破格救心湯對(duì)急診心臟驟停病人心肺復(fù)蘇、氧化應(yīng)激及血清S100b、TNF-α、IL-8的影響

心臟驟停是急診科常見(jiàn)的急危重癥，病發(fā)后心臟射血功能突然停止，導(dǎo)致全身重要組織、器官缺血缺氧、灌注不足，嚴(yán)重威脅病人生命安全[1]。心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是臨床上治療心臟驟停的重要措施，隨著CPR技術(shù)的發(fā)展，急救后達(dá)到自主循環(huán)恢復(fù)(restoration of spontaneous circulation，ROSC)的比例呈增加趨勢(shì)，但心臟驟停搶救的成功率仍處于較低水平，且在預(yù)后方面無(wú)明顯改善[2]。中醫(yī)藥在治療急危重癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，不僅能根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性治療，還能對(duì)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥起到良好的預(yù)防和治療作用，眾多研究顯示，中醫(yī)藥應(yīng)用于心臟驟停病人能夠降低復(fù)蘇后病人死亡率，改善預(yù)后效果[3-4]?；诖耍狙芯坷闷聘窬刃臏委熂痹\心臟驟停病人，觀察其對(duì)病人心肺復(fù)蘇、氧化應(yīng)激及血清S100b蛋白、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)的影響，探討其療效和作用機(jī)制，以期為此類病人的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2017年3月吉林省長(zhǎng)春市農(nóng)安縣中醫(yī)院急診搶救室救治的心臟驟停病人80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。研究組40例，男22例，女18例；年齡27～72(54.61±11.28)歲；原發(fā)?。盒脑葱约膊?4例，慢性呼吸疾病8例，腦血管疾病3例，藥物中毒2例，其他3例。對(duì)照組40例，男21例，女19例；年齡25～75(52.37±12.94)歲；原發(fā)?。盒脑葱约膊?3例，慢性呼吸疾病7例，腦血管疾病4例，藥物中毒3例，其他3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《2010年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)》猝死氣陰兩脫、陽(yáng)氣暴脫中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。氣陰兩脫：面白肢冷，神昏不語(yǔ)，冷汗淋漓，尿少或無(wú)尿，舌質(zhì)淡或深紅，苔少，脈虛或伏而不出。陽(yáng)氣暴脫：四肢厥冷，面色蒼白，口開(kāi)目合，神志淡漠或不清，舌質(zhì)淡黯，脈微欲絕或六脈全無(wú)。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②心臟驟停時(shí)間<15 min；③年齡18～85歲；④自愿簽署知情同意書者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者；②合并有惡性腫瘤、遺傳性疾病、系統(tǒng)性硬化癥者；③伴有多器官功能衰竭病變者；④對(duì)本研究所使用藥物有過(guò)敏史者；⑤創(chuàng)傷性嚴(yán)重腦損傷者；⑥合并多發(fā)性外傷者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療。參考《2010年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[5]中心肺復(fù)蘇術(shù)進(jìn)行搶救，包括注射腎上腺素、胸外按壓、電除顫、呼吸機(jī)通氣等措施。復(fù)蘇5～30 min內(nèi)給予亞低溫治療，即頭部采用冰帽或冰枕，使體溫下降至32～34 ℃。監(jiān)測(cè)血糖、血壓，情況穩(wěn)定后可在必要時(shí)給予胰島素控制血糖至8～10 mmol/L，給予甘露醇調(diào)整血壓。針對(duì)性病因治療，如酸中毒、電解質(zhì)紊亂者給予積極糾正，藥物中毒或過(guò)敏者給予解毒或抗過(guò)敏治療，急性心肌梗死病人給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療等。

