非手術(shù)食管癌CT臨床分期的試用及探討

孫榮剛 劉銳 于明艷

【摘要】 目的：探討非手術(shù)食管癌CT臨床分期方法試用情況。方法：收集2014年1月-2017年8月本院放療科收治的非手術(shù)食管癌放療患者，基于胸部CT設(shè)計(jì)新的臨床分期，通過(guò)生存分析驗(yàn)證其適用性。結(jié)果：112例老年食管癌患者1、2、3、4年總生存率分別是54%、34%、30%、28%。按照新的方法檢驗(yàn)生存率，T分期：T0、T1兩組生存曲線分開(kāi)較好，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.614，P=0.106）。N分期：N0、N1、N2三組生存率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.639，P=0.003）。新的臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期三組生存曲線分離明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=16.198，P=0.000）。結(jié)論：基于胸部CT新的臨床分期能較好地判斷預(yù)后，值得進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 老年患者; 食管癌; 臨床分期; 預(yù)后

【Abstract】 Objective：To explore the clinical staging of non-surgical esophageal cancer by CT.Method：Non-surgical patients with esophageal cancer who were admitted to the Radiotherapy Department of our hospital from January 2014 to August 2017 were collected.Designed a new clinical stage based on chest CT and validated its applicability through survival analysis.Result：The1，2，3，4 year over all survival rate of 112 elderly patients with esophageal cancer was 54%，34%，30% and 28%.Survival rate was tested according to new method，T stage：the survival curves of T0 and T1 group were well separated，but the differences wasno statistically significant（字2=2.614，P=0.106）.N stage：the survival rate of N0，N1，N2 group were compared，the differences were statistically significant（字2=11.639，P=0.003）.The new clinical stage：the survival curves of the stage Ⅰ，stage Ⅱ and stage Ⅲ group were significantly separated，the differences were statistically significant（字2=16.198，P=0.000）.Conclusion：The new clinical staging based on chest CT can better judge the prognosis and deserves further study.

【Key words】 Elderly patients; Esophageal cancer; Clinical stage; Prognosis

First-authors address：Yangzhong Peoples Hospital，Yangzhong 212200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.036

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)現(xiàn)80%就診者為中晚期，放射治療是中晚期患者的主要治療手段，同期放化療則是可耐受患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。由于目前食管癌的國(guó)際分期是基于術(shù)后患者制定，因此對(duì)于非手術(shù)患者的臨床分期是目前的難點(diǎn)，目前并沒(méi)有合適的臨床分期指導(dǎo)非手術(shù)食管癌患者的治療。本研究回顧了本院放療科120例食管癌放射治療患者的臨床資料，基于CT表現(xiàn)，整合現(xiàn)有的臨床預(yù)后因素，并加以生存檢驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2017年8月本院放療科收治的120例70歲以上老年食管癌患者的臨床資料，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，開(kāi)展非手術(shù)食管癌患者基于胸部CT新的臨床分期方法的研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)均為鱗癌;影像檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;不能手術(shù)或拒絕手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管穿孔或具有穿孔征象者;合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受放療者。全組年齡71～93歲，中位年齡78歲。腫瘤長(zhǎng)度0.5～13.0 cm，平均4.6 cm。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑0.6～5.8 cm。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及的區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)計(jì)數(shù)：1～5個(gè)分區(qū)。放療劑量：38.0～74.2 Gy，中位劑量63.0 Gy?；熤芷谟?jì)數(shù)：1～5個(gè)周期。根據(jù)患者耐受給予同期化療。見(jiàn)表1。

1.2 方法 入組患者明確診斷后，賦予新的臨床分期，均給予以放療為基礎(chǔ)的局部治療，根據(jù)患者耐受或愿意與否，決定給予同期化療。根據(jù)隨訪生存情況，初步評(píng)估新的臨床分期的適用性。

