大修正，加入了參考免疫組化的判讀，若免疫組化非（3+），將上述病例判定為HER2陰性；若免疫組化（3+），則判讀為HER2陽性。除此之外，在“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷貝數(shù)≥6.0”病例、“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷貝數(shù)≥4.0且＜6.0”病例中，2018版ASCO/CAP《指南》均增加了免疫組化的判讀權(quán)重。

然而2019版中國《指南》對以上情況又作出了修改，指出“HER2/CEP17比值≥2.0但HER2平均拷貝數(shù)＜4.0”病例判讀HER2陰性，無須免疫組化結(jié)果；“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷貝數(shù)≥6.0”病例判讀HER2陽性，無須免疫組化結(jié)果；僅“HER2/CEP17比值＜2.0但HER2平均拷貝數(shù)≥4.0且＜6.0”病例須根據(jù)免疫組化結(jié)果，免疫組化非（3+）判讀HER2陰性，免疫組化（3+）判讀HER2陽性。這一部分內(nèi)容也成為2019版中國《指南》與2018版ASCO/CAP《指南》最主要的不同點，對此2019版中國《指南》編者在《解讀》中作了長篇闡述[8]，引用了多組多中心研究的結(jié)果，論證了《指南》的修訂依據(jù)。我們認為循證醫(yī)學證據(jù)非常充分，本版中國《指南》這部分內(nèi)容的修訂比2018版ASCO/CAP《指南》更為合理、精煉，可操作性更好。

3 FISH雙探針法判讀標準與單探針法標準沖突的問題

與2014版相同，2019版中國《指南》仍保留了推薦FISH單探針法檢測的表述，在FISH雙探針法判讀標準進行了改動的情況下，產(chǎn)生了雙探針法判讀標準與單探針法標準沖突的問題。在2019版中國《指南》中，對于“HER2/CEP17比值≥2.0但HER2平均拷貝數(shù)≥4.0且＜6.0”病例，若按照雙探針法判讀標準直接判讀為HER2陽性，但若采用單探針法標準則須看免疫組化結(jié)果，只有免疫組化（3+）才能判讀HER2陽性，否則判讀HER2陰性。在實際工作中，此類病例少見而不罕見，而這些病例很少有免疫組化（3+）的表達，采用單探針法標準多數(shù)可能會判讀為陰性，這就與雙探針法判讀標準發(fā)生了沖突，我們認為這種沖突應盡可能避免。

回顧中國《指南》的更新歷史，2009版并未提及推薦FISH單探針法檢測的表述，是在2014版中新加入的，這在當時有著積極意義。2009版中HER2的FISH判讀標準僅依據(jù)HER2/CEP17比值，在2014版更新前已經(jīng)有越來越多的證據(jù)表明，與HER2/CEP17比值相比，HER2的拷貝數(shù)對于HER2基因擴增的判斷更為重要，因此2014版中國《指南》寫入了推薦FISH單探針法檢測的表述，體現(xiàn)了當時《指南》對HER2拷貝數(shù)判讀重要性的肯定態(tài)度。如今，HER2拷貝數(shù)的判讀已是FISH雙探針標準的重要組成部分，與HER2/CEP17比值的判讀形成了有機的整體，比FISH單探針法的判讀標準更科學、更準確。況且，目前國內(nèi)HER2基因FISH檢測基本都是使用熒光雙探針試劑盒，很少單位還在使用FISH單探針檢測，因此我們認為FISH單探針法檢測及標準已經(jīng)完成了歷史使命。

