2型糖尿病患者血清25-羥維生素D營養(yǎng)狀況及其與骨密度的關(guān)系

陳 雪 石曉聰 黃 潔 陳青收 鄭海飛

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變，2型糖尿病呈不斷增高的趨勢，嚴重影響著人們的身體健康和生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥是一種越來越常見的骨骼疾病，以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，易發(fā)生骨折為特點的代謝性骨病?？梢鹄夏昊颊吖钦?、甚至致殘致死[1，2]。2型糖尿病可以影響機體脂肪、蛋白、糖的代謝外，還可影響骨骼代謝。骨質(zhì)疏松與糖尿病是都是常見的老年慢性疾病。目前普遍認為，2型糖尿病患者維生素D缺乏嚴重，但其與骨密度的關(guān)系尚無定論[3～5]。本研究旨在了解老年2型糖尿病患者血清25-羥維生素D(25-hydroxylvitamin D，25OHD)營養(yǎng)狀況、骨密度(bone mineral density，BMD)的現(xiàn)狀，以及兩者間的關(guān)系。

對象與方法

1.研究對象:對2016年2月～2018年2月在筆者醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的老年男性、女性絕經(jīng)后2型糖尿病患者542例,其中男性240例，患者年齡40～86歲，平均年齡62.55±10.51歲,女性302例，患者年齡48～90歲，平均年齡65.72±10.55歲。所有病例符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的2型糖尿病診斷標準。所有對象排除以下情況：①糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒等；②各種急慢性感染性疾病；③其他可能影響骨代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥、庫欣綜合征等；④免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可能長期使用皮質(zhì)類激素者；⑤既往已確診骨質(zhì)疏松癥，并已開始藥物治療者；⑥腫瘤；⑦有煙酒嗜好者；⑧嚴重心臟、腎臟、肝臟等臟器功能不全者；⑨各種原因需長期臥床者。⑩女性患者非自然絕經(jīng)者(如子宮及附件切術(shù)后患者)。

2.方法：測量各對象身高(m)、體重(kg)，記錄年齡(歲)、糖尿病病程(年)、高血壓病等患病情況。計算體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。采用雙能X線骨密度儀測定第1～4腰椎(L1～L4)、股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子、髖部總和、腰椎總和的骨密度值(BMD，g/cm2)。根據(jù)1994年WHO制定的骨質(zhì)疏松診斷標準：根據(jù)T值判定對象是否存在骨質(zhì)疏松癥，患者骨密度低于同性別人群峰值骨量均值2.5個標準差(T值≤-2.5)診斷為骨質(zhì)疏松，只要有1個部位達到上訴標準即診斷為骨質(zhì)疏松。

3.觀察指標:采集清晨空腹靜脈血，采用生化分析儀測定2型糖尿病患者25-羥維生素D(250HD)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等。以血清25OHD水平判定維生素D營養(yǎng)狀態(tài)，25OHD<10μg/L為維生素D嚴重缺乏，25OHD≥10μg/L且<20μg/L為維生素D缺乏，25OHD≥20μg/L且<30μg/L為維生素D不足，25OHD≥30μg/L為維生素D充足[6]。根據(jù)年齡將受試者分為<60歲組、≥60歲且≤70歲組和>70歲組共3組。

結(jié) 果

1.臨床資料比較：女性平均年齡、BMI均高于男性，女性糖化血紅蛋白、25OHD水平低于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病病程兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者臨床資料比較

2.骨密度值比較:女性各部位骨密度值均低于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組2型糖尿病患者骨密度值(g/cm2)比較

3.骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較：2型糖尿病患者中，骨質(zhì)疏松癥320例，骨質(zhì)疏松發(fā)生率59.0%。其中，男性骨質(zhì)疏松發(fā)生率為50.0%，女性發(fā)生率為66.2%。男性、女性兩組骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率比較[n(%)]

χ2=14.558，P=0.000

4.維生素D缺乏程度:542例2型糖尿病患者中，維生素D嚴重缺乏者20.7%(112例)，缺乏者占52.0%(282例)，不足者占22.1%(120例)，充足者僅5.2%(28例)。其中男性糖尿病患者維生素D嚴重缺乏者占14.2%(34例)，缺乏者占50.8%(122例)，不足者占26.7%(68例)，充足者占8.3%(20例)；女性糖尿病患者維生素D嚴重缺乏者占25.8%(78例)，缺乏者占53.0%(78例)，不足者占18.5%(56例)，充足者僅2.6%(8例)。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組維生素D缺乏程度比較[n(%)]

5.各年齡段<60歲組、≥60歲且≤70歲組、>70歲組的血清25OHD水平差異，以及年齡與維生素D水平的線性關(guān)系:<60歲組、≥60歲且≤70歲組、>70歲組3年齡段組，血清25OHD水平分別為16.738±8.073、15.952±8.294、15.364±11.444μg/L。隨著年齡增加，血清維生素D水平下降，單因素方差分析，各年齡組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.348)。將年齡與25OHD水平進行直線相關(guān)分析(r=-0.096，P=0.025)，兩者呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