1.2.1 放療 放療前體膜固定，16排螺旋CT 5 mm層厚掃描定位。醫(yī)科達(dá)PRECISE 加速器，Xio計(jì)劃系統(tǒng)制作計(jì)劃。調(diào)強(qiáng)放療采用累及野與選擇淋巴引流區(qū)照射兩種方式，由臨床醫(yī)師根據(jù)臨床情況選擇，靶區(qū)勾畫[1]。選擇淋巴引流區(qū)照射勾畫原則：腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）外放8 mm為計(jì)劃腫瘤靶區(qū)（planning gross tumor volume，PGTV），臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）外放5 mm為計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）。PTV照射DT 50.0～50.4 Gy，5次/周，1次/d，1.8～2.0 Gy/次。PTV照射結(jié)束后照射PGTV，PGTV局部加量照射9.0～16.0 Gy，5次/周，1次/d，1.8～2.0 Gy/次。累及野照射勾畫原則：腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）左右前后外放8 mm，上下外放3 cm為臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV），臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）外放5 mm為計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）。PTV照射59.4～66.0 Gy，5次/周，1次/d，1.8～2.0 Gy/次計(jì)劃。評(píng)估通過(guò)后，經(jīng)過(guò)CT等中心驗(yàn)證、醫(yī)生擺位后開(kāi)始治療。根據(jù)靶區(qū)包繞云圖及DVH圖評(píng)價(jià)計(jì)劃，評(píng)估參數(shù)：雙肺V20<28%，V30<20%，平均劑量<12.0 Gy;心臟V40<40%;脊髓最大劑量小于45 .0 Gy。

1.2.2 化療 多西他賽（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020543，規(guī)格：0.5 mL︰20 mg）聯(lián)合奈達(dá)鉑（生產(chǎn)廠家：南京東捷藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030884，規(guī)格：10 mg×5瓶/盒），13例?？诜婕獖W（生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080802，規(guī)格：20 mg×42粒）2例。根據(jù)患者臨床特征或家屬意愿，臨床醫(yī)師決定是否加用同步化療，化療劑量按照體表面積計(jì)算得出，由于均為老年患者，劑量減少三分之一或減半或全量。每?jī)芍軓?fù)查食管造影評(píng)價(jià)療效、查看有無(wú)穿孔征象。每周復(fù)查血常規(guī)及肝腎功1次。

1.3 隨訪 入組病例共120例，8例失訪，其中4例影像資料缺失，隨訪率93.3%，可用于臨床分析116例。隨訪采用門診復(fù)查，電話及揚(yáng)中市腫瘤研究所登記生存及死亡記錄。隨訪>4年36例，4年>隨訪>3年25例，3年>隨訪>2年22例，2年>隨訪>1年33例。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用食管癌第八版國(guó)際分期定義區(qū)域淋巴結(jié)。新的N分期定義：N0（無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），N1（單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑<3 cm或多分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<2 cm），N2（單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑≥3 cm或多分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥2 cm）。新的T分期定義：T0（CT無(wú)外侵犯，周圍脂肪間隙清晰），T1（CT有外周侵犯，周圍脂肪間隙消失或模糊）。M分期定義：M0（無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。新的臨床分期定義：Ⅰ期，T0N0M0;Ⅱ期，T1N0M0，T0N1M0;Ⅲ期，T0-1N2M0，T1N1M0;Ⅳ期，任何T/任何N/M1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生存率用壽命表法，生存率的比較分析用Kaplan-Meier法并log-rank檢驗(yàn)，預(yù)后多因素分析采用COX回歸法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 入組患者觀察時(shí)間截至2018年8月，死亡73例，存活39例，失訪8例，刪除4例，116例用于臨床分析。三維適形與調(diào)強(qiáng)是成熟的放療方式，不再具體分析毒性，全組沒(méi)有出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。

2.2 新的T分期、N分期及臨床分期對(duì)生存率影響 患者新的T分期、N分期及臨床分期情況見(jiàn)表2。T分期：T0、T1患者生存曲線分離明顯，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.614，P=0.106），見(jiàn)圖1。N分期：N0、N1、N2患者生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.639，P=0.003），見(jiàn)圖2。臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期三組患者生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=16.198，P=0.000），見(jiàn)圖3。

2.3 預(yù)后及單因素和多因素分析 全組患者總生存率1年、2年、3年、4年分別是54%、34%、30%、28%，中位生存時(shí)間17.6月。采用Kaplan-Meier法并log-rank檢驗(yàn)單因素預(yù)后分析：性別、腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤位置、放療方式、有無(wú)化療生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素分析，將新的T分期、N分期、臨床分期納入多因素分析，提示新的臨床分期是獨(dú)立預(yù)后因素。見(jiàn)表3。

