120例高血壓幕上腦出血病人個體化治療方案分析

高血壓幕上腦出血是一種常見的神經(jīng)科疾病，具有病發(fā)突然、病情發(fā)展迅速等特點，具有較高的致殘、致死風險[1]。隨著人們生活水平的改善，慢性心腦血管疾病發(fā)生率呈逐漸增長趨勢，導(dǎo)致高血壓幕上腦出血病發(fā)率不斷增加，病發(fā)年齡趨于年輕化[2]。臨床治療高血壓幕上腦出血主要采用手術(shù)治療、保守治療兩種方法，保守治療能從一定程度上緩解臨床癥狀，延緩病情發(fā)展，但療效欠佳；手術(shù)治療通過合理的手術(shù)能將腦內(nèi)血腫清除，降低出血引起的繼發(fā)性損害，達到徹底止血目的，降低顱內(nèi)壓，挽救病人生命[3-4]。小骨窗開顱血腫清除術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除合并去骨瓣減壓術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)、軟通道血腫穿刺引流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等作為臨床常用手術(shù)方式，均能達到治療效果，但不同術(shù)式適應(yīng)證、療效存在差異，且臨床醫(yī)學對不同術(shù)式的選取、適應(yīng)性、時機尚無統(tǒng)一標準[5-6]。本研究對不同治療方式的高血壓幕上腦出血病人的療效進行對比分析，總結(jié)高血壓腦出血的臨床治療經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年3月—2017年2月收治的120例高血壓幕上腦出血病人進行回顧性分析。將保守治療的40例病人納入對照組，鉆孔引流術(shù)治療的30例病人納入鉆孔組，開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)治療的50例病人納入開顱組。對照組：男23例，女17例；年齡40～70(56.3±10.2)歲；高血壓病史3～18(11.3±2.2)年；血腫量20～30 mL。鉆孔組：男18例，女12例；年齡42～75(56.8±10.5)歲；高血壓病史2～18(11.1±2.3)年；血腫量30～100 mL。開顱組：男27例，女23例；年齡40～73(56.5±10.4)歲；高血壓病史3～16(10.9±2.0)年；血腫量30～100 mL。3組病人在性別、年齡、高血壓病史方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①所有病人入院接受治療時均經(jīng)顱腦CT檢測確診為幕上基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)、腦葉處血腫，病發(fā)至就診時間<72 h；②無凝血功能障礙、臟器器質(zhì)性病變，肝腎功能正常，能耐受手術(shù)麻醉；③高血壓病史明確；④臨床資料完整者。

1.2.2 排除標準 ①入院診治時發(fā)生晚期腦疝，或早期腦疝病人經(jīng)甘露醇治療顯示無好轉(zhuǎn)；②外傷性腦出血、腦干出血；③存在凝血、纖溶系統(tǒng)功能障礙；④腦動脈瘤破裂與腦血管畸形引起出血。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用保守治療，入院后給予病人適量甘露醇(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H11020861)、呋塞米(天津金耀藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H12020527)等脫水劑治療，治療過程中定期行頭顱CT復(fù)查，對血腫吸收、腦水腫程度進行監(jiān)測，根據(jù)CT結(jié)果對脫水劑用量進行調(diào)整，嚴密觀察病人意識狀態(tài)、神經(jīng)功能；若腦水腫加重且無法緩解時，可于全身麻醉條件下行去骨板減壓術(shù)治療，隨訪6個月。詳見圖1～圖3。

圖1發(fā)病第1天頭顱CT圖2發(fā)病第14天頭顱CT圖3發(fā)病第21天頭顱CT

1.3.2 鉆孔組 采用鉆孔引流術(shù)治療，根據(jù)CT結(jié)果對血腫最大層面進行定位，標記穿刺點，常規(guī)清潔、消毒視野并鋪巾，取仰臥位，行局部麻醉，在頭皮處做3 cm縱切口，在穿刺點用錐顱鉆孔并將硬腦膜刺破，固定頭皮，將錐顱器拔出；參照預(yù)定方向、深度用腦穿針穿刺，將引流管置入并拔除導(dǎo)針，輕輕抽吸血腫，尾部與閉式引流裝置連接；若病人引流不暢可經(jīng)引流管將(2～4)×104U尿激酶注入，8～12 h 1次；依據(jù)引流管的血腫引流量、頭顱CT檢測血腫變化對尿激酶使用次數(shù)、劑量進行調(diào)整。術(shù)后行顱腦CT動態(tài)掃描，在腦內(nèi)血腫消失或顯著減少時，夾閉引流管24 h后未發(fā)生異常，將引流管拔除，隨訪6個月。詳見圖4～圖6。

