急性ST段抬高型心肌梗死病人急診PCI治療中適合血栓抽吸病變類型的探討

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation，STEMI)病人開通病變血管、實現(xiàn)心肌再灌注的常見手段[1]。常規(guī)經(jīng)皮介入治療后，仍有10%～30%病人出現(xiàn)心肌再灌注不良，即出現(xiàn)慢血流/無復(fù)流，導(dǎo)致預(yù)后不理想，發(fā)生心源性死亡、心功能進行性惡化[2]。選擇性血栓抽吸可抽出血栓及斑塊物質(zhì)甚至炎性因子等，增加心肌細胞的灌注[3]，對減少再灌注治療后梗死心肌的無復(fù)流及末梢栓塞現(xiàn)象的發(fā)生也有積極作用[4-5]，是防止冠狀動脈發(fā)生慢血流/無復(fù)流的方法之一。2008年公布的TAPAS[6]研究，隨機入選1 071例病人，結(jié)果顯示，聯(lián)合血栓抽吸組較直接PCI組在心肌灌注改善、心肌呈色分級、心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段回落、術(shù)后1年內(nèi)心源性死亡、非致死性再發(fā)心肌梗死方面優(yōu)勢明顯。但2013年的大型臨床試驗TASTE研究[7]和2015年的TOTAL研究[8]卻顯示，相對于直接PCI組，接受PCI期間常規(guī)血栓抽吸并不能增加STEMI病人的獲益，反而會提高病人30 d及1年隨訪期內(nèi)卒中的發(fā)生風(fēng)險。因此，2014年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)及歐洲心胸外科協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的心肌血運重建指南中PCI直接聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸推薦級別降低為Ⅱb級，證據(jù)級別為A[9]。而在之后2015年的美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟病協(xié)會(AHA)/心血管造影與介入治療聯(lián)合會(SCAI)發(fā)布的指南[10]及2016年公布的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治指南(2016)》[11]中將急診PCI過程中常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸推薦級別再次降低為Ⅲ級，證據(jù)級別為A。但TASTE[7]和TOTAL[8]研究是將所有符合急診PCI適應(yīng)證的STEMI病人作為總體而未將研究對象進行細化分組，這樣的研究結(jié)果可能會對一些特定的病人產(chǎn)生偏倚。Bavry等[12]指出，在PCI過程中聯(lián)合血栓抽吸的病人在心肌組織灌注方面未明顯獲益及主要不良心腦血管事件發(fā)生率并未降低的原因，可能是研究中的偏倚及混雜因素造成的。而目前對于選擇性及補救性血栓抽吸治療效果的研究較少，證據(jù)不足。本研究旨在探討急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI時，根據(jù)特定急診冠狀動脈造影結(jié)果對病人細化分組，探討適合應(yīng)用血栓抽吸的病變類型。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選2013年1月—2015年8月急診行冠狀動脈造影時冠狀動脈完全閉塞的急性心肌梗死病人253例，其中男213例，女40例；病人均為發(fā)病12 h內(nèi)，具有心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及動態(tài)演變。根據(jù)急診冠狀動脈造影結(jié)果，將具有特定冠狀動脈造影表現(xiàn)的病人設(shè)為血栓抽吸組，共53例，支架植入術(shù)前進行血栓抽吸；將其余病人設(shè)為直接PCI組，共200例，直接進行支架植入術(shù)治療。

1.2 血栓抽吸組冠狀動脈造影入選標(biāo)準(zhǔn) ①急診造影時完全閉塞的冠狀動脈應(yīng)用球囊抽拉或預(yù)擴后血流恢復(fù)但可見明顯血栓影；或急診造影時冠狀動脈血流已恢復(fù)但可見明顯血栓影；②急診造影完全閉塞的冠狀動脈應(yīng)用球囊抽拉或預(yù)擴后血流仍未恢復(fù)。符合以上兩條標(biāo)準(zhǔn)之一即可納入。

1.3 介入治療、用藥方法及術(shù)后管理 所有病人術(shù)前均給予阿司匹林腸溶片0.3 g，硫酸氫氯吡格雷片300～600 mg(術(shù)前6 h至少服用300 mg，之前未服用者服用600 mg)或替格瑞洛180 mg嚼服，予以肝素70～100 U/kg全身肝素化。按照指南標(biāo)準(zhǔn)給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑。經(jīng)橈動脈或股動脈入路，術(shù)中指引導(dǎo)管到位后送入PTCA導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入預(yù)擴球囊，球囊不打開通過閉塞處進行抽拉或球囊預(yù)擴病變處，在推送造影劑時回撤球囊，根據(jù)冠狀動脈的血栓情況按常規(guī)步驟植入支架或應(yīng)用血栓抽吸后植入支架。根據(jù)支架貼壁情況決定是否后擴張。病人PCI術(shù)后均采取危險因素控制、康復(fù)及合理的藥物治療等二級預(yù)防措施。