3 討論

同期放化療是非手術(shù)食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，腫瘤治療中，分期先行。目前詢證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的治療，無(wú)一例外。但現(xiàn)在食管癌國(guó)際分期，基于手術(shù)病理提出，不能用于非手術(shù)食管癌的分期。我國(guó)曾在2010年制定食管癌的非手術(shù)分期草案，臨床上并沒(méi)有得到推廣，其中T分期的判斷要求專業(yè)的影像學(xué)知識(shí)，N分期較為繁瑣[2]。其后的臨床研究T分期采用腫瘤體積分割，盡管不同T分期生存曲線分離明顯，但不足之處在于腫瘤體積基于放療計(jì)劃系統(tǒng)TPS計(jì)算得出，可能不利于推廣[3-5]。

目前文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道了多項(xiàng)食管癌預(yù)后的影響因素，腫瘤有無(wú)外侵犯是影響預(yù)后因素之一，并非獨(dú)立預(yù)后因素。文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于3cm是獨(dú)立預(yù)后因素，腫瘤外侵犯與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小/多少，也是最接近國(guó)際TNM分期理念的臨床因素。本研究基于CT分期，借鑒頭頸腫瘤影像分期方法，嘗試整合上訴兩項(xiàng)參數(shù)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)狀態(tài)由以下兩點(diǎn)決定：（1）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的;（2）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及的區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)個(gè)數(shù)[12]。例如更多的淋巴引流區(qū)受累預(yù)示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，更大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示局部放療的局部控制差，設(shè)計(jì)新的N分期，并通過(guò)生存分析發(fā)現(xiàn)新的N分期與生存曲線有良好的對(duì)照關(guān)系（字2=11.639，P=0.003）。新的T分期影像讀片簡(jiǎn)單易學(xué)，只需要鑒別食管腫瘤周圍脂肪間隙是否清晰即可，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但生存曲線分離明顯?；谛夭緾T新的臨床分期生存曲線分離明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=16.198，P=0.000），是總生存的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究的患者例數(shù)較少，需要更多的病例數(shù)量來(lái)驗(yàn)證新的方法，或者T分期可根據(jù)Toi的CT分期標(biāo)準(zhǔn)或核磁細(xì)化[13-14]，N分期根據(jù)縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯區(qū)數(shù)進(jìn)一步細(xì)化。

老年人食管癌患者大多數(shù)不能耐受手術(shù)治療，是非手術(shù)食管癌放療的主要群體之一。放療中根據(jù)患者的臨床情況選擇加用同期化療可以提高老年食管癌的生存率[15-17]，化療藥物的選擇通常根據(jù)患者的臨床特征，常用單藥化療。本研究患者中位年齡78歲，1、2、3、4年總生存率分別是54%、34%、30%、28%，中位生存時(shí)間17.6個(gè)月。1、2年生存率與文獻(xiàn)[15-18]報(bào)道相仿，但是3、4年生存率下降不明顯，考慮與隨訪時(shí)間過(guò)短有關(guān)。研究中提示患者有無(wú)加用化療并無(wú)改善生存，考慮為（1）化療患者比例過(guò)低;（2）化療療程過(guò)少;（3）盡管劑量調(diào)整，可能雙藥聯(lián)合化療對(duì)于老年患者并不適宜。老年食管癌患者放射治療效果欠佳。究其原因是老年食管癌患者臨床情況復(fù)雜，難以開(kāi)展一刀切的臨床治療模式，那么個(gè)體化的治療顯得更為重要。

目前食管癌非手術(shù)治療的臨床分期問(wèn)題是臨床工作中的難點(diǎn)，可嘗試新的方法判斷非手術(shù)食管癌患者的預(yù)后，頭頸腫瘤中非手術(shù)分期方法值得借鑒，基于CT影像學(xué)表現(xiàn)，設(shè)計(jì)的預(yù)后判斷方法有較好的生存預(yù)測(cè)，值得擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-11-02） （本文編輯：田婧）