圖4術(shù)前頭顱CT圖5術(shù)后第1天頭顱CT圖6術(shù)后第3天頭顱CT

1.3.3 開顱組 開顱組病人采用開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)治療，病人取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，在額、顳、頂部行15～25 cm弧形切口，根據(jù)標準大骨瓣要求進行劃線，保證骨瓣面積超過10 cm×10 cm。于顳葉皮層實施造瘺或?qū)⒔馄蕚?cè)裂，由島葉進至基底節(jié)區(qū)，行腦壓板牽拉，于顯微鏡下實施血腫清除，從外至內(nèi)，由淺至深，探查各個方向。隨著血腫不斷清除，能發(fā)現(xiàn)開始顯著膨脹的腦組織張力降低，脈搏動逐漸恢復(fù)。術(shù)后在血腫殘腔常規(guī)留置引流管引流，將硬腦膜擴大減張縫合或完全敞開，不縫合顳肌筋膜，去除骨瓣達到充分減壓，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后定期行頭顱CT復(fù)查，適當給予脫水劑治療，隨訪6個月。詳見圖7～圖9。

圖7 術(shù)前頭顱CT 圖8 術(shù)后第7天頭顱CT 圖9 術(shù)后第14天頭顱CT

1.3.4 術(shù)后處理 鉆孔組、開顱組病人術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，密切監(jiān)測兩組病人顱內(nèi)壓，定期行顱腦CT復(fù)查，給予病人甘露醇、呋塞米等藥物控制血壓平穩(wěn)，加強氣道管理，并給予病人適量抗生素治療，預(yù)防感染；維持水電解質(zhì)平衡，強化營養(yǎng)治療。

1.4 觀察指標 比較3組病人術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后，同時比較鉆孔組、開顱組手術(shù)時間、術(shù)內(nèi)出血量。①并發(fā)癥：包括再出血、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂等。②預(yù)后：采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)對病人術(shù)后近期療效進行判定[7]。5分：恢復(fù)良好，病人能正常生活，伴有輕度殘疾；4分：輕度殘疾，病人能獨立生活，可于保護下工作；3分：重度殘疾，病人意識清醒，但日常生活需他人照顧；2分：植物生存；1分：死亡。

2 結(jié) 果

2.1 各組住院時間比較 對照組病人住院時間為(23.5±7.5)d，鉆孔組病人住院時間為(16.7±4.8)d，開顱組病人住院時間對(21.3±3.7)d。對照組病人住院時間長于鉆孔組、開顱組，且開顱組長于鉆孔組，差異有統(tǒng)計學意義(F=13.686，P=0.000)。

2.2 各組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組再出血、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率均高于鉆孔組、開顱組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；鉆孔組再出血、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率與開顱組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 各組病人預(yù)后效果比較 隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，對照組預(yù)后效果差于鉆孔組、開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；鉆孔組預(yù)后效果與開顱組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組病人預(yù)后效果比較 例(%)

2.4 鉆孔組、開顱組手術(shù)時間、術(shù)內(nèi)出血量比較 鉆孔組手術(shù)時間、術(shù)內(nèi)出血量均優(yōu)于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 鉆孔組、開顱組病人手術(shù)指標比較(±s)

3 討 論

腦出血的內(nèi)科保守治療措施主要為監(jiān)測顱內(nèi)壓變化、積極控制血壓、防治并發(fā)癥、營養(yǎng)神經(jīng)等內(nèi)容，同時維持呼吸系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。治療期間監(jiān)測血糖，積極控制血糖與凝血功能障礙，能促進血凝塊吸收[8]。腦出血后病人生理、病理易發(fā)生改變產(chǎn)生腦水腫，造成局限性壓力升高，引發(fā)廣泛性腦水腫，形成腦疝。因此，及時降低顱內(nèi)壓，緩解腦缺血，減輕腦水腫是保守治療的關(guān)鍵。甘露醇、呋塞米等作為常見脫水劑，循證醫(yī)學證實甘露醇能使顱內(nèi)壓快速降低，療效明確；但過早或不恰當運用甘露醇易在降低顱內(nèi)壓時減少血腫壓迫出血點，造成出血量增加，增大血腫；甘露醇能由血管破口進至血腫、組織間隙，使組織間水腫加重；且大劑量甘露醇能引起心臟、腎臟負擔加重，損害腎功能，應(yīng)避免盲目應(yīng)用[9-10]。