4 微浸潤灶的FISH檢測

2019版中國《指南》新增了“細胞數(shù)量過少的微浸潤灶不宜行FISH檢測”的表述，這是緊貼臨床實際工作的更新。隨著臨床檢測水平的不斷提高，乳腺微浸潤癌檢出率越來越高，很多浸潤灶在HE切片中可能只有幾個腺體，免疫組化可以很好的鑒別并進行HER2表達情況的判讀，但是FISH屬于暗視野檢測，在熒光顯微鏡下往往難以區(qū)分原位癌和浸潤癌，若浸潤癌灶過小，容易與原位癌混淆，造成誤診。2019版中國《指南》明確寫入這條排除標準后，病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師在這一問題上的溝通也就有據(jù)可循，方便了檢測工作。至于病灶大小為多少算作“微浸潤灶”，《解讀》已作了解釋[8]，筆者覺得到底“≤1mm”還是“≤5mm”標準適合用于FISH檢測中微浸潤灶的界定可靈活掌握。若微浸潤灶中完全是浸潤性癌腺體，沒有原位癌腺體夾雜其中或可以與原位癌腺體很好的區(qū)分，哪怕是“≤5mm”的浸潤癌灶也可以進行FISH檢測。我們的做法是對照HE及免疫組化切片，仔細將微浸潤灶周圍原位癌組織盡可能去除后再行FISH檢測。但如果微浸潤灶的浸潤性癌腺體與原位癌腺體互相夾雜在一起、難以區(qū)分，則不宜行FISH檢測，容易造成誤診。

5 基因異質(zhì)性的FISH判讀標準

腫瘤基因的異質(zhì)性問題一直是乳腺癌HER2基因FISH檢測的難點。對比2014版，2019版中國《指南》未作更新，這也表明現(xiàn)行的異質(zhì)性判讀標準已較為成熟，暫時無須更新，筆者就此進行一下解讀和探討。

腫瘤基因的異質(zhì)性在2007版ASCO/CAP《指南》中被定義為：在同一例乳腺癌中共存2個HER2狀態(tài)不同的腫瘤細胞克隆（通常1個克隆HER2有擴增，另1個保持正常），它們或存在于2個不同的腫瘤區(qū)域，或混合在一起[1]。2009年，CAP出過1版基因異質(zhì)性的判讀指南[9]，然而爭議很大，我們也曾進行過相關的闡述[4]。2013版ASCO/CAP《指南》進行了修改和更新，2014版中國《指南》也參考并制訂了現(xiàn)行標準，即“即使存在異質(zhì)性，但只要擴增細胞連續(xù)、均質(zhì)，且占浸潤癌10%以上，就應明確報告為原位雜交陽性”。這里有兩個關鍵詞，一是擴增細胞需要“連續(xù)計數(shù)”，何為“連續(xù)計數(shù)”？即：計數(shù)時，擴增細胞需要“一個挨著一個”。二是擴增細胞比例需要“≥10%”，這也和免疫組化判讀中的Cut-off值保持了一致，整個標準也變得更為合理。

須注意的是，在乳腺癌基因的異質(zhì)性判讀中實際上存在兩種情況，一種是兩群細胞各自獨立成簇；另一種少見的情況是兩群細胞互相摻雜。目前的循證醫(yī)學證據(jù)僅認為腫瘤細胞獨立成簇的類型是有意義的，適用現(xiàn)行的基因異質(zhì)性判讀標準。而HER2陽性細胞與陰性細胞互相摻雜的異質(zhì)性類型的臨床意義尚不明確，判讀時暫不宜套用基因異質(zhì)性判讀標準，建議采用混合在一起并隨機計數(shù)的常規(guī)計數(shù)模式進行最終結(jié)果的判讀。

6 固定液的配比問題

在2013版ASCO/CAP《指南》及2014版中國《指南》中，固定液類型均注明為“10%中性緩沖福爾馬林液”[2]或“4%中性（磷酸緩沖）甲醛固定液”[6]，在 2019 版中國《指南》中，固定液類型改為“3.7%中性（磷酸緩沖）甲醛固定液”。商品化供應的甲醛水溶液濃度為35%～40%（37%），經(jīng)1:9稀釋后用于組織固定的甲醛實際濃度為3.7%。2019版中國《指南》本次改動是為了更精準地表述固定液的實際濃度。2019版中國《指南》對中性（磷酸緩沖）甲醛固定液的配方并沒有改變。

作為中國《指南》的長期使用者，筆者一直密切關注著《指南》的每一次更新，也看到了《指南》不斷完善和豐滿，《指南》的編者付出了巨大的心血。毫不夸張地說，《乳腺癌HER2檢測指南》是病理科被關注、被使用頻率最高的指南性文件，在乳腺癌的規(guī)范化診療中發(fā)揮著不可替代的重要作用。本文通過對新版《指南》的解讀及對若干問題的探討，期望拋磚引玉，與諸位同道一起努力推動乳腺癌診療規(guī)范化、標準化事業(yè)的不斷進步。