1.4 觀察指標(biāo) ①梗死相關(guān)動脈PCI術(shù)后校正TIMI幀數(shù)；②術(shù)后1個月超聲心動圖左室舒張末內(nèi)徑(LVIDd)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；③術(shù)后3 h心電圖ST段回落程度，心電圖ST段回落率<50%定義為ST段回落不良；④3年內(nèi)主要不良心血管事件的發(fā)生情況，包括心源性死亡、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅳ級、卒中。出院后隨訪方式為電話詢問及門診復(fù)診。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料組間差異性分析采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間差異性分析采用χ2檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料比較 兩組病人性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、膽固醇、三酰甘油、支架植入部位、病變血管數(shù)及術(shù)前LVIDd、LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基本資料比較

注：LAD為左前降支；LCX為左回旋支；RCA為右冠狀動脈

2.2 兩組介入治療效果 抽吸組校正TIMI 幀數(shù)高于直接PCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)；術(shù)后1個月的LVIDd和LVEF血栓抽吸組有優(yōu)于直接PCI組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 h ST段回落不良率，直接PCI組有高于血栓抽吸組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.437)。住院及隨訪3年期間，直接PCI組有4例病人發(fā)生卒中，血栓抽吸組病人均未發(fā)生卒中，但兩組卒中發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.299)。兩組病人除卒中外其他主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.890)。詳見表2、表3。

表2 兩組病人介入治療效果比較

表3兩組主要不良心血管事件的發(fā)生情況比較

例

2.3 STEMI 病人PCI術(shù)后卒中事件發(fā)生的危險因素 經(jīng)篩選后，回歸模型中保留兩個自變量，年齡的OR值為1.221，因此年齡為卒中的危險因素，年齡越大，發(fā)生卒中的概率越高；三酰甘油的OR值為3.102，因此三酰甘油為卒中的危險因素，三酰甘油越高，發(fā)生卒中的概率越大。而選擇性血栓抽吸不是卒中的危險因素。詳見表4。

表4 STEMI 病人PCI術(shù)后卒中事件危險因素的回歸分析

3 討 論

STEMI的發(fā)生機制為冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂形成血栓[13]，導(dǎo)致冠狀動脈管腔出現(xiàn)閉塞，血流急劇減少或中斷，心肌細胞缺血、缺氧、壞死[14]，急性STEMI病人冠狀動脈內(nèi)血栓的發(fā)生率為95%～99%[15]。PCI是治療急性心肌梗死、開通病變血管的首選方法，但若直接進行PCI治療，不能有效清除罪犯血管內(nèi)血栓，易出現(xiàn)慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象，無法真正實現(xiàn)有效心肌缺血再灌注。

血栓抽吸治療是常見的清除體積較大血栓的有效方法。抽吸裝置頂端為親水性質(zhì)的涂層，到達病變部位后，通過負壓抽吸，利用相連接的側(cè)腔和中央抽吸腔抽出血栓[16]。從理論上分析，血栓抽吸裝置可以清除冠狀動脈內(nèi)的血栓，降低冠狀動脈內(nèi)血栓負荷。其次，血栓的清除有利于提升溶栓藥物治療效果，降低術(shù)后再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險。另外，血栓抽吸裝置可以清除冠狀動脈內(nèi)的斑塊碎片，減輕心臟微血管的堵塞，從而降低無復(fù)流和慢復(fù)流的發(fā)生率[17]。