湯德剛等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針對血腫量超過30 mL，意識分級為Ⅰ～Ⅱ級的高血壓幕上腦出血病人經(jīng)手術(shù)治療能有效減少死亡風險。開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)能通過腦表面自然縫隙Sylvian裂預(yù)防皮層造瘺損傷，充分暴露血腫，能在直視條件下徹底清除血腫與液化壞死腦組織，并能較為徹底地清除血腫；術(shù)內(nèi)將側(cè)裂池打開，引流腦脊液，能充分降低顱內(nèi)壓，增加手術(shù)操作空間；同時由島葉皮層進至基底節(jié)區(qū)，能避免損害額顳葉皮層，將血腫及血腫引起的壓力徹底解決，阻斷腦出血后病理、生理改變，但術(shù)內(nèi)行全身麻醉，開顱創(chuàng)傷大，術(shù)內(nèi)出血多，易損害腦組織，加重腦水腫，引起功能紊亂[12-13]。鉆孔引流定位簡便，手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，無需全身麻醉，能嚴格控制血腫范圍，減輕腦組織損傷；術(shù)內(nèi)注入尿激酶能促進血凝塊溶解，便于引流，穩(wěn)定型與密閉性好，再出血、感染發(fā)生風險較?。坏@孔引流易出現(xiàn)血腫清除不徹底、引流不足情況，無法一次性清除血腫，單管引流易發(fā)生堵塞，減壓效果較差，增加術(shù)后感染、再出血等發(fā)生風險[14-15]。本研究結(jié)果顯示，對照組血腫吸收時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均高于鉆孔組、開顱組，預(yù)后效果差于鉆孔組、開顱組；提示采用鉆孔引流、開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)均能縮短血腫吸收時間與住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進病人康復(fù)。鉆孔組血腫吸收時間、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)內(nèi)出血量均少于開顱組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后效果比較差異無統(tǒng)計學意義，提示采用鉆孔引流、開顱減壓術(shù)均能減少并發(fā)癥，利于預(yù)后；而鉆孔引流手術(shù)時間短，術(shù)內(nèi)出血量少，能減輕神經(jīng)功能損傷，利于病人恢復(fù)。鉆孔組、開顱組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能為鉆孔引流、開顱清除并去骨瓣減壓術(shù)均能有效提高血腫清除量，減少血腫壓迫時間，減輕腦組織損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險；同時所選取對象均無嚴重腦疝發(fā)生，病人術(shù)后積極監(jiān)測生命體征、顱內(nèi)壓，術(shù)后及時控制血壓平穩(wěn)，維持水電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用抗生素、強化營養(yǎng)治療及加強氣道管理等，能減少并發(fā)癥。但本研究存在一定不足，研究樣本較少，觀察時間較短，未對3組病人遠期療效、并發(fā)癥進行觀察，由于采取回顧性研究，造成樣本選取存在一定偏倚性，且未對大量腦出血進一步分組觀察，研究結(jié)果缺乏一定說服力，今后可通過增加樣本量、延長觀察時間，采取前瞻性研究方式，細化分組方式，增加研究結(jié)果可靠性。

綜上所述，針對血腫量小于30 mL病人采用保守治療能在達到治療效果時，減少手術(shù)治療帶來的機體損傷，預(yù)防腦組織損害；針對血腫量超過30 mL、腦疝病人，實施鉆孔引流、開顱減壓術(shù)治療效果確切，鉆孔引流手術(shù)時間短、術(shù)內(nèi)出血量少、創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復(fù)；但開顱減壓術(shù)能充分降低顱內(nèi)壓，徹底清除血腫。因此在臨床治療中可根據(jù)高血壓幕上腦出血病人出血量選取個體化治療方案，減少機體損傷，促進預(yù)后。