1.4.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合破格救心湯治療。組方：炮附片200 g，山萸肉120 g，干姜60 g，炙甘草60 g，高麗參30 g，龍骨粉30 g，牡蠣粉30 g，磁石粉30 g，麝香0.5 g。將上述組方藥物加入2 500 mL水中煎90～120 min，取400 mL裝入袋內(nèi)制成袋裝制劑。在基礎(chǔ)治療開(kāi)始時(shí)，微波加熱20 s取100 mL鼻飼給藥，4次/日，24 h結(jié)束給藥。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)時(shí)間、ROSC率。其中ROSC標(biāo)準(zhǔn)為：頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，或平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；心電監(jiān)護(hù)提示室上性自主心率；上述狀態(tài)維持10 min以上。②記錄兩組復(fù)蘇后12 h、24 h格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分。GCS評(píng)分包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)等3個(gè)方面，滿分15分，<8分為昏迷，分?jǐn)?shù)越低表示昏迷狀態(tài)越嚴(yán)重。③檢測(cè)兩組ROSC后、復(fù)蘇后24 h氧化應(yīng)激水平。抽取病人肘部靜脈血6 mL，用比色法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平，具體操作參考試劑盒(購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)說(shuō)明書。④檢測(cè)兩組ROSC后、復(fù)蘇后24 h血清S100b、TNF-α、IL-8水平。抽取病人肘部靜脈血6 mL，用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清S100b、IL-8、TNF-α水平，具體操作參考試劑盒(購(gòu)自武漢博士德生物科技有限公司)說(shuō)明書。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ROSC時(shí)間、ROSC率比較 研究組ROSC時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.05)，ROSC率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組ROSC時(shí)間、ROSC率比較

2.2 兩組GCS評(píng)分比較 復(fù)蘇后24 h，對(duì)照組存活18例，研究組存活25例，評(píng)價(jià)兩組復(fù)蘇后昏迷狀態(tài)。復(fù)蘇后12 h，兩組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇后24 h，對(duì)照組GCS評(píng)分與復(fù)蘇后12 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組GCS評(píng)分較復(fù)蘇后12 h顯著升高(P<0.05)，且顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組GCS評(píng)分比較(±s) 分

2.3 兩組氧化應(yīng)激水平比較 ROSC后研究組血清SOD、GSH-Px水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，血清MDA水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；復(fù)蘇后24 h，兩組血清SOD、GSH-Px水平較ROSC后顯著降低(P<0.05)，MDA水平較ROSC后顯著升高(P<0.05)，且研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組血清S100b、TNF-α、IL-8水平比較 ROSC后兩組血清S100b、TNF-α、IL-8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇后24 h，兩組血清S100b、TNF-α、IL-8水平較ROSC后顯著升高(P<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

3 討 論

心臟驟停是指因心肌細(xì)胞機(jī)械性收縮和舒張運(yùn)動(dòng)突然消失而出現(xiàn)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失、伴或不伴有自主呼吸停止等臨床癥狀，一旦發(fā)生如不及時(shí)、有效搶救，病人將迅速死亡[7]。臨床上CPR能促進(jìn)病人ROSC，但缺氧缺血再灌注會(huì)造成機(jī)體多個(gè)重要器官損傷，導(dǎo)致復(fù)蘇后死亡率和殘疾率居高不下[8]?；杳允切呐K驟停病人ROCS后最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的繼發(fā)癥之一，研究表明，S100b是一種酸性鈣偶聯(lián)蛋白，主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，腦損傷后膠質(zhì)細(xì)胞完整性破壞、血腦屏障受損，使細(xì)胞內(nèi)S100b滲入外周血，因此血清S100b水平可反映腦部損傷的嚴(yán)重程度[9]。相關(guān)研究表明，氧化應(yīng)激是引起和加重缺血再灌注損傷的原因之一，其作用機(jī)制在于，缺血再灌注后由中性粒細(xì)胞暴發(fā)、黃嘌呤氧化酶激活、兒茶酚胺自身氧化等途徑產(chǎn)生大量氧自由基，并通過(guò)攻擊細(xì)胞膜中多不飽和脂肪酸，引起脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，導(dǎo)致細(xì)胞膜功能障礙從而損害器官功能[10]。SOD是人體清除氧自由基的主要抗氧化酶，GSH-Px則是一種重要的過(guò)氧化物分解酶，而MDA是自由基作用于細(xì)胞膜不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的主要最終產(chǎn)物，三者常作為反映氧化應(yīng)激水平的基本指標(biāo)[11]。此外，有研究指出[12-13]，炎癥因子參與了心臟驟停病人缺血再灌注損傷，其中TNF-α在復(fù)蘇后水平迅速升高，可誘發(fā)其他炎性介質(zhì)的釋放，引發(fā)連鎖炎癥反應(yīng)，而IL-8對(duì)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞有趨化作用，促進(jìn)其在損傷部位聚集，加重組織損傷。

表3 兩組氧化應(yīng)激水平比較(±s)