6.以骨質(zhì)疏松癥診斷是否成立為因變量(Y，骨質(zhì)疏松癥=1、非骨質(zhì)疏松癥=0)，以25OHD水平等作為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別(b=0.449，P=0.029)、年齡(b=0.065，P=0.000)、糖尿病病程(b=-0.038，P=0.071)、BMI(b=-0.120，P=0.000)、25OHD(b=-0.082，P=0.000),HbA1c(b=0.034，P=0.0.465)。糾正影響因素后，年齡、性別、BMI、25OHD為骨質(zhì)疏松癥患病的獨立影響因素。

討 論

普遍觀點認為，維生素D在骨骼發(fā)育過程中有重要作用，嬰幼兒期缺乏維生素D會導(dǎo)致佝僂病。成人長期缺乏維生素D，引起甲狀旁腺激素水平上升，出現(xiàn)代償性甲狀旁腺功能亢進，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換水平增加，骨量丟失，骨質(zhì)疏松患病風(fēng)險增高，增加脆性骨折的風(fēng)險[7]。中老年男性、絕經(jīng)后女性人群，血清25OHD與股骨密度密切相關(guān)，血清25OHD不足導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率升高[8，9]。多項研究顯示，2型糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折的風(fēng)險高于普通人群[10]。而另一些人群研究，對于25OHD與骨密度的相關(guān)性有不同的觀點。如Arabi等[11]研究顯示未在研究人群中發(fā)現(xiàn)腰椎與髖部骨密度與25OHD之間的聯(lián)系。Chan等[12]對中國老年男性的研究中也未發(fā)現(xiàn)血清25OHD與股骨頸骨密度之間的聯(lián)系。

以上研究均針對普通人群，那么對于2型糖尿病人群，25OHD的營養(yǎng)狀態(tài)及其與骨密度的關(guān)系如何？一項研究結(jié)果表明，2型糖尿病患者中66%以上存在維生素D缺乏，尤其是糖尿病病程長血糖控制不佳的患者[13]。本研究亦針對中老年男性、絕經(jīng)后女性2型糖尿病人群，調(diào)查發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏或嚴重缺乏比例達72.7%，較Al-Timimi等研究的比例更高，其中中老年男性中維生素D缺乏或嚴重缺乏比例為65.0%、絕經(jīng)后女性達78.8%。維生素D充足者僅占4.6%，其中中老年男性中維生素D充足者占8.3%，絕經(jīng)后女性人群中充足者占2.8%。本研究人群骨質(zhì)疏松發(fā)生率為59.0%，其中中老年男性中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為50.0%、絕經(jīng)后女性中骨質(zhì)疏松發(fā)生率為66.2%。絕經(jīng)后女性糖尿病患者較中老年男性患者，其維生素D缺乏現(xiàn)象更普遍、更嚴重，維生素D充足比例更少、骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率更高，各部位骨密度值均更低。因此，對2型糖尿病人群，尤其是女性絕經(jīng)后人群，補充維生素D更為重要。

本研究2型糖尿病患者人群中維生素D含量低、骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率更高的是絕經(jīng)后女性患者，其平均年齡較男性更高、糖化血紅蛋白更低，提示血糖控制水平較男性低。和一般人群相似，2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與年齡、體重指數(shù)、性別、維生素D水平等有關(guān)[14]。有研究者推測維生素D水平還通過影響2型糖尿病患者胰島素抵抗程度、血糖控制水平，造成骨密度降低、骨量減少、骨質(zhì)疏松發(fā)生率顯著升高[15]。而本研究中女性患者糖化血紅蛋白水平更低，與其他研究者的結(jié)果不一致，但糖化血紅蛋白作為短期(2～3個月)血糖控制平均水平的指標，不能很好地反映長期的血糖控制平均水平，且無法體現(xiàn)血糖波動程度對骨密度的影響，這是本研究的缺點。另外，未對胰島素水平、胰島素抵抗程度進行深入分析。

年齡增加也是導(dǎo)致中老年男性、絕經(jīng)后女性維生素D水平降低、骨量減少的影響因素之一，隨著年齡增加，維生素D水平與骨密度進行性減少。二元Logisic回歸分析顯示，糾正其他影響因素后，年齡增高、女性性別、低BMI、低25OHD水平為骨質(zhì)疏松癥患病的獨立影響因素。

綜上所述，中老年男性、絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者普遍存在維生素D缺乏，骨質(zhì)疏松癥患病普遍，尤其是絕經(jīng)后女性患者。適當(dāng)補充維生素D，維持維生素D充足狀態(tài)，可減少骨量丟失，降低骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折的風(fēng)險。