事實上，在臨床實踐中，STEMI病人急診PCI術(shù)中是否需要進行血栓抽吸一直存在爭議。TAPAS研究[6]連續(xù)入選1 071例急性STEMI病人，對比急診PCI術(shù)中聯(lián)合使用血栓抽吸治療和直接PCI的治療效果。研究結(jié)果顯示，在急診PCI術(shù)中常規(guī)聯(lián)合使用血栓抽吸組較直接PCI組在心肌灌注改善、心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落方面優(yōu)勢顯著，同時在30 d死亡率、術(shù)后 1年隨訪期內(nèi)心源性死亡、心源性休克、再發(fā)心肌梗死等復(fù)合終點風(fēng)險明顯降低。該研究證實急診PCI期間聯(lián)合血栓抽吸能夠改善STEMI病人預(yù)后。但隨后2013年公布的TASTE研究[7]，隨機入選7 244例STEMI病人，3 621例急診PCI術(shù)中常規(guī)聯(lián)合血栓抽吸治療病人作為試驗組，3 623例直接PCI病人作為對照組。該研究結(jié)果提示，接受PCI期間進行血栓抽吸在降低病人30 d死亡率方面未體現(xiàn)更多獲益。緊接著2015年公布的TOTAL研究[8]，隨機納入10 063例STEMI病人，隨機分為常規(guī)PCI術(shù)中聯(lián)合血栓抽吸組(5 033例)和直接PCI組(5 030例)。研究結(jié)果提示，與直接PCI治療相比，急診PCI術(shù)中聯(lián)合常規(guī)血栓抽吸未增加病人獲益，反而使30 d及1年內(nèi)卒中的發(fā)生率升高。至此，相關(guān)方面的指南推薦級別也由2012年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治指南(2012)》[18]的Ⅱa級，證據(jù)級別為A，下降為2014年由ESR及歐洲心胸外科協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的心肌血運重建指南[8]中的Ⅱb級，證據(jù)級別為A。而2015年的ACC/美國心臟協(xié)會/心血管造影與介入聯(lián)合會(AHA/SCAI)指南[10]及2016年公布的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治指南(2016)》[11]將PCI過程中常規(guī)使用血栓抽吸推薦級別更新為Ⅲ級，證據(jù)級別為A，在直接PCI時，對經(jīng)過選擇的病人(如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓)，可用手動血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用，推薦級別為Ⅱb級，證據(jù)級別為C。盡管越來越多地認(rèn)識到血栓結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及其對PCI結(jié)果的重大影響，但大量關(guān)于PCI治療缺血性冠狀動脈綜合征的研究還是并未測量、分級或報告血栓負荷的存在，例如TASTE和TOTAL研究最大不足是將所有符合急診PCI適應(yīng)證的STEMI病人作為總體進行研究而未將研究對象進行細化分組，這樣的研究結(jié)果可能會對一些特定的病人產(chǎn)生偏倚。PCI期間冠狀動脈造影無明顯血栓，在不排除血栓已溶解或冠狀動脈痙攣的情況下，不需要對這些病人進行血栓抽吸，納入的病人并非真實的高風(fēng)險人群。對血栓抽吸的標(biāo)準(zhǔn)操作不夠重視。當(dāng)抽吸導(dǎo)管被移除時，操作可能導(dǎo)致腦栓塞的風(fēng)險(球囊預(yù)擴張面臨同樣的問題)，但嚴(yán)格規(guī)范操作就不會發(fā)生此類狀況。

急診冠狀動脈造影表現(xiàn)為完全閉塞的冠狀動脈應(yīng)用球囊抽拉或預(yù)擴后血流恢復(fù)但可見明顯血栓影，急診冠狀動脈造影時冠狀動脈血流已恢復(fù)但可見明顯血栓影，以及急診造影完全閉塞的冠狀動脈應(yīng)用球囊抽拉或預(yù)擴后血流仍未恢復(fù)，往往提示冠狀動脈為血栓病變甚至是高負荷血栓，此時血栓一般不會發(fā)生移位，采用血栓抽吸目的性強，抽吸陽性率高，抽出的血栓也較完整。另一方面，常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，即使部分較小的血栓脫落而短暫影響血流，用藥后遠端血流即可獲得改善。雖然本研究中兩組病人在遠期預(yù)后上并沒有得出差異性的結(jié)果，但血栓病變及高血栓負荷本身就是不利因素，所以此類病人應(yīng)用血栓抽吸治療仍具有一定意義。

本研究運用新的急診冠狀動脈造影結(jié)果篩選方法，對急診冠狀動脈造影時完全閉塞的冠狀動脈符合應(yīng)用球囊抽拉或預(yù)擴后血流恢復(fù)但可見明顯血栓影或急診造影時冠狀動脈血流已恢復(fù)但可見明顯血栓影亦或應(yīng)用球囊抽拉或預(yù)擴后血流仍未恢復(fù)這一特定冠狀動脈造影表現(xiàn)的STEMI病人進行手動血栓抽吸，改善病人心肌灌注水平和遠期預(yù)后，且未增加卒中的風(fēng)險。但本研究也存在一些局限性，樣本量較小，隨訪數(shù)據(jù)可能存在部分缺失等。