表4 兩組血清S100b、TNF-α、IL-8水平比較(±s) μg/L

中醫(yī)學(xué)中，心臟驟停屬“卒死”“厥證”“癃閉”“關(guān)格”等范疇，如《素問(wèn)·古天真論》提及“黃帝曰：人之夭壽各不同，或夭，或壽，或卒死，或病久，愿聞其道”，又如孫思邈在《備急千金要方卷第二十五·備急》中記載“卒死無(wú)脈，無(wú)他形候，陰陽(yáng)俱竭故也”[14]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，心臟驟停病因復(fù)雜，包括心臟精氣虧虛、情志過(guò)激、勞逸過(guò)度、外邪侵襲、久病正虛等，發(fā)病機(jī)制則是由多病因引起臟腑氣機(jī)迅猛、嚴(yán)重逆亂，導(dǎo)致心臟陰陽(yáng)之氣遽然離決，氣機(jī)不能復(fù)返，心跳接近停止或停止[15]。因此其治療應(yīng)在發(fā)病之時(shí)醒神開(kāi)竅、回陽(yáng)固脫、益氣救陰，以逆轉(zhuǎn)陰陽(yáng)之氣離決之勢(shì)。本研究所用的破格救心湯源于四逆湯、參附龍牡救逆湯和來(lái)復(fù)湯，重用附子、山萸肉另加麝香而成，可發(fā)揮益氣開(kāi)竅、活血化瘀、回陽(yáng)救逆、扶正固脫之功效。其中附子補(bǔ)火助陽(yáng)，莠寒除濕；山萸肉益肝補(bǔ)腎，斂汗固脫[16]；干姜溫中散寒，回陽(yáng)通脈；炙甘草益氣補(bǔ)血，陰陽(yáng)并調(diào)；高麗參大補(bǔ)元?dú)猓萄a(bǔ)強(qiáng)壯；龍骨粉平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜固澀；牡蠣粉斂陰潛陽(yáng)，止汗?jié)淮攀蹪撽?yáng)安神，納氣平喘；麝香破血化瘀，開(kāi)竅醒神?，F(xiàn)代藥理研究表明，附子雖有毒性，但其中的去甲烏藥堿能增強(qiáng)心肌收縮力，舒張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，有強(qiáng)心、抗休克的作用，且本研究所用的附子為炮附片，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間加熱處理其毒性大大降低，而強(qiáng)心作用不被破壞[17]；山萸肉有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗氧化的作用，能有效減輕細(xì)胞損傷；炙甘草中含甘草甜素、甘草次酸、甘草多糖的多種化學(xué)成分，有解毒、抗炎的作用，可化附子之毒[18]；高麗參不僅能激活并增強(qiáng)細(xì)胞免疫，還能抑制有害活性氧增多、脂質(zhì)過(guò)氧化發(fā)揮抗氧化作用；麝香能增強(qiáng)耐缺氧，發(fā)揮保護(hù)心肌細(xì)胞、保護(hù)腦損傷的作用，還能抑制中性白細(xì)胞的趨化反應(yīng)，發(fā)揮增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功效[19]。

本研究用破格救心湯治療心臟驟停病人，結(jié)果顯示，急救后研究組ROSC 率顯著高于對(duì)照組，ROSC時(shí)間短于對(duì)照組，復(fù)蘇后24 h研究組GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示破格救心湯有助于促進(jìn)心臟驟停病人心肺復(fù)蘇，改善昏迷狀態(tài)。復(fù)蘇后24 h，兩組血清SOD、GSH-Px水平較ROSC后顯著降低，MDA水平較ROSC后顯著升高，說(shuō)明缺血再灌注后產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，與張葉等[20]的研究結(jié)果相似；復(fù)蘇后研究組SOD、GSH-Px、MDA水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示破格救心湯能改善病人氧化應(yīng)激水平，減輕由此產(chǎn)生的缺血再灌注損傷。復(fù)蘇后24 h，研究組血清S100b、TNF-α、IL-8水平顯著低于對(duì)照組，提示破格救心湯能保護(hù)病人腦損傷，減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，破格救心湯治療心臟驟停病人可促進(jìn)心臟復(fù)蘇，減輕腦部損傷，改善機(jī)體氧化應(yīng)激水平及炎癥因子水平，效果肯定。但本研究存在一定不足之處，如樣本量較小，觀察時(shí)間較短，今后還需增加樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間做進(jìn)一步研究。